english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Ocena przeszkody podpęcherzowej jest jednym z ważnych elementów w diagnostyce łagodnego rozrostu stercza, pozwalającym na właściwą kwalifikację do leczenia zabiegowego. Ciągle aktualny pozostaje problem nieinwazyjnej diagnostyki BOO.

Vesely i współautorzy wykazali słabą korelację między wartościami kwestionariusza IPSS a występowaniem BOO u mężczyzn [1].

Ograniczoną przydatność kwestionariuszy objawów wykazał również Kuo [2], traktując je jako wskaźnik kwalifikujący do dalszej diagnostyki.

W wieloośrodkowym badaniu de la Rosette i współautorzy nie znaleźli znaczącej korelacji pomiędzy nasileniem LUTS, wartościami przepływu cewkowego a oceną BOO w teście przepływowo-cewkowym [3].

Ze względu na dużą dostępność i nieinwazyjność uroflowmetrii wielu badaczy poszukuje korelacji parametrów krzywej mikcyjnej, głównie Qmax z występowaniem przeszkody podpęcherzowej. W różnych pracach korelacja ta, gdy chodzi o czułość, wynosi od 26 do 75% przy swoistości od 63 do 100% [1,4]. Poniższa praca jest próbą oceny przydatności Qmax do oceny przeszkody podpęcherzowej w materiale własnym.

Cel pracy

Celem pracy jest ocena korelacji Qmax z występowaniem przeszkody podpęcherzowej w teście przepływowo-ciśnieniowym oraz ocena przydatności tego parametru w praktyce klinicznej.

Materiał i metody

W okresie od 18.11.2002 do 21.01.2004 na oddziale urologii W.S.S. w Białej Podlaskiej hospitalizowano 100 pacjentów w wieku od 43 do 79 lat (średni wiek 67,2 roku), u których wykonano badanie urodynamiczne. Wskazaniami do badania było w 83 przypadkach BPH, w 12 przypadkach LUTS po zabiegach TURP, a w pozostałych przypadkach LUTS o niewyjaśnionej etiologii.

Wszyscy pacjenci przed badaniem wypełnili kwestionariusz IPSS. Wykluczono u nich zakażenie układu moczowego.

Badanie wykonano aparatem Dantec Logic. U każdego z pacjentów wykonano uroflowmetrię, która była pierwszym testem, a następnie cystometrię mikcyjną. Do testu przepływowo-ciśnieniowego używano cewników średnicy 5 Ch.

Analiza statystyczna

Pacjentów podzielono na trzy grupy: I - pacjenci z Qmax poniżej 10 ml/s (n=31); II - pacjenci z Qmax od 11 ml/s do 15 ml/s (n=30); III - pacjenci z Qmax powyżej 15 ml/s (n=39).

Do wykrycia istnienia różnic między analizowanymi grupami zastosowano test jednorodności c2 dla cech mierzonych w skali nominalnej i Kruskala Wallisa dla cech mierzonych w skali ciągłej.

Obliczono podstawowe miary przydatności testu: czułość, swoistość i dokładność.

W przeprowadzonych obliczeniach zmiany czułości i swoistości Qmax przy przesuwaniu wartości granicznej przedstawiono w formie krzywej ROC (Receiver-Operating Curve Characteristics). Przyjęto 5% błąd wnioskowania i związany z nim poziom istotności p<0,05, wskazujący na istnienie istotnych statystycznie różnic bądź zależności.

Krzywe ROC skonstruowano za pomocą programu GraphROC for Windows (GraphROC Software, Turku, Finlandia). Analizy statystyczne przeprowadzono wykorzystując oprogramowanie Statistica for Windows v. 6.1 (StatSoft, Polska) (ryc. 1).

Wyniki

W grupie pierwszej (Qmax <10 ml/s) stwierdzono występowanie przeszkody podpęcherzowej u 21 pacjentów (58,33%), przeszkodę podpęcherzową w strefie pośredniej u ośmiu (27,59%), a brak przeszkody u dwóch pacjentów (5,71%).

W grupie drugiej (Qmax 10-15 ml/s) przeszkodę podpęcherzową stwierdzono u dziewięciu pacjentów (25%), przeszkodę podpęcherzową w strefie pośredniej u 10 (34,48%), a brak przeszkody u 11 pacjentów (31,43%).

W grupie trzeciej (Qmax >15 ml/s) przeszkodę podpęcherzową stwierdzono u sześciu pacjentów (16,67%), przeszkodę podpęcherzową w strefie pośredniej u 11 (37,93%), a brak przeszkody u 22 pacjentów (62,86%).

Optymalna wartość graniczna, różnicująca występowanie przeszkody lub jej brak w badanej grupie, wynosi 18,3, czułość 92,3%, swoistość 48,6%, dokładność 77%.

Dla wartości granicznych Qmax 10: czułość 48,1%, swoistość 91,4%, dokładność 60%, natomiast dla wartości równej 15: czułość 72,3%, swoistość 60%, dokładność 68%.

Istnieje istotna statystycznie zależność (c2=26,24; p=0,00003) między Qmax a występowaniem przeszkody podpęcherzowej (BOO) w teście ciśnieniowo-przepływowym Pqplot ICS. Potwierdza to również test Kruskala Wallisa (H=31,48; p<0,0001).

Dyskusja

Obecność przeszkody podpęcherzowej jest jednym z czynników determinujących sposób leczenia pacjentów z BPH. Najpewniejszym sposobem wykrycia BOO jest badanie urodynamiczne [5].

