english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Urazy

Klasyfikacji urazów nerek dokonuje się obecnie na podstawie pięciostopniowej skali zaproponowanej przez ASST (American Society of the Surgery of Trauma). Autorzy francuscy uważają, iż w grupie 3. i 4. według tej klasyfikacji wskazania do leczenia zachowawczego powinny być dokładniej sprecyzowane niż dotychczas. Należy to zrobić na podstawie trzech niekorzystnych czynników rokowniczych, którymi są: urazy towarzyszące, obecność pozbawionego ukrwienia fragmentu miąższu, wynaczynienie moczu. Podstawą oceny jest spiralna tomografia komputerowa wykonywana bezpośrednio po urazie, a następnie po 4 lub po 5 dniach. Dzięki temu łatwiej można zauważyć pogorszenie się w miejscach uszkodzeń. Proponowany przez nich schemat przedstawia rycina 1 [1].

Pojawiło się kolejne doniesienie, podkreślające zalety bezpośredniego endoskopowego leczenia pourazowych uszkodzeń tylnej cewki. Zabieg wykonywany jest przez dwie osoby. Jedna przez nakłucie pęcherza wprowadza giętki cystoskop do tylnej cewki i do miejsca urazu, druga doprowadza do tego samego miejsca cystoskop od strony cewki. Spotkanie się obu cystoskopów umożliwia wprowadzenie drutu kierunkowego, a po nim cewnika, który zapewnia ustawienie się w jednej osi obu kikutów oraz ich zbliżanie się w miarę resorpcji krwiaka. Urolodzy z Maroka leczyli w ten sposób 36 chorych (średni czas obserwacji 34 miesiące). Wszyscy chorzy trzymają mocz. Prawidłowe mikcje po samym zabiegu endoskopowym uzyskano u 21 chorych, po dodatkowej uretrotomii u 13 i następowej operacji plastycznej u dwóch chorych. U siedmiu chorych (19,4%) wystąpiły zaburzenia erekcji [2].

Techniki obrazowania

Mikroskopowy krwiomocz, którego przyczyn nie udaje się ustalić, mimo wykonania tradycyjnych badań urologicznych (badania moczu, cystoskopia, ultrasonografia, urografia), rodzi zawsze obawę przed przeoczeniem choroby nowotworowej dróg moczowych. W dużym międzynarodowym badaniu przeprowadzonym na 600 chorych udowodniono przydatność fazowej spiralnej tomografii komputerowej w rozwiązywaniu tego problemu. Obrazy zapisywano stosując przekroje co 2-5 mm, w fazie przed podaniem środka cieniującego, uwidaczniającej naczynia kory i rdzenia oraz w fazach miąższowej i wydzielniczej. Przyczynę krwiomoczu udało się ustalić u 42,2% chorych (z 0,91 czułością i 0,94 swoistością). Rozpoznano wszystkie udowodnione uprzednio innymi metodami przypadki kamicy i wad naczyniowych. Rozpoznano 67 z 70 stanów zapalnych nerki, 24 z 25 nowotworów nerki, 15 z 16 nowotworów pęcherza, 21 z 23 patologii moczowodu [3].

Urografia rezonansu magnetycznego (MRU - magnetic resonance urography), zwłaszcza wysokiej rozdzielczości obrazy T2 zależne, są zdaniem urologów i radiologów z Leeds najlepszym badaniem dla prawidłowego rozpoznania przyczyny wodonercza u kobiet ciężarnych. Są szczególnie przydatne, przy odróżnianiu tzw. fizjologicznego wodonercza, spowodowanego uciskiem ciężarnej macicy od wodonercza spowodowanego kamicą moczowodową. Przewyższają pod tym względem możliwości diagnostyczne ultrasonografii [4].

