PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Grzybice przyczyną ostrego wodonercza u noworodków i niemowląt
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2005/58/1.

autorzy

Wiesław Urbanowicz 1, Radosław Mycek 1, Janusz Sulisławski 1, Barbara Mrożek 2
1 Klinika Urologii Dziecięcej Katedry Chirurgii Pediatrycznej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego
Kierownik kliniki: prof. dr hab. Wiesław Urbanowicz
2 Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego
Kierownik kliniki: dr hab. Janusz Andres

słowa kluczowe

układ moczowy u dzieci, wodonercze, grzybice

streszczenie

wstęp
Grzybice układu moczowego mogą być przyczyną ostrego wodonercza u dzieci. Szczególnie wysokim ryzykiem rozwoju flory grzybiczej obarczona jest grupa pacjentów z porodów przedwczesnych, z niską masą urodzeniową, poddawanych inwazyjnym metodom diagnostycznym i leczniczym z antybiotykoterapią o szerokim zakresie działania.
cel pracy
Celem pracy jest przedstawienie czynników ryzyka zakażeń grzybiczych u noworodków i niemowląt oraz sposobu postępowania terapeutycznego w przypadku, gdy są one przyczyną utrudnienia w odpływie moczu z nerek.
materiał i metoda
Przedstawiono własne spostrzeżenia na przykładzie trójki dzieci wymagających interwencji chirurgicznych w trakcie zakażenia grzybiczego, prowadzącego do zastoju bądź całkowitego zatrzymania moczu. Dwoje dzieci to noworodki z porodów przedwczesnych, trzecie dziecko to niemowlę. U wszystkich dzieci wykonano obustronne rewizje nerek z usunięciem odlewów grzybiczych układu zbiorczego nerek i wytworzeniem czasowych przetok nerkowo-skórnych. Postępowanie chirurgiczne uzupełniono leczeniem farmakologicznym. We wszystkich przypadkach w badaniu mykologicznym zidentyfikowano Candida albicans.
wyniki
Uzyskane wyniki leczenia chirurgicznego i farmakologicznego są dobre. Operacyjne dojście do obu miedniczek nerkowych z dostępu grzbietowego (dorsal lumbotomy) wydaje się wygodne i mało obciążające dziecko.
podsumowanie
Zaprezentowane przypadki potwierdzają opisywane w piśmiennictwie czynniki zwiększonego ryzyka grzybiczych zakażeń układu moczowego. Istnieją wskazania do profilaktycznego stosowania środków przeciwgrzybiczych u dzieci z omawianej grupy ryzyka. Leczenie chirurgiczne i farmakologiczne są postępowaniami wzajemnie się uzupełniającymi.

Wstęp

Zakażenia grzybicze układu moczowego jako narządowe należą do grupy grzybic głębokich. Wśród nich wyróżniamy grzybice egzogenne, czyli rozwijające się w wyniku zakażenia grzybami z zewnątrz, i endogenne - wywoływane przez florę saprofityczną. Przyczyną grzybic układowych są dwie grupy grzybów: bezwzględnie patogenne, które mają ograniczony zasięg geograficzny oraz oportunistyczne, powszechne w naszym środowisku. Zakażenia oportunistyczne najczęściej wywoływane są przez grzyby gatunku Candida albicans oraz zdecydowanie rzadziej przez gatunek kropidlaka Aspergillus fumigatus i grzyby drożdżopodobne, np. Cryptococcus neoformans [1].

Drożdżaki gatunku Candida albicans wraz z innymi drobnoustrojami stanowią często skład fizjologicznej flory skóry i błon śluzowych i w warunkach prawidłowej homeostazy i odporności organizmu nie są patogenami. Natomiast Candida krusei nie występuje wśród flory fizjologicznej i w warunkach szpitalnych bywa czynnikiem patogennym [2,3,4].

Z klinicznego punktu widzenia wyróżniamy kandydozę hematogenną i niehematogenną. W przypadku kandydozy hematogennej rozsiew patogenu następuje przez układ krwionośny i może przebiegać w postaci ostrej lub przewlekłej. Kandydoza niehematogenna przebiega powierzchownie i dotyczyć może błon śluzowych przewodu pokarmowego, nabłonka dróg moczowych lub może mieć charakter ogniskowy, np. zakażenie ran. Obecnie uważa się, iż w przypadku zakażeń Candida najistotniejsze są następujące drogi wnikania ww. patogenu do krwioobiegu: poprzez nabłonek przewodu pokarmowego i podczas iniekcji dożylnych [5]. W przeciwieństwie do inwazyjnej kandydozy, będącej najczęściej wynikiem zakażenia endogennego, aspergiloza inwazyjna jest zakażeniem egzogennym.

