PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Przydatność badania urodynamicznego do kwalifikowania chorych do leczenia chirurgicznego z powodu łagodnego rozrostu stercza
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2005/58/1.

autorzy

Maciej Zbrzeźniak, Andrzej Borówka, Wojciech Husiatyński, Wojciech Pypno
Klinika Urologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik kliniki: prof. dr hab. Andrzej Borówka

słowa kluczowe

stercz, łagodny rozrost stercza, badanie urodynamiczne, przezcewkowa elektroresekcja stercza

streszczenie

wprowadzenie i cel pracy
Łagodny rozrost stercza (BPH - benign prostatic hyperplasia) jest najczęstszą chorobą układu moczowego mężczyzn w podeszłym wieku. Wyniki leczenia zabiegowego są wciąż niedoskonałe, mimo postępu techniki operacyjnej. Należy przypuszczać, że na wynik operacji mogą mieć wpływ inne czynniki niż przeszkoda podpęcherzowa w oddawaniu moczu (BOO - Bladder Outlet Obstruction). Standardowe badania diagnostyczne mogą być niewystarczające dla dokładnego ustalenia przyczyn dolegliwości ze strony dolnego odcinka dróg moczowych. Przeprowadzono prospektywne badanie z wykorzystaniem badania urodynamicznego w celu ustalenia czynników wpływających na pogorszenie skuteczności leczenia zabiegowego i sprawdzenia, czy zestaw badań standardowych wystarcza do odpowiedniego zakwalifikowania do operacji.
materiał i metoda
105 chorych zakwalifikowano do leczenia zabiegowego na podstawie standardowego zestawu badań. Wszyscy byli poddani badaniu urodynamicznemu przed i sześć miesięcy po leczeniu zabiegowym BPH. Stopień nasilenia BOO był określany na podstawie liczby Abramsa-Griffithsa (AGno), a czynność skurczowa wypieracza zgodnie z Indeksem Kurczliwości Wypieracza (BCI - Bladder Contractility Index). Skuteczność leczenia zabiegowego była określana według zaleceń 4th International Consultation on BPH.
wyniki
W grupie 90 analizowanych chorych przeszkoda podpęcherzowa nie istniała (BOO/-/, BOO/+/-/) u 20 chorych (24,7%), a u 30 (33,3%) występowała osłabiona czynność skurczowa wypieracza (małe BCI). Standardowe badania nie umożliwiały wykrycia tych zaburzeń. U chorych bez przeszkody podpęcherzowej i z osłabionym wypieraczem efekty leczenia zabiegowego były statystycznie znamiennie niższe niż w grupach z przeszkodą i prawidłowym BCI, odpowiednio: 25% i 57% vs. 94% i 90%. Gdy nieobecność przeszkody towarzyszyła małemu BCI, odsetek zabiegów skutecznych wynosił tylko 11%.
wnioski
Badanie urodynamiczne pozwala na wykrycie zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych, które wpływają na pogorszenie wyników leczenia zabiegowego. Standardowy zestaw badań jest niewystarczający do odpowiedniej kwalifikacji do operacji. W przypadku nieobecności przeszkody podpęcherzowej i osłabienia czynności skurczowej wypieracza, należy spodziewać się, że leczenie zabiegowe BPH okaże się nieskuteczne.

Najczęściej występującą chorobą dolnych dróg moczowych u mężczyzn w wieku dojrzałym jest łagodny rozrost stercza (BPH) [1,2,3]. Łagodny rozrost stercza nie jest jednolitą jednostką chorobową, ale raczej zespołem zmian morfologicznych, czynnościowych i ich objawów, tworzących różnorodny obraz kliniczny choroby, na który składają się powiązane ze sobą cztery podstawowe elementy:

- powiększenie gruczołu krokowego (BPE - benign prostatic enlargement),

- przeszkoda podpęcherzowa (BOO - bladder outlet obstruction),

- objawy i dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych odczuwane przez chorego, sugerujące istnienie BPH (LUTS - lower urinary tract symptoms),

- niedoczynność mięśnia wypieracza moczu (DU - detrusor underactivity).

