PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Wyniki leczenia pacjentów z mięśniakomięsakiem prążkowanokomórkowym (RMS) okolicy okołojądrowej w materiale własnym
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2005/58/1.

autorzy

Paweł Wiechno, Małgorzata Sadowska, Tomasz Demkow
Klinika Nowotworów Układu Moczowego Centrum Onkologii - Instytut im. M. Skodowskiej-Curie w Warszawie
Kierownik kliniki: dr hab. Tomasz Demkow

słowa kluczowe

mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy (RMS) okolicy okołojądrowej, leczenie skojarzone, chemioterapia

streszczenie

wstęp
Mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy (RMS) okolicy okołojądrowej jest rozpoznawany niezwykle rzadko u dorosłych. Przedstawiana praca jest podsumowaniem doświadczenia własnego w leczeniu RMS okolicy okołojądrowej.
cel pracy
Ocena częstości występowania mięśniakomięsaków okolicy okołojądrowej oraz wyników leczenia w materiale własnym.
materiał i metody
W latach 1995-2002 do ośrodka zgłosiło się 1280 pacjentów z guzem jądra lub okolicy okołojądrowej, u dziewięciu chorych rozpoznano RMS (0,7%). Wiek chorych zawierał się w przedziale 16-32 lat. U czterech pacjentów proces nowotworowy ograniczony był wyłącznie do okolicy okołojądrowej, u pięciu choroba była rozsiana. U wszystkich chorych usunięto guz pierwotny, u siedmiu zastosowano chemioterapię IE/PEC, u pięciu - limfadenektomię zaotrzewnową, u jednego - radioterapię. Czas obserwacji wynosił od 13 do 91 miesięcy (mediana: 56).
wyniki
W grupie czterech pacjentów bez zmian przerzutowych odnotowano jeden przypadek progresji choroby. Pozostali trzej pacjenci leczeni uzupełniająco są obserwowani bez cech czynnej choroby nowotworowej od +89 do +91 miesięcy. W grupie pięciu chorych z chorobą rozsianą podano od 4 do 9 modułów IE/PEC. U wszystkich uzyskano odpowiedź terapeutyczną, u trzech całkowitą remisję. Całkowita remisja utrzymuje się od +12 do +39 miesięcy. U dwóch pacjentów z częściową remisją choroby doszło do kolejnej progresji. Chorzy ci zmarli w 13. i 21. miesiącu od rozpoznania.
wnioski
- RMS okolicy okołojądrowej występuje w populacji ludzi dorosłych rzadko.
- RMS okolicy okołojądrowej jest nowotworem wysoce chemiowrażliwym.
- W leczeniu RMS okolicy okołojądrowej celowe jest postępowanie skojarzone.

Wprowadzenie

Mięsaki tkanek miękkich (MTM) są grupą nowotworów złośliwych wywodzących się głównie z mezodermy i - rzadziej - ektodermy. Wyróżnia się około 100 typów i podtypów MTM, wśród nich mięśniakomięsaka prążkowanokomórkowego (rhabdomyosarcoma - RMS) i jego cztery podtypy histologiczne: płodowy (RMS embryonale), pęcherzykowy (RMS alveolare), wielopostaciowy (RMS pleomorphicum) oraz typ mieszany (RMS mixtum).

Mięsaki tkanek miękkich to około 10% wszystkich nowotworów złośliwych u dzieci, u dorosłych stanowią zaledwie 1% [1]. Częstość występowania MTM w poszczególnych lokalizacjach oceniono w grupie 4550 chorych w materiale American Cancer Society Study. Nowotwory te najczęściej lokalizują się w obrębie kończyn (59%), rzadziej w obrębie tułowia (18%), przestrzeni zaotrzewnowej (13%), głowy i szyi (9%). MTM o innej lokalizacji występują sporadycznie - w 1% wszystkich przypadków [2].