Do czynników ryzyka rozwoju infekcji wywołanej przez grzyby u noworodków i niemowląt należy zaliczyć: wcześniactwo, niską masę urodzeniową, stosowanie antybiotyków o szerokim zakresie działania, cewników naczyniowych, moczowych, rurek intubacyjnych, hiperalimentacji oraz granulocytopenię (niezależnie od jej przyczyny). Również wszelkie czynniki prowadzące do uszkodzenia bariery błony śluzowej, jak miejscowy uraz mechaniczny, wstrząs, stan zapalny, sprzyjają rozwojowi flory grzybiczej [1,2, 6,7,8,9].

Patogenność grzybów wynika z destrukcyjnego, mechanicznego działania grzybni na otaczające tkanki oraz wytwarzania przez nie endotoksyn i enzymów inwazyjnych, np. lizofosfolipazy, hydrolazy, katalazy [1]. W przypadku drożdżaków, które charakteryzują się dimorfizmem, chorobotwórcze są zarówno blastospory, jak i pseudostrzępki; jednak niewątpliwym dowodem zakażenia inwazyjnego jest stwierdzenie w materiale pobranym od pacjenta obecności grzybni [10].

Reakcją organizmu ludzkiego na zakażenie grzybicze jest odpowiedź komórkowa oraz w mniejszym zakresie odpowiedź humoralna. O ile w reakcji obronnej przed zakażeniami grzybami oportunistycznymi dominującą rolę odgrywają granulocyty, to w przypadku zakażeń grzybami bezwzględnie patogennymi zasadniczą rolę odgrywają komórki jednojądrzaste. W rozpatrywaniu odpowiedzi obronnej organizmu i sposobu postępowania w leczeniu grzybic układowych należy uwzględnić tzw. fenomen Splendore-Hoeppli´ego, który towarzyszy zakażeniom wywołanym m.in. przez grzyby z rodzaju Candida, Aspergillus i Sporothrix. Polega on na tworzeniu kompleksów grzybni opłaszczonych przeciwciałami (tzw. ciałka asteroidalne), które paradoksalnie uniemożliwiają skuteczną eliminację patogenu przez granulocyty i monocyty [4]. Infekcje grzybicze w układzie moczowym mogą być przyczyną tworzenia się zbitych grzybni w obrębie miedniczki i kielichów (tzw. kule grzybicze), które w konsekwencji mogą prowadzić do zastoju i częściowego bądź całkowitego zatrzymania wydalania moczu [8,11,12,13].

Materiał i metoda

Poniżej przedstawiono własne spostrzeżenia na przykładzie trójki dzieci, wymagających interwencji chirurgicznych w trakcie zakażenia grzybiczego w okresie ostatniego dziesięciolecia.

Pacjent I

Noworodek płci żeńskiej (nr ks. gł. 245122), urodzony w 26. tygodniu życia, z masą urodzeniową 1140 g, leczony na Oddziale Intensywnej Terapii Noworodkowej z powodu wcześniactwa, niewydolności oddechowej i zapalenia płuc. Przez dwa tygodnie pozostawał zaintubowany, stosowano oddech wspomagany. Prowadzono częściową dożylną alimentację oraz ocenę dobowej diurezy z użyciem cewnika Foleya. W ósmym tygodniu po porodzie stan dziecka pogorszył się, wystąpiły obrzęki twarzy i kończyn. W badaniu ultrasonograficznym rozpoznano dysplazję wielotorbielowatą nerek. Z taką diagnozą dziecko skierowano do tutejszej Kliniki w celu konsultacji.