Nowotwory

Coraz głośniej jest o proteomice (proteomics), nauce o ekspresji protein w płynach ciała (surowicy, moczu, płynie mózgowo-rdzeniowym, etc.), jako nowym wielce obiecującym narzędziu diagnostycznym po okresie, kiedy w dziedzinie tej dominowały techniki oparte na badaniach genomu (postgenomic era). W urologii bada się przede wszystkim ekspresję białek w moczu, coraz więcej bowiem wskazuje na to, że w chorobach nowotworowych różni się ona w sposób znamienny od tej u osobników zdrowych. Trwają poszukiwania odpowiednich białek, a także doskonalenie metod, które charakteryzowałyby się odpowiednią czułością, odtwarzalnością, a nade wszystko były łatwe do użycia w codziennej praktyce. Najbardziej zaawansowane są badania związane z rakiem stercza. Uważa się, że proteomika uzupełni, a być może całkowicie zastąpi badania przesiewowe i diagnostykę bazującą na oznaczaniu PSA [5].

Powierzchowne nowotwory pęcherza moczowego

Trwają poszukiwania narzędzi diagnostycznych, które mogłyby poszerzyć naszą zdolność do odróżnienia, które z powierzchownych nowotworów pęcherza ulegną progresji i powinny być leczone bardziej agresywnie, a które nie stanowią zagrożenia dla życia chorego i mogą być prowadzone zachowawczo.

Grupa badawcza z Fundacji Puigverta w Barcelonie używała w tym celu techniki FISH (Fluorescence In Situ Hybridization), badając jakościowe i ilościowe mutacje w chromosomach 7, 8, 11 i 17, charakterystycznych dla powierzchownych nowotworów pęcherza. Żadna z nich pojedynczo nie była swoista dla przewidywania nawrotów i progresji, natomiast ich częstotliwość, tzw. wysoka polisomia obejmująca pięć i więcej chromosomów 8, 9 i 17, odznaczała się już dużą zdolnością prognostyczną w przewidywaniu progresji (odpowiednio p=0,05, 0,05, 0,03) [6].

Innym ze stosowanych sposobów staje się oznaczanie ekspresji białek inhibitorów apoptozy (IAPs - inhibitor of apoptosis protein). Oprócz znanych już od dawna białek z rodziny Bcl (pierwszy poznanym było Bcl-2), coraz większą uwagę badaczy zwraca białko Survivin, wykrywane u zarodków i płodów, nieobecne w zdrowych tkankach ludzi dorosłych i pojawiające się obficie w tkankach nowotworowych. Wysoki poziom Survivin w komórkach nabłonka przejściowego uzyskiwanego z moczu jest bardziej czułą i swoistą (p<0,001) metodą rozpoznawania nowotworów pęcherza (bez względu na stadium zaawansowania T i stopień zróżnicowania G) niż badania cytologiczne czy test NMP22 [7].

Urolodzy z Seulu stwierdzili, iż wysoka ekspresja Survivin (>20%) w komórkach powierzchownych nowotworów pęcherza moczowego uzyskanych z bloczków parafinowych, była związana z gorszym współczynnikiem przeżycia wolnego od wznowy nowotworu, niż u chorych z niską ekspresją (p=0004) [8].

Donald L. Lamm, twórca i propagator dopęcherzowej BCG terapii w formie leczenia podtrzymującego (maintenence), zwraca uwagę na aktywność cytotoksyczną antybiotyków w stosunku do komórek raka pęcherza moczowego. Przebadał działanie ciprofloksacyny, trymetoprymu, cefazoliny i nitrofurantoiny na trzy odmienne linie hodowli komórkowych. Stwierdził, że efekt cytotoksyczny zależny jest bardziej od stężenia osiągniętego w moczu, niż od rodzaju antybiotyku, dlatego jest większy przy leczeniu doustnym, kiedy stężenia w moczu przewyższają stężenia osiągane w surowicy. Zastosowanie antybiotyku bezpośrednio po resekcji przezcewkowej mogłoby wzmocnić, a być może nawet całkowicie zastąpić efekt cytotoksyczny dopęcherzowych wlewek chemioterapeutyku, niszcząc uwolnione w czasie zabiegu komórki nowotworowe i zapobiegając ich wszczepianiu się w uszkodzoną termicznie ścianę pęcherza. Dla potwierdzenia tej teorii konieczne są kontrolowane doświadczenia kliniczne [9].

