PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Kruszenie kamienia w moczowodzie laserem holmowym u chorej z nadpęcherzowym odprowadzeniem moczu metodą Brickera
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2005/58/1.

autorzy

Jan Kawecki, Wiesław Duda, Kamil Bochynek, Artur Pietrusa
Oddział Urologiczny Szpitala im. E. Michałowskiego w Katowicach
Ordynator oddziału: dr n. med. Wiesław Duda

słowa kluczowe

moczowód, kamica moczowodowa po operacji Brickera, litotrypsja, laser holmowy

streszczenie

Przedstawiono przypadek nawrotowej kamicy moczowodu, występującej w miejscu zespolenia moczowodu z wstawką jelitową.
24-letnia chora przebyła w dzieciństwie operację nadpęcherzowego odprowadzenia moczu sposobem Brickera z powodu wynicowania pęcherza moczowego. Kamień usunięto skutecznie na drodze przezskórnej przez kanał nefrostomijny, używając lasera holmowego do jego litotrypsji. Drobne kamienie pozostałe po kruszeniu usunięto kleszczykami.
W podsumowaniu autorzy podkreślają zalety i bezpieczeństwo wybranego dostępu operacyjnego oraz skuteczność kruszenia kamieni moczowych laserem holmowym.

Wprowadzenie

Nadpęcherzowe odprowadzenie moczu sposobem Brickera jest prostą, szeroko stosowaną operacją. Metoda ta wiąże się jednak z dużą liczbą powikłań, do których należą między innymi zwężenia moczowodu w odcinku zespolenia z jelitem, kamica górnych dróg moczowych, nawracające infekcje układu moczowego z czasem prowadzące do niewydolności nerek [1,2,3]. Bakteryjna infekcja dróg moczowych może być trudna do wyleczenia z powodu różnego stopnia utrudnienia odpływu moczu, najczęściej spowodowanego postępującym przewężeniem moczowodu w miejscu wszczepienia go do wstawki jelitowej. Pewne znaczenie ma rodzaj bakterii wywołujących zakażenie, często są to szczepy szpitalne, oporne na większość antybiotyków [1,2,3,4]. Występują wówczas czynniki zwiększające możliwość powstawania kamicy górnych dróg moczowych. Utrudniony odpływ moczu oraz dostęp do kamieni poprzez zespolenie moczowodowo-jelitowe są znaczną przeszkodą podczas usuwania złogów. Nie zawsze można liczyć na samoistne wydalenie drobnego konkrementu lub rozdrobnionych fragmentów kamienia po ESWL. W takiej sytuacji możliwe jest zastosowanie zabiegów otwartych bądź endoskopowych [1,4,5,6,7]. Należy przy tym wybierać najmniej inwazyjne sposoby leczenia, gdyż zmienione warunki anatomiczne z powodu już przebytej operacji mogą być przyczyną uszkodzeń jatrogennych układu nadpęcherzowego odprowadzenia moczu [1,2,4,5,6,7].