W leczeniu mięśniakomięsaka prążkowanokomórkowego stosuje się terapię skojarzoną. Przedstawiana praca jest próbą podsumowania doświadczeń Centrum Onkologii w leczeniu skojarzonym RMS okolicy okołojądrowej u dorosłych mężczyzn.

Cel pracy

Celem pracy jest ocena częstości występowania mięśniakomięsaków okolicy okołojądrowej oraz zaprezentowanie wyników skojarzonego leczenia w materiale Kliniki Nowotworów Układu Moczowego Centrum Onkologii - Instytutu w Warszawie.

Materiał i metody

W latach 1995-2002 do Centrum Onkologii w Warszawie zgłosiło się 1280 pacjentów z guzem jądra lub okolicy okołojądrowej. W tej grupie znalazło się dziewięciu chorych z mięśniakomięsakiem okolicy okołojądrowej, co stanowi 0,7%. Wiek chorych zawierał się w przedziale 16 - 32 lat. Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne u wszystkich chorych rozpoczynano od usunięcia guza pierwotnego wraz z jądrem. W materiale pierwotnym we wszystkich przypadkach występowało utkanie RMS embryonale, u jednego z pacjentów współistniało utkanie RMS alveolare. U dwóch pacjentów nowotwór wywodził się z najądrza, u dwóch z osłonek jądra. U pozostałych pacjentów rozległość guza pierwotnego z objęciem wielu struktur anatomicznych okołojądrowych nie pozwoliła na ustalenie dokładnego punktu wyjścia. U ośmiu chorych guz pierwotny nie przekraczał 5 cm średnicy, u jednego pacjenta średnica guza wynosiła 8 cm.

U czterech pacjentów proces nowotworowy ograniczony był wyłącznie do okolicy okołojądrowej, u pięciu chorych zajęte były węzły chłonne przestrzeni zaotrzewnowej, w tym u dwóch pacjentów była to jedyna lokalizacja zmian przerzutowych, u dwóch współistniał pojedynczy przerzut do płuc, u jednego obecne były w płucach zmiany mnogie.

W grupie chorych bez zmian przerzutowych u jednego pacjenta postępowanie zostało ograniczone do usunięcia guza pierwotnego (pacjent leczony poza Centrum Onkologii), u jednego pacjenta wykonano elektywną limfadenektomię zaotrzewnową, u dwóch zastosowano uzupełniającą chemioterapię hybrydową IE/PEC (tab. I).

W grupie chorych ze zmianami przerzutowymi zawsze po usunięciu guza pierwotnego wdrażano leczenie cytostatyczne według programu IE/PEC. U trzech chorych usunięto z przestrzeni zaotrzewnowej zmiany przetrwałe po chemioterapii. U jednego pacjenta, u którego nie było możliwości radykalnego leczenia operacyjnego zastosowano radioterapię z pól zewnętrznych na przetrwały guz węzłowy. Charakterystykę materiału klinicznego przedstawiono w tabeli II.

Czas obserwacji pacjentów zawierał się w przedziale od 13 do 91 miesięcy, (mediana 56 miesięcy).

Wyniki

W grupie czterech pacjentów bez zmian przerzutowych odnotowano jeden przypadek progresji choroby nowotworowej w cztery miesiące po usunięciu guza pierwotnego. Dotyczyło to pacjenta bez leczenia uzupełniającego orchidektomię (pacjent zgłosił się do naszego ośrodka już po rozpoznaniu pierwszej progresji). U tego pacjenta doszło dwukrotnie do wzrostu guza w obrębie blizny pooperacyjnej. W leczeniu zastosowano wycięcie miejscowe, chemioterapię i radioterapię. Chory jest obecnie obserwowany ponad 50 miesięcy bez cech czynnej choroby nowotworowej. Pozostali trzej pacjenci są obserwowani bez cech czynnej choroby nowotworowej od ponad 89 do ponad 91 miesięcy.