Coraz częściej pojawiają się doniesienia o korzystnym połączeniu termoterapii i chemioterapii w leczeniu chorych z powierzchownymi nowotworami pęcherza z grup pośredniego i wysokiego ryzyka progresji. Temat ten był przedmiotem wieloośrodkowego, europejskiego doświadczenia klinicznego obejmującego 90 chorych. Przeciętnie w 55 dni po głębokiej resekcji guzów (wymagana była obecność błony mięśniowej w preparacie), chorzy uczestniczyli w 6-8 cotygodniowych, a następnie 4-6 comiesięcznych sesjach, podczas których przez cewnik zaopatrzony w sondę mikrofalową, podawano im do pęcherza dwa razy po 20 mg Mitomycyny C (wlewkę zmieniano co 30 minut, aby wydzielany mocz nie obniżał stężenia Mitomycyny C), stosując jednocześnie termoterapię krótkofalową, podnoszącą temperaturę wewnątrz pęcherza do 41-44°C. Wśród chorych, między którymi znajdowało się 41 po nieskutecznym leczeniu wlewkami BCG, nawroty obserwowano jedynie u 14,3% po roku i 24,6% po dwóch latach. Wyniki te uznano za niezwykle obiecujące w stosunku do wyników BCG i chemioterapii znanych z piśmiennictwa [10].

Grupa urologów z Włoch i Izraela, stosując bardzo podobny schemat leczenia, potwierdziła wyższość leczenia skojarzonego (17,1% nawrotów) nad samą chemioterapią (57,5% nawrotów), p=0,0002 w prospektywnym 24-miesięcznym badaniu obejmującym 75 chorych. Korzystny efekt związany jest z większą wrażliwością komórek nowotworowych na uszkodzenie pod wpływem ciepła syntezy DNA, RNA i białek, co powoduje ich zablokowanie w fazie S cyklu komórkowego [11].

W artykule redakcyjnym Journal of Clinical Oncology wspomniany wyżej Donald L. Lamm odnotowuje wolny, ale stały postęp w dopęcherzowej chemioterapii powierzchownych nowotworów pęcherza. Lamm wymienia najważniejsze, według niego, osiągnięcia ostatnich lat:

- obniżenie odsetka progresji po BCG terapii dopęcherzowej według schematu podtrzymującego;

- leczenie skojarzone w postaci termoterapii z dopęcherzowymi wlewkami chemioterapeutyku;

- powszechne uznanie konieczności dopęcherzowej chemioterapii bezpośrednio po resekcji przezcewkowej guzów, co poprawia skuteczność w zapobieganiu nawrotom o 50%;

- zrozumienie, że nie dawka leku, ale jego stężenie w pęcherzu i alkalinizacja moczu (1,3 g dwuwęglanu sodu w przeddzień, rano w dniu zabiegu i w czasie zabiegu) są ważne dla uzyskania właściwego efektu terapeutycznego.

Zaowocowało to schematami leczenia, w których uwzględnia się odwodnienie chorych przed zabiegiem czy dwukrotną wymianę wlewki podczas jednego seansu, aby uniknąć zmiany stężenia leku spowodowanego diurezą [12].

Naciekające nowotwory pęcherza moczowego

Grupa urologów z Rotterdamu i Nijmegen porównała trzyletnie okresy przeżywalności po cystektomii w dwóch grupach chorych z nowotworami pęcherza naciekającymi błonę mięśniową. W pierwszej znaleźli się ci, u których nowotwór miał postać naciekającą już w momencie rozpoznania, w drugiej zaś chorzy, u których nowotwór początkowo powierzchowny rozpoczął naciekanie ściany pęcherza. Trzyletnie przeżycie w grupie chorych z nowotworem pierwotnie naciekającym wyniosło 67%, natomiast w grupie drugiej tylko 37%.