Materiał i metoda

Chora D. O., urodzona w 1980 roku, została przyjęta do Szpitala im. E. Michałowskiego 23 października 2002 r. (nr hist. choroby 5246/2002) z powodu dolegliwości bólowych o charakterze kolkowym w prawej okolicy lędźwiowej. Leczona od wielu lat z powodu kamicy moczowej (dwukrotnie wykonano obustronnie pielolitotomię). W dwunastym roku życia operowana z powodu wynicowania pęcherza moczowego: wytworzono stałe nadpęcherzowe odprowadzenie moczu sposobem Brickera. Od tego czasu kilkakrotnie obserwowano kamicę moczową, wymagającą interwencji urologa. W lutym 2002 r. ponownie wystąpiły silne dolegliwości bólowe o charakterze kolkowym po stronie prawej, tym razem z towarzyszącą gorączką do 37,8°C oraz zastojem moczu w nerce prawej. Rozpoznano kamień wielkości 12 mm, położony w miejscu zespolenia prawego moczowodu z wstawką jelita. Wytworzono nefrostomię punkcyjną w nerce prawej oraz wykonano trzykrotnie ESWL, nie uzyskując rozbicia złogu. W sierpniu 2002 r. usunięto nefrostomię. Stwierdzono także towarzyszącą kamicę nawrotową w dolnym biegunie nerki lewej. Zabieg ESWL nie spowodował również rozbicia tego złogu. Chorą zakwalifikowano do endoskopowego usunięcia kamienia z moczowodu. Z obawy przed uszkodzeniem wstawki jelitowej przy próbie forsowania zespolenia jelita z moczowodem podjęto decyzję, aby kruszyć kamień metodą PCNL. Wcześniej wykonano urografię (ryc. 1a, 1b) i niezbędne badania biochemiczne. Podczas badań dodatkowych stwierdzono podwyższony poziom kreatyniny w surowicy krwi (1,6 mg%) i niewielkie zmiany w moczu, sugerujące infekcję (leukocyty w moczu w ilości 8-10 wpw. oraz białkomocz).

Badaniem fizykalnym stwierdzono u chorej prawidłowo działającą i zaopatrzoną workiem samoprzylepnym wstawkę Brickera oraz nieznacznie dodatni objaw Goldflamma po stronie prawej. Zabieg wykonano w znieczuleniu lędźwiowym, podpajęczynówkowym w pozycji na brzuchu, wykorzystując stół rentgenowski z torem wizyjnym. Pod kontrolą USG z przystawką kierunkową nakłuto nerkę przez środkowy kielich, poszerzono kanał wkłucia i wprowadzono nefroskop. Kamień znajdował się w dolnym odcinku moczowodu, tuż poniżej stawu krzyżowo-biodrowego. Moczowód po tej stronie jest na całej długości lekko poszerzony, co znakomicie ułatwiało wprowadzenie nefroskopu w pobliże kamienia (ryc. 2). Nie dotarto jednak bezpośrednio do kamienia, gdyż płaszcz nefroskopu, opierając się o powłoki chorej, okazał się za krótki. Przez kanał roboczy narzędzia wprowadzono włókno lasera holmowego o średnicy 365 nm, tym samym przedłużono narzędzie o konieczne 2 cm. Bez trudności rozbito kamień laserem holmowym na drobne fragmenty, które usunięto kleszczykami (ryc. 3). Zabieg zakończono pozostawieniem nefrostomii. W okresie pooperacyjnym wystąpiła gorączka 38,7°C w pierwszej dobie po zabiegu. Podano antybiotyk w formie bolusu na 30 minut przed operacją.

W trzeciej dobie usunięto nefrostomię i następnego dnia pacjentkę wypisano do domu. Kontrolna wizyta w ambulatorium po siedmiu dniach nie wykazała istotnych odchyleń od normy (jedynie badaniem USG w nerce prawej stwierdzono ślad zalegania moczu bez cech kamicy, najpewniej utrwalony). Zalecono obserwację chorej w poradni urologicznej.