W grupie pięciu chorych z obecnymi zmianami w węzłach chłonnych zaotrzewnowych lub przerzutami odległymi zastosowano chemioterapię. Podano od 4 do 9 modułów leczenia. U wszystkich pacjentów uzyskano odpowiedź terapeutyczną. U jednego chorego, u którego stwierdzono zmiany w węzłach chłonnych i pojedynczą zmianę w płucu, uzyskano całkowitą remisję. U tego chorego wykonano elektywną limfadenektomię zaotrzewnową, nie stwierdzając utkania nowotworowego. Pacjent ten pozostaje bez cech czynnej choroby nowotworowej ponad 92 miesiące. U czterech pozostałych chorych uzyskano częściową remisję kliniczną, potwierdzoną badaniem tomograficznym. U dwóch pacjentów usunięto zmiany z przestrzeni zaotrzewnowej. W materiale pooperacyjnym stwierdzono masy martwicze oraz włóknienie (całkowita remisja patologiczna) - pacjenci ci pozostają pod obserwacją, bez cech czynnej choroby nowotworowej ponad 12 i ponad 39 miesięcy. U jednego chorego, z obecnymi zmianami węzłowymi w przestrzeni zaotrzewnowej i pojedynczym przerzutem do płuc, po chemioterapii zmiany węzłowe były nadal rozległe i nieoperacyjne. Zastosowano napromienianie guza węzłowego. Po sześciu miesiącach doszło do masywnej progresji i chory zmarł po czterech miesiącach od rozpoznania progresji, w 21. miesiącu od rozpoznania choroby. U chorego ze zmianami w węzłach chłonnych i mnogimi zmianami w płucach częściowa remisja utrzymywała się trzy miesiące, po czym doszło do progresji. Dalsze leczenie przyczynowe było nieskuteczne i pacjent zmarł w 13. miesiącu od rozpoznania choroby.

Dyskusja

Mięsaki tkanek miękkich stanowią rzadką postać nowotworów: w 2000 roku odnotowano w Polsce 503 zachorowania na mięsaki tkanek miękkich u dorosłych [1]. W materiale Memorial Sloan-Kettering Cancer Center oceniono częstość występowania mięsaków wywodzących się z dróg moczowych i narządów płciowych męskich. Spośród 1583 chorych jedynie u 43 rozpoznano mięsaka tkanek miękkich o tej lokalizacji (2,7%), przy czym najczęstszą lokalizacją były guzy okolicy okołojądrowej - 14 pacjentów (0,9%) [3]. Również w materiale Centrum Onkologii w Warszawie RMS okolicy okołojądrowej jest rzadkim rozpoznaniem - w omawianym okresie zgłosiło się do Centrum Onkologii 1280 pacjentów z masą patologiczną w obrębie worka mosznowego, z czego zaledwie u dziewięciu stwierdzono RMS okolicy okołojądrowej (0,7%).

W przedstawionym materiale u trzech na dziewięciu pacjentów obecne były przerzuty odległe (33%). W materiale przedstawianym przez Kattana w grupie 13 pacjentów stwierdzono u pięciu pacjentów przerzuty odległe (38%) [4]. W materiale 216 pacjentów, poniżej 16. roku życia, prezentowanym przez Italian and German Cooperative Group przerzuty odległe były obecne u 18 pacjentów (9%). Przedstawione wyniki mogą sugerować albo agresywniejszy przebieg nowotworu, albo późniejsze jego wykrywanie u osób dorosłych.