Dane te - zadziwiająco zbieżne z 64% śmiertelnością chorych z guzami T1G3, leczonych wlewkami BCG i poddanych wycięciu pęcherza w razie progresji (autorzy cytują meta-analizę EORTC) - kolejny raz zwracają uwagę na zalety wczesnej cystektomii u chorych z powierzchownymi nowotworami pęcherza w grupie wysokiego ryzyka progresji [13].

Urolodzy z Los Angeles zbadali, czy losy 129 chorych po cystektomii, bez dodatkowej chemioterapii, zależą od tego, czy stwierdzało się naciek nowotworu poza pęcherz w formie mikroskopowej (T3a), czy makroskopowej (T3b). Charakter nacieku nie miał statystycznie istotnego wpływu na obecność przerzutów w węzłach chłonnych (35% i 33%), dziesięcioletnie przeżycie ogólne (P=0,66), dziesięcioletnie przeżycie wolne od wznowy (P=0,54), czy wznowę miejscową oraz przerzuty odległe (P=0,47). Jeżeli znana będzie skuteczna forma chemioterapii, muszą z niej korzystać nie tylko chorzy w stadium T3b, ale także w stadium T3a [14].

Grupa z Houston z kolei zbadała, jaki wpływ na przeżycie wolne od wznowy u chorych z miejscowo zaawansowanym rakiem pęcherza poddanych cystotomii i następowej chemioterapii, ma ekspresja genów wiązanych z powstawaniem przerzutów (metastasis related genes), takich jak bFGF, VEGF, IL-8, E-kadheryny i MMP-9 (matrix metalloproteinase). Najbardziej agresywne i najbardziej oporne na wszystkie dostępne schematy chemioterapii okazały się nowotwory z fenotypem charakteryzującym się podwyższoną ekspresją VEGF i podwyższonym stosunkiem ekspresji MMP-9 do E-kadheryny. Autorzy sugerują, iż postęp w zakresie chemioterapii nowotworów pęcherza zależny będzie od leków zdolnych do blokowania skutków łańcucha następstw, związanego z podwyższoną ekspresją VEGF oraz przywrócenia normalnego poziomu ekspresji MMP-9 i E-kadheryny [15].

W Europie panuje przekonanie, że znaczenie chemioterapii systemowej poprzedzającej czy następowej w stosunku do cystektomii jest ciągle przedmiotem badań, a jej wpływ na przedłużenie życia - nieudowodniony. Odmiennego zdania są urolodzy w USA, zwłaszcza grupa skupiona wokół Anderson Cancer Center w Houston w Teksasie. Ogłosili właśnie wyniki randomizowanego badania prowadzonego 11 lat, obejmującego 317 chorych z zaawansowanym nowotworem pęcherza w stadium T2-T4, którzy leczeni byli albo samą cystektomią, albo cystektomią poprzedzoną czterema kursami M-VAC (metotreksat, winblastyna, doksyrubicyna i cisplatyna). Średnie przeżycie w grupie leczonej samym wycięciem pęcherza wyniosło 46 miesięcy, natomiast w grupie chorych z chemioterapią 77 miesięcy (P=0,06). Autorzy uważają, że poprawa przeżycia wiąże się z całkowitym wyeliminowaniem komórek nowotworowych z pęcherza przed cystektomią (osiągnięcie stanu pT0), obserwowane u 15% chorych w grupie cystektomii i 38% chorych w grupie cystektomii i chemioterapii (P<0,001). U chorych z pT0 w obu grupach pięcioletnie przeżycie wyniosło 85% [16].