Noworodka o masie ciała 1330 g przyjęto na Oddział Intensywnej Terapii. W badaniu fizykalnym stwierdzono przyspieszenie oddechu, wzdęty brzuch, brak perystaltyki jelitowej, a badaniem palpacyjnym obustronne powiększenie nerek. Przeglądowe zdjęcie rtg jamy brzusznej wykazało jedynie znaczne rozdęcie pętli jelitowych. Badaniem równowagi kwasowo-zasadowej stwierdzono znacznego stopnia kwasicę o typie metaboliczno- -oddechowym. Uzyskany cewnikiem mocz w ilości 3 ml przesłano do badania ogólnego i bakteriologicznego. W obrazie osadu stwierdzono liczne grzyby gatunku Candida albicans. Badania biochemiczne wykazały hyperkaliemię oraz wzrost wartości mocznika w surowicy krwi do wartości 17,2 mM/l. Ponowne badanie ultrasonograficzne pozwoliło na stwierdzenie obustronnego poszerzenia kielichów i miedniczek nerkowych wypełnionych hyperechogennymi masami, nie dającymi cieni akustycznych. Wdrożono dożylną infuzję ancotilu (5-fluorocytozyna). Mimo wypełnienia łożyska naczyniowego i uzupełnieniu niedoboru białek nie uzyskano u pacjenta poprawy diurezy. Po ośmiogodzinnej obserwacji dziecko zakwalifikowano do interwencji chirurgicznej. Z dojścia grzbietowego (dorsal lumbotomy) dokonano obustronnej rewizji nerek. Po nacięciu poszerzonych miedniczek nerkowych usunięto obustronnie odlewy grzybni. Wytworzono obustronnie przetoki nerkowo-skórne, które płukano roztworem amfoterycyny B. Już w pierwszej dobie po zabiegu uzyskano spadek poziomu mocznika i potasu w surowicy krwi oraz poprawę wskaźników równowagi kwasowo-zasadowej. Po dwóch tygodniach rozpoczęto przymykanie przetok nerkowych, które usunięto z początkiem czwartego tygodnia. W kontrolnym badaniu ultrasonograficznym stwierdza się utrzymujące zatarcie zróżnicowania korowo-rdzeniowego, szczególnie w obrębie nerki lewej. Badanie izotopowe wykazuje obniżenie funkcji nerki lewej o około 30% w stosunku do nerki prawej. W badaniach laboratoryjnych nie stwierdza się odstępstw od normy.

Pacjent II

Noworodek płci męskiej (nr ks. gł. 287553), urodzony z ciąży bliźniaczej w 37. tygodniu życia, z masą ciała 1520 g. Z powodu niewydolności oddechowej, zapalenia płuc i ropnego zapalenia uszu dziecko było hospitalizowane na Oddziale Noworodkowym przez pięć tygodni. Przez dziesięć dni było zaintubowane i prowadzone na oddechu wspomaganym, a celem oceny dobowej zbiórki moczu miało założony cewnik do pęcherza moczowego. Do domu zostało wypisane z masą ciała 1720 g. Po dziesięciu dniach pobytu w domu dziecko straciło apetyt, wystąpiła gorączka oraz zażółcenie skóry. Pacjenta ponownie przyjęto na Oddział Noworodkowy. W czwartej dobie wystąpił skąpomocz z towarzyszącymi obrzękami w zakresie twarzy i kończyn. W badaniach biochemicznych stwierdzono cechy kwasicy metabolicznej, hyperkaliemię oraz wzrost wartości mocznika w surowicy krwi do wartości 10,2 mM/l. Przeglądowe zdjęcie rtg jamy brzusznej było niecharakterystyczne. Badanie ultrasonograficzne wykazało powiększenie nerek, obustronne poszerzenie układów zbiorczych z obecnością hyperechogennych mas nie dających cieni akustycznych. W badaniu ogólnym moczu stwierdzono obecność licznych grzybów drożdżopodobnych. Z uwagi na utrzymujący się skąpomocz dziecko konsultowano urologicznie. Palpacyjnie stwierdzono obustronne powiększenie nerek. W oparciu o badanie fizykalne i wyniki badań laboratoryjnych oraz obrazowych wdrożono leczenie przeciwgrzybicze, stosując infuzję dożylną daktarinu (mikonazol). Następnie w znieczuleniu ogólnym z dojścia grzbietowego dokonano obustronnej rewizji nerek. Powiększone miedniczki nerkowe nacięto, a obecne w nich zbite odlewy grzybni usunięto. Wytworzono obustronnie przetoki nerkowo-skórne, które wykorzystano do odbarczenia obu układów zbiorczych i płukania roztworem ancotilu (5-fluorocytozyny). Po systematycznym przymykaniu drenów przetok nerkowo-skórnych, po wykonaniu urografii dożylnej i udokumentowaniu ujemnych badań mykologicznych, nefrostomie usunięto z końcem trzeciego tygodnia. Leczenie farmakologiczne utrzymywano do sześciu tygodni, uzyskując kolejne trzy ujemne wyniki badania mykologicznego moczu. Kontrolne badanie izotopowe po dwóch latach wykazało niewielkie upośledzenie czynności nerki lewej, nieprzekraczające 10% w stosunku do nerki prawej.