Udział tych elementów w kształtowaniu obrazu klinicznego choroby u poszczególnych chorych jest różny.

Wskazania bezwzględne do leczenia chirurgicznego BPH są określone jednoznacznie od wielu lat i nie budzą kontrowersji. Wyniki leczenia zabiegowego, podjętego ze wskazań bezwzględnych, są zwykle dobre, co potwierdza zasadność wyboru tego postępowania. Nadal dyskusyjny jest jednak wybór metody leczenia chorych, u których występują wskazania względne do leczenia zabiegowego: nasilone objawy ze strony dolnych dróg moczowych, nasuwające podejrzenie BPH (LUTS suggestive for BPH) oraz istnienie przeszkody podpęcherzowej, sugerowane przez obiektywne mierniki badań standardowych (Qmax - maksymalne tempo przepływu cewkowego, Rv - objętość moczu zalegającego po mikcji). Celem leczenia zabiegowego tej grupy chorych jest usunięcie przeszkody powodowanej przez powiększony stercz, który uważany jest za przyczynę występujących dolegliwości. Jednak wyniki leczenia zabiegowego BPH podejmowanego ze wskazań względnych są u części chorych dalekie od doskonałości. Odsetek zabiegów nieskutecznych ocenia się na 15-35% [4,5,6,7,8]. Odsetek ten nie zmienia się mimo doskonalenia sprzętu i metod zabiegowych. Wydaje się, że przyczyn niepowodzeń należy upatrywać w niedoskonałej diagnostyce przedoperacyjnej czynności dolnych dróg moczowych u chorych na BPH.

Cele pracy

1. Stwierdzenie, czy na podstawie badania urodynamicznego, wykonanego przed chirurgicznym leczeniem BPH, można zidentyfikować zaburzenia czynności dolnych dróg moczowych, których istnienia nie podejrzewano po przeprowadzeniu badań standardowych, stanowiących podstawę zakwalifikowania chorych do zabiegu.

2. Zbadanie, czy zaburzenia czynności mięśnia wypieracza, wykryte na podstawie badania urodynamicznego, mają istotny wpływ na wynik leczenia chirurgicznego BPH.

Materiał i metoda

Do programu badań, zaaprobowanego przez Komisję Bioetyczną Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, zakwalifikowano 105 mężczyzn w wieku od 50 do 85 lat, poddanych leczeniu chirurgicznemu z powodu BPH w Klinice Urologii CMKP w okresie od maja 1998 do grudnia 2001. U wszystkich chorych przeprowadzano badania, wchodzące w skład standardowego zestawu diagnostycznego, mające na celu określenie nasilenia dolegliwości ocenianych subiektywnie przez chorych oraz objawów ocenianych obiektywnie. W skład zestawu badań standardowych wchodziły:

- szczegółowy wywiad lekarski;

- punktowa ocena nasilenia LUTS oraz ocena jakości życia (QoL - Quality of Life) zależnej od LUTS na podstawie kwestionariusza I-PSS (International Prostatic Symptom Score);

- badanie przedmiotowe z badaniem stercza palcem przez odbytnicę;

- ultrasonografia przezpowłokowa jamy brzusznej w celu oceny stanu anatomicznego nerek, górnych dróg moczowych i pęcherza moczowego oraz określenia objętości moczu zalegającego po mikcji (Rv - Residual volume);

- ultrasonografia przezodbytnicza stercza z określeniem jego wymiarów (W - szerokość, H - wysokość, L - długość) oraz objętości (Pv - Prostatic volume);

- uroflowmetria z określeniem maksymalnego tempa przepływu cewkowego (Qmax) i objętości wydalonego moczu (Vv - Voided volume).

U każdego chorego oznaczano stężenie swoistego antygenu sterczowego w surowicy (sPSA - serum PSA) oraz obliczano gęstość PSA (PSAD - PSA density). U chorych, u których wartość PSAD przewyższała 0,15 wykonywano wielomiejscową biopsję rdzeniową stercza pod kontrolą TRUS.