W leczeniu RMS okolicy okołojądrowej opracowane są standardy postępowania dla chorych młodocianych. Z uwagi na rzadkość występowania tego nowotworu u osób dorosłych nie jest dobrze rozpoznawana jego biologia ani opracowane standardowe postępowanie terapeutyczne [4]. Wiadomo, że utkanie mięśniakomięsaka jest wysoce wrażliwe na chemioterapię, a odsetek potencjalnych odpowiedzi terapeutycznych przekracza 50% [2]. W przedstawionym materiale u wszystkich pacjentów objętych leczeniem cytostatycznym uzyskano odpowiedź terapeutyczną, u jednego pacjenta potwierdzono badaniami obrazowymi całkowitą remisję, u dwóch pozostałych badanie histopatologiczne usuniętych po leczeniu cytostatycznym zmian węzłowych wykazało całkowitą remisję patologiczną. Uzyskane wyniki potwierdzają istotne znaczenie leczenia cytostatycznego jako składowej postępowania terapeutycznego. Rola usunięcia węzłów chłonnych była badana przez Hermansa. Potwierdził on znaczenie limfadenektomii zaotrzewnowej w diagnostyce i leczeniu pacjentów z RMS okolicy okołojądrowej [5]. Również nasz materiał wskazuje na istotną rolę leczenia chirurgicznego - dwaj pacjenci z pozostawionymi po leczeniu masami patologicznymi zmarli z powodu progresji. Rola radioterapii w tym rozpoznaniu jest niewystarczająco przebadana. U dzieci, u których nowotwór ten występuje najczęściej, metoda ta jest rzadko stosowana z wyboru, ponieważ zaburza wzrost rozwijających się tkanek. Wydaje się jednak, że radioterapia w połączeniu z leczeniem chirurgicznym i chemioterapią przedłuża przeżycie u pacjentów z nawrotem węzłowym choroby oraz odgrywa istotną rolę w leczeniu paliatywnym [6]. Rekapitulując: w leczeniu chorych z mieśniakomięsakiem okolicy okołojądrowej podstawowe znaczenie ma leczenie skojarzone [5,7,8].

Wnioski

1. Mięśniakomięsaki okolicy okołojądrowej są nowotworami złośliwymi występującymi w populacji ludzi dorosłych rzadko.

2. Mięśniakomięsak okolicy okołojądrowej jest nowotworem wysoce chemiowrażliwym.

3. W leczeniu mięśniakomięsaka okolicy okołojądrowej celowe jest leczenie skojarzone ze szczególnym uwzględnieniem chemioterapii.

piśmiennictwo

  1. Didkowska J, Wojciechowska U, Tarkowski W, Zatoński W: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2000 roku, Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów Centrum Onkologii - Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie 2003; 84-86; 100-102.
  2. Ruka W: Mięsaki tkanek miękkich, w: Krzakowski M Onkologia Kliniczna Borgis 2001, tom II, 340-400.
  3. Russo P, Brady MS, Conlon K, Hajdu SI, Fair WR, Herr HW, Brennan MF: Adult urological sarcoma. Department of Surgery, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, New York 10021. J Urol 1992; 147: 1032-6; discussion 1036-1037
  4. Kattan J, Culine S, Terrier-Lacombe MJ, Theodore C, Droz JP.: Paratesticular rhabdomyosarcoma in adult patients: 16-year experience at Institut Gustave-Roussy. Department of Medicine, Institut Gustave-Roussy, Villejuif, France. Ann Oncol 1993; 4; 871-875.
  5. Hermans BP, Foster RS, Bihrle R, et al: Is retroperitoneal lymph node dissection necessary for adult paratesticular rhabdomyosarcoma? J Urol 1998; 160: 2074-2098.
  6. Olive D, Flamant F, Zucker JM, et al: Para-aortic lymphadenectomy is not necessary in the treatment of localised paratesticular rhabdomyosarcoma. Cancer 1984; 54; 1283-1287.
  7. Ferrari A, Bisogno G, Casanova M, et al: Paratesticular rhabdomyosarcoma: report from the Italian and German Cooperative Group. J Clin Oncol 2002; 20; 449-455.
  8. Catton CN, Cummings BJ, Fornasier V, et al: Adult paratesticular sarcomas: a review of 21 cases. Department of Radiation Oncology, Princess Margaret Hospital, Toronto, Ontario, Canada. J Urol 1991; 146; 342-345.

adres autorów

Paweł Wiechno
Klinika Nowotworów Układu Moczowego
ul. Roentgena 5
02-781 Warszawa
tel. /fax (0... 22) 546 27 22