Pacjent III

Noworodek płci męskiej (nr ks. gł. 469950), urodzony w 41. tygodniu życia, z masą ciała 3000 g. Od drugiego miesiąca życia poddany diagnostyce i leczeniu z powodu nawracających infekcji dróg moczowych. Rozpoznano zastawkę cewki tylnej i obustronne odpływy pęcherzowo-moczowodowe. Z wytworzoną w trzecim miesiącu życia przetoką pęcherzowo-skórną pozostawał w kontroli ambulatoryjnej. W 10. miesiącu życia przyjęty w ramach ostrego dyżuru z objawami gorączki, wymiotów i wzdęcia brzucha. W dobie przyjęcia do Kliniki nie uzyskiwano moczu przez cewnik założony do pęcherza moczowego. W badaniach biochemicznych stwierdzono cechy kwasicy metabolicznej, hyperkaliemię, hyponatriemię, poziom mocznika 9,2 mM/l i kreatyniany 109 uM/l. W badaniu ultrasonograficznym stwierdzono obustronne poszerzenie układów kielichowo-miedniczkowych nerek wraz z hyperechogeniczną strefą w obrębie miedniczek nerkowych, mogącą odpowiadać grzybni. W wyniku leczenia zachowawczego nie uzyskano poprawy stanu dziecka. Zupełny brak moczu uniemożliwiał jego badanie w kierunku zakażenia grzybiczego. Rozpoczęto dożylne podawanie flukonazolu. Dziecko operowano w trybie nagłym. Z ułożenia na brzuchu wykonano obustronną rewizję nerek. Z obu miedniczek nerkowych usunięto złogi grzybni (fot. 1, fot. 2), które wraz z moczem przesłano do badania mykologicznego. Badanie wykazało obecność grzybów gatunku Candida albicans, wrażliwych na flukonazol. Wytworzono obustronnie przetoki nerkowo-skórne, które płukano roztworem flukonazolu. Po wstępnym przymykaniu nefrostomii usunięto je w dziewiątej dobie. Kontrolne badania bakteriologiczne i mykologiczne moczu były negatywne. Dziecko wypisano do domu w dwunastej dobie od zabiegu w stanie ogólnym i miejscowym dobrym. Profilaktyczne leczenie przeciwgrzybicze utrzymano przez trzy tygodnie.

Dyskusja

Dwoje prezentowanych noworodków urodziło się przedwcześnie z niską masą urodzeniową, przebywającej na Oddziale Intensywnej Terapii poddanych zostało przewlekłej antybiotykoterapii z powodu zapalenia płuc, wikłającego zespół RDS oraz stosowano cewniki naczyniowe, moczowe i intubację. Trzecie dziecko, to dziesięciomiesięczne niemowlę z założoną czasową vesicostomią z powodu obustronnego wodonercza i wtórnych refluksujących moczowodów olbrzymich, będących następstwem zastawki cewki tylnej.

W badaniu klinicznym stwierdzano u wszystkich trzech pacjentów palpacyjnie powiększenie nerek, a w obrazie ultrasonograficznym dominowały cechy obrzęku miąższu, poszerzenie układów kielichowo-miedniczkowych z obecnością hyperechogennych tworów, nie dających cieni akustycznych. W badaniu ogólnym moczu u dwóch chorych stwierdzano obecność grzybów drożdżopodobnych, które po badaniu mykologicznym okazały się być Candida albicans. U trzeciego dziecka identyfikacja grzybów nastąpiła dopiero po śródoperacyjnym pobraniu moczu i grzybni. Badanie krwi nie wykazywało fungemii. We wszystkich przypadkach dokonano obustronnych rewizji nerek, podczas których usunięto obecne w miedniczkach nerkowych złogi grzybni (tzw. kule grzybicze), będące przyczyną częściowego bądź całkowitego zatrzymania moczu, wytwarzając równocześnie czasowe przetoki nerkowo-skórne. Zastosowana farmakoterapia miejscowa i ogólna okazała się skuteczna.