Przyjęto następujące kryteria włączenia chorych do badań:

- wyrażenie przez chorego świadomej zgody na uczestniczenie w programie badawczym po przedstawieniu mu pełnej informacji na temat planowanych badań,

- wiek: >50 lat,

- nasilenie LUTS oceniane na podstawie kwestionariusza I-PSS wypełnianego samodzielnie przez badanego: ł15 punktów,

- maksymalne tempo przepływu cewkowego: Ł15 ml/s przy objętości mikcji: ł150 ml,

- objętość moczu zalegającego po mikcji: ł50 ml,

- objętość stercza: >20 ml,

- sPSA <4 ng/ml lub PSAD <0,15, jeśli sPSA wynosiło 4-10 ng/ml bądź ujemny wynik biopsji stercza w przypadku PSAD >0,15.

Chory nie był kwalifikowany do badania, gdy wystąpiła któraś z niżej wymienionych okoliczności:

- brak zgody chorego na udział w badaniu;

- istnienie wskazań bezwzględnych do chirurgicznego leczenia BPH (całkowite zatrzymanie moczu, kamica pęcherza moczowego, rozległe uchyłki pęcherza moczowego, poszerzenie górnych dróg moczowych w następstwie przeszkody podpęcherzowej);

- przebyty zabieg chirurgiczny na sterczu lub/i dolnych drogach moczowych;

- przebyty uraz lub zabieg operacyjny w obrębie miednicy;

- współistnienie zwężenia cewki moczowej;

- zakażenie układu moczowego;

- rak stercza stwierdzony na postawie biopsji;

- współistnienie guza pęcherza moczowego;

- współistnienie niewyrównanej cukrzycy lub/i polineuropatii cukrzycowej;

- współistnienie choroby neurologicznej.

U wszystkich chorych przeprowadzono badanie urodynamiczne (UDS - urodynamic study) w przeddzień lub w dniu zabiegu. Chirurg operujący pacjenta nie był informowany o wyniku badania urodynamicznego. Utajnienie wyniku tego badania było możliwe, ponieważ nie należy ono do standardowego zestawu badań wykonywanych przed chirurgicznym leczeniem BPH.

Oceną ostateczną objęto 90 chorych, u których wykonano przezcewkową elektroresekcję stercza (TURP) - pozostali nie zgłosili się do badań kontrolnych lub wobec dobrego samopoczucia nie wyrazili zgody na ich wykonanie. Wszystkie zabiegi endoskopowe przeprowadzali doświadczeni urolodzy, asystenci Kliniki Urologii CMKP, mający w swoim dorobku co najmniej kilkaset elektroresekcji stercza. Podstawę oceny ostatecznej stanowiły wyniki badań przeprowadzonych po upływie sześciu miesięcy od zabiegu. Zestaw badań kontrolnych był taki sam jak zestaw badań wykonanych przed zabiegiem, przy czym zasadniczym jego elementem było badanie urodynamiczne.

Analizę skuteczności leczenia zabiegowego przeprowadzono opierając się na zaleceniach Komisji Kryteriów Badań Klinicznych IC-BPH (Clinical Research Criteria Committee) [9], uwzględniwszy następujące mierniki:

- skala I-PSS i QoL;

- tempo maksymalne przepływu cewkowego (Qmax);

- stopień nasilenia przeszkody podpęcherzowej (BOO - Bladder Outlet Obstruction) mierzony liczbą Abramsa-Griffithsa (AG no - Abrams-Griffiths number) i określany jako:

- przeszkoda istnieje z pewnością [obstructed - BOO (+)], AG no: >40,

- istnienie przeszkody nie jest pewne [equivocal - BOO (+/-)], AG no: 20-40,

- bez przeszkody podpęcherzowej [unobstructed - BOO (-)], AG no: <20.