Badania holenderskie wskazują, że jednorazowe oznaczenie przeszkody w teście przepływowo-ciśnieniowym bywa mylące, bowiem badanie powtórzone w krótkim czasie u 3% pacjentów dawało przeciwstawne wyniki [6].

Istnieje wiele parametrów w diagnostyce nieinwazyjnej, na podstawie których można wstępnie wnioskować o przeszkodzie podpęcherzowej u mężczyzn. Vesely i współautorzy uznali za wartościowe takie parametry, jak IPSS, Qmax, zaleganie po mikcji, objętość gruczołu krokowego [1]. Biorąc pod uwagę maksymalny przepływ cewkowy, objętość gruczołu krokowego i kwestionariusz objawów Steele i wsp. znaleźli korelacje z BOO przy czułości 26% i swoistości 100% [4].

Ding i wsp. wykazali przydatność kolorowego Dopplera w diagnostyce BOO [7]. Grubość ściany pęcherza moczowego koreluje również w pewnym stopniu z występowaniem BOO. Za punkt odcięcia przyjęto grubość ściany 5 mm. Stwierdzono, że poniżej tej wartości w 63% przypadkach występuje przeszkoda podpęcherzowa, natomiast jeśli grubość ściany wynosi 5 mm lub więcej, to w 87 % stwierdzano przeszkodę [8]. Większość badaczy podkreśla wyższość połączonej oceny kilku parametrów.

W związku z małą dostępnością do pełnych badań urodynamicznych w Polsce, a stosunkowo dużą możliwością wykonania uroflowmetrii, celowa wydaje się próba ustalenia zależności między Qmax a BOO w teście przepływowo-ciśnieniowym.

Ding wykazał, że uroflowmetria wykonywana jako jedyny test ma bardzo ograniczoną przydatność w diagnostyce BOO u mężczyzn powyżej 65. roku życia, niemniej jednak może być przydatna w przypadkach, w których Qmax jest powyżej 50 percentyla w Liverpool normogram [9]. Podobne wnioski przedstawił w swojej pracy Du Beau, wykazując wyższość skojarzonego algorytmu parametrów, takich jak wiek, przepływ cewkowy i test ciśnieniowo-przepływowy nad samym Qmax [10]. W kwalifikacji do leczenia zabiegowego nieodzowne wydaje się wykonanie pełnego badania urodynamicznego [11]. W toku pracy autorzy doszli do podobnych wniosków.

Wnioski

Maksymalny przepływ cewkowy jako pojedynczy parametr ma niewielką wartość w przewidywaniu przeszkody podpęcherzowej u mężczyzn.

W kwalifikacji do leczenia zabiegowego BPH należy rozważyć wykonanie pełnego badania urodynamicznego.

1. Vesely S, Knutson T, Fall M, Damber JE, Dahlstrand C: Clinical diagnosis of bladder outlet obstruction in men with lower urinary tract symptoms: reliability of commonly e measured parameters and the role of idiopathic detrusor overactivity. Neurourol Urodyn 2003; 22; 301-305.
2. Kuo HC: Clinical prostate score for diagnosis of bladder outlet obstruction by prostate measurements and uroflowmetry. Urology 1999; 54; 90-96.
3. de la Rosette JJ, Witjes WP, Schafer W et al: Relationships between lower urinary tract symptoms and bladder outlet obstruction: results from the ICS-'BPH' study. Neurourol Urodyn 1998; 17; 99-108.
4. Steele GS, Sullivan MP, Sleep DJ, Yalla SV: Combination of symptom score, flow rate and prostate volume for predicting bladder outflow obstruction in men with lower urinary tract symptoms. J Urol 2000; 164; 344-348.
5. Homma Y, Gotoh M, Takei M, Kawabe K, Yamaguchi T: Predictability of conventional tests for the assessment of bladder outlet obstruction in benign prostatic hyperplasia. J Urol 1998; 5; 61-66.
6. Sonke GS, Kortmann BB, Verbeek AL, Kiemeney LA, Debruyne FM, de La Rosette JJ: Variability of pressure-flow studies in men with lower urinary tract symptoms. Neurourol Urodyn 2000; 19; 637-651; discussion 651-656.
7. Ding YY, Ozawa H, Yokoyama T et al: Reliability of color Doppler ultrasound urodynamics in the evaluation of bladder outlet obstruction. Urology. 20; 56; 967-971.
8. Manieri C, Carter SS, Romano G et al: The diagnosis of bladder outlet obstruction in men by ultrasound measurement of bladder wall thickness. J Urol 1998; 159; 761-765.
9. Ding YY, Lieu PK, Choo PW: Use of the uroflow study in the diagnosis of bladder outlet obstruction in elderly men. Med J Malaysia 1998; 53 (3); 209-216.
10. DuBeau CE, Yalla SV, Resnick NM: Improving the utility of urine flow rate to exclude outlet obstruction in men with voiding symptoms. J Am Geriatr Soc 1998; 46; 1118-1124.
11. Michielsen DP, Wyndaele JJ: Urodynamics and lower urinary tract symptoms. Acta Urol Belg 1998; 66; 7-9.

Maciej Kisiel
Oddział Urologii WSS w Białej Podlaskiej
ul. Terebelska 57-65
Biała Podlaska 21-500
tel. (0...83) 342 85 64
maciek_kisiel@op.pl