Przedstawione opisy pacjentów potwierdzają warunki wystąpienia zwiększonego ryzyka grzybiczych zakażeń układowych. Wśród naszych dzieci było to: wcześniactwo, niska masa urodzeniowa, przedłużona intubacja, stosowanie antybiotyków o szerokim zakresie działania, cewników naczyniowych i pęcherzowych oraz hiperalimentacja. Trudności diagnostyczne wynikają z braku charakterystycznych objawów klinicznych. Najczęstsze nieprawidłowości to zastój w obu układach kielichowo-miedniczkowych, powiększenie nerek, zmiany w obrazie usg, ewentualnie dodatni wynik badania mykologicznego moczu. U noworodków z wymienionej grupy ryzyka, według niektórych autorów w przypadku wystąpienia skąpomoczu lub bezmoczu (w 70%), stwierdzenia powiększenia nerek (w 15%) lub nadciśnienia tętniczego (w 10%), należy podejrzewać zakażenie grzybicze układu moczowego [14].

Znamienny jest fakt, iż stosowanie alimentacji dożylnej, antybiotykoterapia powodują wzrost przeżywalności wśród wcześniaków i noworodków z cechami hypotrepsji. W tej grupie pacjentów o masie urodzeniowej niższej od 1500 g rozwój grzybicy układowej sięga 10% leczonych, co może uzasadniać profilaktyczne stosowanie środków przeciwgrzybiczych [8,15,16,17,18]. Stosowanie innych technik odbarczenia układu moczowego, jak sondowanie moczowodów i miedniczek nerkowych bądź przezskórne wytworzenie przetok nerkowo-skórnych jest często nieskuteczne. Jedynie miejscowe podawanie środków przeciwgrzybiczych bez ewakuacji grzybni nie zawsze pozwala na ich "rozpuszczenie", udrożnienie dróg wyprowadzających mocz i jest postępowaniem długotrwałym [19].

Poza leczeniem zabiegowym, mającym na celu odblokowanie zastoju w obrębie układu moczowego, istotny jest dobór właściwego leku przeciwgrzybiczego. Najczęściej stosowanym jest flukonazol [9,15,16,17,19]. W przypadku oporności patogenu zalecane jest podawanie w wybranych przypadkach amfoterycyny B. Niestety noworodki i niemowlęta z niedojrzałym miąższem nerkowym są najbardziej narażone na jej nefrotoksyczne działanie. Opublikowane są liczne doniesienia o skutecznym i bezpiecznym stosowaniu preparatu AmBisome(R) (liposomalna amfoterycyna B) u noworodków i wcześniaków [20,21]. Jest ona według autorów powyższych doniesień efektywnym lekiem w przypadku oporności na inne preparaty przeciwgrzybicze. Jedynym notowanym niekorzystnym objawem była tendencja do hypokaliemii u 10-11% leczonych dzieci [22]. Nie jest ona hepatotoksyczna jak flukonazol czy itrakonazol. Uważa się, że AmBisome(R) jest lekiem z wyboru u dzieci zagrożonych niewydolnością nerek lub w przypadku stosowania innych preparatów nefrotoksycznych.

Wnioski

1. Grzybicze zakażenia układu moczowego zagrażające życiu stwierdzano u noworodków i niemowląt w przypadku: wcześniactwa, niskiej masy urodzeniowej, stosowania antybiotyków o szerokim zakresie działania, cewników naczyniowych, moczowych, przedłużonej intubacji, żywienia pozajelitowego.