W ocenie poszczególnych mierników przyjęto czterostopniową skalę ocen: bardzo dobry, dobry, średni, zły. W tabeli I przedstawiono kryteria oceny wyników leczenia zabiegowego według zmiany wartości poszczególnych mierników. W przypadku Qmax i QoL liczba podana w tabeli jest różnicą wartości tego miernika przed i po zabiegu. Zmiana I-PSS jest zapisana jako stosunek wartości po i przed operacją. Ostatecznie leczenie zabiegowe klasyfikowano jako skuteczne (wynik bardzo dobry lub dobry) lub nieskuteczne (wynik średni i zły), na podstawie ocen poszczególnych mierników według zasad przedstawionych w tabeli II.

Zmienność statystyczną różnic obliczano posługując się testem t-Studenta z wykorzystaniem programu komputerowego Statystica.

Wyniki

Badanie urodynamiczne przeprowadzone przed zabiegiem wykazało, że wśród chorych zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego BPH na podstawie zestawu badań standardowych znalazło się 11 chorych (12,2%) bez przeszkody podpęcherzowej [BOO (-)], 9 chorych (10%) z przeszkodą niepewną [BOO (+/-)] oraz 70 chorych (77,8%) z istniejącą przeszkodą podpęcherzową [BOO (+)]. Ocena wyniku leczenia dokonana po sześciu miesiącach od zabiegu ujawniła, że odsetek chorych, u których uzyskano średni lub zły wynik leczenia zabiegowego (zabiegi nieskuteczne) był większy w grupie bez udowodnionej przeszkody [BOO (-) lub BOO (+/-)] niż w grupie BOO (+) i wynosił odpowiednio 70% oraz 5,7% (ryc. 1-4). W celu wykazania, czy stwierdzane różnice są statystycznie znamienne, przeprowadzono dalszą analizę porównawczą wyników zabiegu.

W tabeli III przedstawiono analizę porównawczą zmian wartości mierników oznaczonych przed i po operacji, określających skuteczność leczenia zabiegowego z uwzględnieniem zmian tych mierników w grupie chorych bez udowodnionej przeszkody [BOO (+/-) i BOO (-)] oraz w grupie chorych z przeszkodą podpęcherzową [BOO (+)].

Różnice między zmianami wszystkich czterech mierników skuteczności leczenia zabiegowego w dwóch analizowanych grupach są znamienne statystycznie. Na podstawie tej analizy można twierdzić, że nieistnienie wyraźnej przeszkody podpęcherzowej przed leczeniem zabiegowym w sposób znaczący wpływa na obniżenie jego skuteczności.

Odrębnej analizie poddano wpływ siły skurczu mięśnia wypieracza, określonej na podstawie wskaźnika kurczliwości wypieracza (BCI - bladder contractility index) - dane dotyczące tej zależności zamieszczono w tabeli IV. Analiza tych danych ujawniła, że wśród 19 chorych, u których zabieg okazał się nieskuteczny (odległy wynik zabiegu był zły lub średni) znalazło się aż 14 (74%), u których UDS wykonane przed operacją wykazało osłabienie siły skurczu mięśnia wypieracza (BCI <100). Stwierdzono statystycznie istotnie mniejsze zmiany wszystkich analizowanych parametrów w grupie mężczyzn z małą siłą skurczu wypieracza. Na tej podstawie można twierdzić, iż osłabienie siły skurczu wypieracza w sposób znaczący wpływa na pogorszenie wyników leczenia zabiegowego.

Na rycinie 5. przedstawiono rozkład odsetkowy nieskutecznych zabiegów, biorąc pod uwagę obydwa czynniki pogarszające skuteczność leczenia operacyjnego BPH: brak BOO i osłabienie czynności skurczowej wypieracza.

Najgorsze wyniki leczenia zabiegowego BPH (88,9% zabiegów ocenionych jako nieskuteczne) stwierdza się w grupie chorych, u których występują obydwa czynniki wpływające na zmniejszenie skuteczności operacji: nieistnienie przeszkody podpęcherzowej i osłabienie czynności skurczowej wypieracza.