W Ontario w Kanadzie w ciągu ostatnich 15 lat leczono 200 chorych z naciekającym nowotworem pęcherza dotętniczym podawaniem cisplatyny skojarzonym z napromienianiem z pól zewnętrznych. Uzasadnieniem takiego postępowania był fakt, że cisplatyna podawana dotętniczo osiąga znacznie wyższe stężenie w tkankach guza, niż podawana dożylnie. Wyższe stężenie cisplatyny w tkankach nowotworu powoduje jego większą wrażliwość na napromienianie. Aż u 75% chorych udało się zachować pęcherz bez wznowy guza. Niepowodzenie terapii było sygnałem do wycięcia pęcherza. Są to najlepsze z opisywanych wyników leczenia naciekających nowotworów pęcherza z zachowaniem narządu [17].

Od pewnego czasu publikowane są wyniki leczenia chorych z zaawansowanym rakiem pęcherza po cystektomii oszczędzającej pęczki naczyniowo-nerwowe (nerve-sparing cystectomy). Opisano dotychczas trzy różne techniki. Jedni wykonują resekcję przezcewkową stercza przed cystektomią, drudzy - adenomektomię podczas cystektomii i zespalają zastępczy pęcherz jelitowy z przeciętą na różnych wysokościach torebką stercza. Trzecia grupa odcina jedynie pęcherz, pozostawiając cały stercz, co pozwala nawet na zachowanie prawidłowego wytrysku. Urolodzy ze szpitala Tenon w Paryżu zebrali i przedyskutowali wszystkie dotychczasowe publikacje. Wyniki czynnościowe są doskonałe: 95% chorych kontroluje trzymanie moczu w nocy, 70% zachowuje prawidłowe erekcje. Liczba powikłań po zabiegu jest porównywalna do tej obserwowanej po cystektomii klasycznej. Nie zwiększa się odsetek miejscowych nawrotów, natomiast wyraźnie zwiększa się odsetek przerzutów odległych. Jako wytłumaczenie autorzy sugerują obecność mikroprzerzutów w pierwszej stacji węzłów, których wycięcie nie jest doszczętne w związku z pozostawieniem stercza. Uważają, że wskazania do cystektomii oszczędzającej pęczki, powinny być raczej ograniczone, a już na pewno lepiej zdefiniowane [18].

W bazie danych Uniwersytetu Kalifornijskiego znaleziono informacje o 6288 przeszczepach nerek, wykonanych w latach 1964-2002. U siedmiu biorców wykryto raka pęcherza, u pięciu z nich raka naciekającego. U trzech chorych wykonano cystektomię ze wstawką Brickera i zachowaniem przeszczepionej nerki. Opierając się na doświadczeniu własnym i przeglądzie piśmiennictwa, autorzy twierdzą, iż nabłonek przejściowy dróg moczowych przeszczepionej nerki jest nadzwyczaj rzadko punktem wyjścia nowotworu, dlatego może być ona prawie zawsze zachowana. Najczęściej wybieranym sposobem odprowadzenia moczu po wycięciu pęcherza jest wstawka Brickera. Wyniki leczenia są porównywalne z wynikami cystektomii u osób bez przeszczepu [19].

Nowotwory nerki i moczowodu

Małe, poniżej 3,5 cm średnicy, przypadkowo rozpoznane nowotwory nerek u chorych w złym stanie ogólnym, z współistniejącymi obciążeniami, czy chorych odmawiających zgody na zabieg, mogą być bez ryzyka dla chorego obserwowane pod kontrolą okresowo wykonywanych TK, mimo że podczas tych badań guzy wzmacniają się po podaniu środka cieniującego. W czasie średniej 32-miesięcznej obserwacji 29 chorych, guzy powiększały się średnio 1,2 mm/rok. Tylko czterech chorych zoperowano ze względu na szybsze powiększanie się guza. U żadnego z chorych w trakcie obserwacji nie pojawiły się przerzuty, żaden chory nie zmarł z powodu raka nerki, nastąpiły natomiast dwa zgony z innych przyczyn [20].