Dyskusja

Wszczepienie moczowodu do wstawki jelitowej zmienia zasadniczo jego warunki anatomiczne i częściowo czynnościowe. Dostęp do kamienia w moczowodzie jest utrudniony zarówno z powodu jego innego ułożenia w jamie ciała, jak i zespolenia z pętlą jelitową. Najczęściej dąży się do tego, aby zastosowana technika usuwania kamienia była najmniej inwazyjna, oszczędzająca wstawkę jelitową i zespolenie moczowodowo-jelitowe, a jednocześnie skuteczna [1,5,7]. Często kamienie usuwane są podczas otwartej operacji [1,3,5]. Metoda ta jest na pewno skuteczna, niemniej najbardziej inwazyjna, a jej przebieg jest trudny do przewidzenia z powodu zmienionych warunków anatomicznych. Należy liczyć się z przypadkowymi uszkodzeniami w obrębie zespolenia moczowodu z jelitem i koniecznością przeprowadzenia operacji naprawczych. Te z kolei są obarczone znacznie większym ryzykiem powikłań. W dzisiejszej dobie ESWL jest na pewno metodą z wyboru, lecz nie zawsze skuteczną, szczególnie gdy kamienie są twarde lub gdy na długo utkwiły w zwężonym odcinku moczowodu, powodując zastój moczu często powikłany infekcją [1,2,4]. Inne metody usuwania kamieni w takim moczowodzie, to techniki endoskopowe z zastosowaniem giętkich narzędzi wprowadzanych wstecznie do moczowodu przez wstawkę jelitową. Na początku, gdy nie było jeszcze ureterorenoskopu giętkiego, z dobrym skutkiem zastosowano gastroskop [3,7]. Obecnie dostępne są różnego rodzaju cienkie i giętkie narzędzia, które można użyć do wstecznej litotrypsji kamieni w moczowodzie wszczepionym do wstawki jelitowej. Zawsze jednak istnieje duże ryzyko uszkodzenia zespolenia moczowodu z wstawką, a jest to bardzo poważne powikłanie, wymagające operacji naprawczej. Dlatego uważamy, że znacznie bezpieczniejszą drogą dostępu do kamienia w moczowodzie jest droga przezskórna. W tym przypadku ułatwieniem było poszerzenie miedniczki i moczowodu niewielkiego stopnia, ale sięgające aż do przeszkody, jaką był kamień. Pasaż nefroskopu do dolnego odcinka moczowodu nie był utrudniony ani ryzykowny. Natomiast możliwość zastosowania różnych technik kruszenia kamienia metodą PCNL oraz zastosowanie narzędzi pomocniczych o znacznie większym kalibrze daje operatorowi zupełnie inne możliwości.

W tym przypadku zastosowano laser holmowy, który spełnił rolę litotryptera, spodziewając się, że giętkie włókno przedłuży zasięg nefroskopu i w ten sposób rozbito kamień. Dodatkowo wprowadzono kleszczyki i usunięto wszystkie drobne fragmenty złogu. Ponieważ zabieg był krótki i skuteczny, uważamy, że usuwanie kamieni z moczowodów wszczepionych do przetoki Brickera metodą PCNL jest godne polecenia.

Wnioski

Zastosowanie PCNL do usuwania kamieni w poszerzonym moczowodzie wszczepionym do wstawki Brickera jest proste i skuteczne. Użycie lasera holmowego do litotrypsji złogu w takim zabiegu jest postępowaniem z wyboru.

piśmiennictwo

  1. Drake MJ, Cowan NC: Fluoroscopy guided retrograde ureteral stent insertion in patients with an ureteroileal urinary conduit: method and results. J Urol 2002; 167; 2049-2051.
  2. Floratos DI, de la Rosette MC: Lasery w urologii. Br J Urol Int 1999; 84; 204-211.
  3. Kouramas J, Delvecchio FC, Preminger GM: Low-power holmium laser for the management of urinary tract calculi, strictures and tumors. J Endourol 2001; 15; 529-532.
  4. Matei DV, Grasseti F: ESWL for urolithiasis in patients with transileal ureterocutaneostomy. Arch Ital Urol Androl 1997; 69; 73-75.
  5. Smith AD, Lange PH, Reinke DB, Miller RP: Extraction of ureteral calculi from patients with ileal loops: a New technique. J Urol 1978; 120; 623-625.
  6. Turk TM, Koleski FC, Albala DM: Incidence of urolithiasis in cystectomy patients after intestinal conduit or continent urinary diversion. J Urol 1999; 17; 305-307.
  7. Wodds SD, Reisner GS: Ureteral stenting via an ileal conduit using a gastroscope. J Urol 2002; 168; 185.

adres autorów

Jan Kawecki
ul. Strzelecka 9
40-073 Katowice
tel. (0... 32) 25 18 861
fax (0... 32) 25 15 436
jan.kawecki@wp.pl