Dyskusja

Dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych u mężczyzn po 50. roku życia są zwykle wiązane z BPH, który może powodować przeszkodę w odpływie moczu. Jednak LUTS sugerujące istnienie tej choroby mogą być następstwem: niewydolności wypieracza lub nadaktywności pęcherza, których przyczyną nie jest przeszkoda podpęcherzowa, lub wielomoczu nocnego. Niewydolność wypieracza jest główną przyczyną znacznego zalegania moczu w pęcherzu po mikcji utrzymującego się mimo prawidłowego wykonania TURP [10].

U chorych, u których zaleganie moczu w pęcherzu po zabiegu jest duże, nierzadko podejrzewa się przetrwanie BOO, a następnie kwalifikuje się ich do ponownej TURP bez przeprowadzenia diagnostyki urodynamicznej. Różni autorzy wykazują, że operowanie chorych z niedoczynnym wypieraczem i bez przeszkody podpęcherzowej nie tylko nie przynosi tym chorym korzyści, ale często prowadzi do pogorszenia jakości życia lub kalectwa związanego z nietrzymaniem moczu [11,12]. Mc Inerney [13] przedstawił grupę 27 chorych, poddanych kolejnym TURP mimo niewydolności wypieracza. U czterech z nich doszło do nietrzymania moczu (po 2-5 elektroresekcjach stercza), zaś u pozostałych nadal występował częstomocz nocny i dzienny z parciami naglącymi.

LUTS u chorych bez przeszkody podpęcherzowej, u których występuje niewydolność mięśnia wypieracza, mogą być związane z nadreaktywnością pęcherza (OAB - overactive bladder) [14]. Częstość występowania OAB zwiększa się z wiekiem, ale na jej powstanie ma także wpływ istnienie przeszkody podpęcherzowej. Potwierdzają to badania Andersena [14], który stwierdził, iż OAB istnieje aż u 62% chorych kwalifikowanych do TURP z powodu BPH i u 35% z nich utrzymuje się po zabiegu.

Główną przyczyną nykturii u osób w wieku podeszłym jest wielomocz nocny - odsetek chorych w wieku powyżej 65 lat, u których występuje ta nieprawidłowość, może sięgać 90% [15].

Przytoczone fakty świadczą o tym, iż tzw. kliniczny zespół objawów BPH często nie ma nic wspólnego z BPH ani z przeszkodą podpęcherzową, której istnienie przed zabiegiem decyduje o skuteczności leczenia [16]. Należy więc zastanowić się, czy zestaw standardowych badań stosowanych w ramach standardowej oceny, służącej ustaleniu wskazań do zabiegowego leczenia BPH, daje dobry obraz stanu czynnościowego dolnych dróg moczowych. Osłabiony strumień moczu stwierdzany na podstawie uroflowmetrii może świadczyć zarówno o istnieniu BOO, jak i o osłabieniu czynności skurczowej wypieracza. Analogicznie, pomiar objętości moczu zalegającego po mikcji nie da odpowiedzi, co jest przyczyną niecałkowitego opróżnienia pęcherza. Ocena nasilenia LUTS na podstawie kwestionariusza I-PSS i QoL może być w sposób znaczący zaburzona istnieniem OAB lub wielomoczu nocnego. Tak więc, kwalifikując chorych do TURP na podstawie standardowego zestawu badań, należy liczyć się z ryzykiem popełnienia błędu skutkującego wykonaniem zabiegu u pewnego odsetka chorych bez przeszkody podpęcherzowej. Z przeprowadzonych przez nas badań wynika, że odsetek tych chorych sięga 22,2% oraz że skuteczność wykonanej u nich TURP jest mała, przy czym można ją przewidzieć na podstawie badania urodynamicznego. Tak więc chorych kwalifikowanych do zabiegu wyłącznie na podstawie zestawu badań standardowych, nie obejmującego UDS, należy uprzedzić, że możliwość przewidzenia u nich skuteczności leczenia jest ograniczona.