Do podobnych wniosków dochodzą urolodzy z Toronto, którzy obserwowali 32 guzy nerek < 4 cm średnicy (25 litych, 7 torbielowatych) przez średni okres 27,9 miesiąca (5,3 - 143). Kryteria "gwałtownego wzrostu", za które uważano podwojenie masy w ciągu 12 miesięcy, lub wzrost do średnicy >4 cm, obserwowano u 11 chorych. Dziewięciu z tych 11 chorych było operowanych, u żadnego nie stwierdzono progresji. Autorzy uważają, iż u 2/3 chorych z przypadkowo wykrytymi nowotworami nerek <4 cm średnicy wzrost guza jest bardzo wolny. W okresie tym ryzyko powstania przerzutów jest znikome. Obserwacja wzrostu guza podczas wstępnej obserwacji, szczególnie u osób starszych lub w złym stanie ogólnym, stwarza możliwość uniknięcia zabiegu operacyjnego u wielu z nich [21].

W wieloośrodkowej pracy z Bethesda dokonano retrospektywnego przeglądu przebiegu klinicznego 181 chorych z chorobą von Hippel-Lindau (VHL), charakteryzującą się występowaniem mnogich, obustronnych, nawrotowych guzów nerek. Autorzy stwierdzili, że przerzuty odległe nie rozwijają się nigdy, dopóki średnica największego z guzów nie przekroczy 3 cm i do tego momentu zalecają postawę wyczekującą, której towarzyszą częste badania obrazowe. Pozwoli to na zmniejszenie liczby zabiegów, którym w ciągu całego życia muszą być poddani chorzy z chorobą VHL, a jednocześnie na niedopuszczenie do rozsiewu [22].

W Strasburgu przebadano znaczenie prognostyczne wieloogniskowości raka nerki na progresję i przeżycie. U 255 chorych po nefrektomii, wieloogniskowość stwierdzono u 37 (14,5%). Stwierdzono korelację występowania zmian mnogich ze stadium zaawansowania (p=0,002) i z naciekaniem torebki (p=0,002), co powinno być brane pod uwagę przy kwalifikacji chorych do częściowej resekcji nerki. Wieloogniskowość nie miała wpływu na progresję ani na przeżycie chorych, u których wycinano nerkę [23].

Z wielu badań epidemiologicznych wynika, że u osób otyłych, ze wskaźnikiem masy ciała (BMI) >25 kg/m2, zapadalność na raka nerki jest 2, 3-krotnie wyższa, co wiąże się z podwyższonym stężeniem insulinopodobnego czynnika wzrostu -1 (IGF-1), zwiększonym stężeniem wolnych estrogenów w surowicy, a także ze zwiększoną peroksydacją lipidów. Urolodzy z Teksasu, analizując przeżycie po nefrektomii u 400 chorych z rakiem nerki w stadium N0, M0 stwierdzili, że odwrotnie niż w przypadku zapadalności, otyłość wpływa dodatnio na przeżycie. Jest to szczególnie wyraźne w grupie chorych w stadium T3, u których rozwijają się przerzuty przed 19. miesiącem po zabiegu (p<0,0001). Jeżeli obserwacje te potwierdzą się, staną się ważnym elementem w stratyfikacji chorych do doświadczeń klinicznych, oceniających skuteczność chemio- i immunoterapii po nefrektomii [24].

Dotychczas uważano, że częściowe wycięcie nerki (NSS - nephron sparing surgery) jest bezpieczne u chorych, u których średnica guza nie przekracza 4 cm (T1a). W dużym retrospektywnym, międzynarodowym badaniu obejmującym siedem ośrodków akademickich we Francji i USA udowodniono, iż w związku z rozwojem metod diagnostycznych i techniki chirurgicznej, postępowanie to jest także bezpieczne u chorych z nowotworami o średnicy do 7 cm (T1b). Chociaż chorzy z guzami T1b mają gorsze rokowanie niż chorzy z guzami T1a, rokowanie nie zależy jednak od tego, czy u chorego wykonano nefrektomię lub resekcję częściową nerki [25].