2. Trudności diagnostyczne wynikają z braku charakterystycznych objawów w badaniach obrazowych.

3. Skąpomocz lub zatrzymanie moczu mogą być pierwszymi objawami rozwoju zakażenia grzybiczego w obrębie nerek.

4. Leczenie chirurgiczne i farmakologiczne są postępowaniami wzajemnie się uzupełniającymi.

5. Dostęp do obu nerek w ułożeniu pacjenta na brzuchu (dorsal lumbotomy) wydaje się być optymalny.

piśmiennictwo

  1. Piątkowska-Jakubas B, Skotnicki A: Zakażenia grzybicze u chorych z granulocytopenią - problemy diagnozy i terapii. Med po Dypl 1995; 03; 7-12.
  2. Derulska D, Rokicka-Milewska R: Zakażenia grzybicze w przebiegu chorób rozrostowych układu krwiotwórczego u dzieci. Med po Dypl 1995; 03, 13-16.
  3. Januszkiewicz J: Zarys kliniki chorób zakaźnych. Warszawa, PZWL wyd. 2, 1994, 201-207.
  4. Rell K, Kozłowska-Boszko B, Lao M: Zakażenie grzybicze u chorych po przeszczepianiu narządów i ich leczenie. Med po Dypl, 1995; 03; 17-20.
  5. Solomkin JS: Zapobieganie zakażeniom drożdżakowym u chorych leczonych chirurgicznie. XIV sympozjum Europejskiego Towarzystwa Zakażeń Chirurgicznych, Gdańsk 2001; 05/06; 6-8.
  6. Ilhan H, Tokar B, Tekin N, Adapinar B: The Management of the Renal Fungus Balls. Surg Childch Int 1999; 2; 72-74.
  7. Kamińska W, Dzierżanowska D: Zakażenia układu moczowego, etiologia, diagnostyka. Nowa Klinika 1994; 11; 43-47.
  8. Wise GJ, Freyle J: Zmieniające się formy zakażeń grzybiczych układu moczowo-płciowego. AUA Update Series 1997; tom XVI.
  9. Zielińska E, Wlazłowski J: Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania flukonazolu w terapii grzybic u niemowląt. Med po Dypl 1995; 03; 21-25.
  10. Dzierżanowska D: Patogeneza, obraz kliniczny i diagnostyka zakażeń drożdżakowych Candida w chirurgii. XIV sympozjum Europejskiego Towarzystwa Zakażeń Chirurgicznych, Gdańsk 2001; 4-6.
  11. Aragona F, Glazel GP, Pavanello L, Perale R, Rizzoni G, Pagano F: Upper Urinary Tract Obstruction in Children Caused by Candida Fungus Balls. Eur Urol 1985; 11; 188-191.
  12. El-Masry FAY, Neal TJ, Subhedar NV: Risk factors for uinvasive fungal infection in neonates. Acta Paediatr 2002; 91; 198-202.
  13. Hitchcock RJI, Pallett A, Hall MA, Malone PSJ: Urinary tract candidiasis in neonates and infants. Br J Urol 1995; 76; 252-256.
  14. Robinson PJ, Pocock RD, Frank JD: The Management of Obstructive Renal Candidiasis in the Neonate. Br J Urol 1987; 59; 380-382.
  15. Triolo V, Gari-Toussaint M, Casagrande F, Garraffo R, Dageville C, Boutte P, Berard E: Fluconazole therapy for Candida albicans urinary tract infections in infants. Pediatr Nephrol 2002; 17; 550-553.
  16. Kaufman D, Boyle R, Hazen KC et al: Fluconazole prophylaxis against fungal colonization and infection in preterm infants. N Engl J Med 2001; 345; 1660-1666.
  17. Lauterbach R, Lisowska-Miszczyk I, Pawlik D, Szyguła M: Flukonazol w profilaktyce kandydozy u noworodków z bardzo małą urodzeniową masą ciała. Ped Pol 2000; 11; 889-893.
  18. Stocker M, Daduff J, H, Spalinger J, Berger TM: Successful treatment of bilateral renal fungal balls with liposomal amphotericin B and fluconazole in an extremely low birth weight infant. Eur J Pediatr 2000; 159; 679-678.
  19. Simsek U, Akinci H, Oktay B, Kavrama I, Ozyurt M: Treatment of catheter-associated Candiduria with fluconazole irrigation. Br J Urol Int 1995; 75; 75-77.
  20. Walther F, Kaben U, Radke M et al: Candidosis of the urinary tract with padding phenomen of the renal pelvises in an infant with obstructive uropathy. Mycoses 1994; 37; 291-294.
  21. Al. Arishi H, Frayha HH, Kalloghlian A, Al. Alaiyan S: Liposomal amphotericin B in neonates with invasive candidiasis. Am J Perinatology 1997; 14; 573-576.
  22. Weitkamp JH, Poets CF, Sievers R et al: Candida infection in very low birth-weight infants: outcome and nephrotoxicity of treatment with liposomal amphotericin B (AmBisome). Infection 1998; 26; 11-15.

adres autorów

Wiesław Urbanowicz
Klinika Urologii Dziecięcej
ul. Wielicka 265
30-663 Kraków