Wnioski

Badanie urodynamiczne pozwala na stwierdzenie nieistnienia przeszkody podpęcherzowej i/lub osłabienia siły skurczu mięśnia wypieracza u chorych zakwalifikowanych do chirurgicznego leczenia łagodnego rozrostu stercza (BPH), u których nie podejrzewa się tych cech na podstawie badań standardowych.

Nieistnienie przeszkody podpęcherzowej i osłabienie siły skurczu mięśnia wypieracza są czynnikami, które wywierają istotnie niekorzystny wpływ na ostateczny wynik leczenia zabiegowego chorych na BPH.

Wyłonienie chorych bez przeszkody podpęcherzowej spośród chorych odczuwających dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS) sugerujące istnienie BPH, kwalifikowanych do leczenia chirurgicznego, pozwoliłoby na zaoferowanie im innych, mniej inwazyjnych i - być może - skuteczniejszych metod leczenia.

Projekt badawczy był finansowany przez Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego jako praca własna nr 501-2-2-22-68/98.

piśmiennictwo

  1. Barry MJ, Boyle P, Foucroy J: Epidemiology and natural history of BPH. W: 3rd International Consultation on Benign Prostatic Hyperplasia pod red. Cocketta A. Scientific Communication Int 1996; 21-36.
  2. Berry SJ, Coffey DS, Walsch P: The development of human benign prostatic hyperplasia with age. J Urol 1984; 132; 474-479.
  3. Borówka A: Łagodny rozrost stercza. Farmacja Polska 1996; 52; 531-546.
  4. Bruskiewitz R, Christensen MM: Critical evaluation of transurethral resection and incision of the prostate. The Prostate 1990; Suppl 3; 37-38.
  5. Sonowalla FP, Pardanani SD: Transurethral incision versus transurethral re-section of the prostate. A subjective and objective analysis. Br J Urol 1992; 70; 174-177.
  6. Neal DE: Outcome of elective prostatectomy. Br J Urol 1989; 299; 762-767.
  7. Denis L, McConnel J, Yoshida O: The evaluation and treatment of lower uri-nary tract symptoms (LUTS) suggestive of benign prostatic obstruction. Consultation on BPH 1998; 669-684.
  8. Rollema HJ, Mastrigt RV: Improved indication and follow-up in transurethral resection of the prostate using the computer program CLIM: a prospective study. J Urol 1992; 148; 111.
  9. Clinical Research Criteria W: 4th international Consultation on Benign Prostatic Hyperplasia (BPH). Paris, 1997; 343-360.
  10. Robertson AS, Airey R, Griffits CJ, Sharples L, Neal DE: Detrusor contrac-tion strength in men undergoing prostatectomy. Neurourol Urodyn 1993; 12; 109-122.
  11. Jensen KME, Jorgensen JB, Mogensen P: Urodynamic in prostatism. II. Prog-nostic value of pressure/flow study combined with stop test. Scand J Urol Nephrol suppl 1988; 114; 72-77.
  12. Rollema HJ, van Mastrigt R: Improved indication and follow-up in transure-thral resection of the prostate using the computer program CLIM: A prospective study. J Urol 1992; 148; 111-116.
  13. McInerney PD, Robinson LQ, Weston PMT, Cox R, Stephenson TP: Assess-ment of the poorly contractile or acontractile bladder in the older male in the absence of neuropathy. Br J Urol 1990; 65; 161-163.
  14. Coolseat B, Blok C: Detrusor properties related to prostatism. Neurourol Urodyn 1986; 5; 435-447.
  15. Abrams P, Mattiasson A, Van Kerrebroeck P, Robertson G: Is nocturnal poly-uria a key factor in nocturia? Neurourol Urodyn 2004; 23; 466-467.
  16. Prajsner A, Tkocz M: Radykalność przezcewkowej elektroresekcji łagodnego rozrostu stercza na podstawie oceny wyników badania przepływowo-ciśnieniowego. Urol Pol 2001; 2; 48-52.

adres autorów

Maciej Zbrzeźniak
Klinika Urologii CMKP
01-416 Warszawa
ul. Czerniakowska 231
tel. (0...22) 629 34 07
mzbrzezniak@wp.pl