Kolejny raz, tym razem z Mayo Clinic doniesiono, że podczas częściowej resekcji z powodu nowotworów nerek, śródoperacyjne badania histopatologiczne z brzegów resekcji (frozen sections) powodują tylko stratę czasu i dodatkowe wydatki, a uzyskiwane informacje są albo zbyt mało wiarygodne, albo nie mają znaczenia klinicznego. Na 76 przeprowadzonych badań, tylko w jednym przypadku rozpoznano komórki raka jasnokomórkowego w linii cięcia, ale badanie po operacji zweryfikowało to rozpoznanie jako naczyniakomięśniakotłuszczak. U jednego chorego, u którego pojawiła się po latach wznowa miejscowa, wszystkie badania śródoperacyjne nie wykazywały komórek nowotworowych [26].

Ekipa z Johns Hopkins Hospital w Baltimore natomiast, opierając się na odległych obserwacjach (średnio 28 miesięcy) czynności nerek u 118 chorych poddanych częściowej resekcji nerki z zaciśnięciem tętnicy nerkowej (bez oziębiania), dochodzi do wniosku, że bezpieczny czas niedokrwienia ciepłego nerki wynosi 55 minut. Nadmierne zatem skracanie czasu niedokrwienia ciepłego nie powinno odbywać się kosztem rozmiaru resekcji, zapewniającej poprawność wykonania zabiegu pod względem onkologicznym [27].

Chorzy z rakiem nerki z przerzutami, leczeni wycięciem nerki z następową immunoterapią interferonem alfa-2b, przeżywają przeciętnie 13,6 miesiąca i tylko 7,8 miesiąca, jeżeli leczeni są samym interferonem alfa-2b, jak wynika ze wspólnego badania SWOG (SouthWest Oncological Group) z USA i EORTC (European Organization for the Research and Treatment of Cancer), które objęło 331 chorych. Autorzy zastanawiają się, czy tę 5,8-miesięczną przewagę przeżycia obserwowaną po leczeniu skojarzonym, można jeszcze poprawić lub zwiększyć, stosując bardziej agresywną immunoterapię lub nowe leki cytoredukcyjne [28].

Urolodzy i onkolodzy z Los Angeles, analizując 173 historie chorób, stworzyli algorytm pozwalający określić przeżycie u chorych z zaawansowanym, przerzutowym rakiem nerki leczonych nefrektomią i następowo interferonem alfa. W wieloczynnikowej analizie, czynnikom, które mają największy wpływ na przeżycie (stan węzłów p=0,002, stan ogólny p=0,005, umiejscowienie przerzutów p<0,001, obecność komórek sarkoidalnych w preparacie p=0,003, poziom TSH p=0,038), przypisano punkty od 0 do 2, które po zsumowaniu pozwoliły zaliczyć chorych do grupy małego (0 punktów), średniego (1-5 punktów) i dużego ryzyka (>5 punktów). 1-, 3- i 5-letnie przeżycie wyniosło odpowiednio dla grupy małego ryzyka: 92%, 61% i 41%, a dla grupy średniego ryzyka 66%, 31% i 19%. W grupie dużego ryzyka tylko 1% chorych przeżywa rok, żaden - trzech lat. Algorytm pozwala zastanowić się nad celowością leczenia chorych z najwyższej grupy ryzyka, jak również odpowiednio stratyfikować chorych w doświadczeniach klinicznych oceniających nowe terapie [29].

W Chinach badano przydatność HIFU (High Intensity Focused Ultrasound) w paliatywnym leczeniu zaawansowanych nowotworów nerek. Zabieg przeprowadzano w znieczuleniu nadoponowym lub ogólnym, podczas 1-2 seansów (średnia 1,3), które trwały od 1,5 do 9 (średnio 5,4) godzin. Pośród 13 leczonych w ten sposób chorych, zniszczono całkowicie guz u trzech, a częściowo u 10 (40-90% masy). Krwiomocz ustąpił u 7/8 chorych, a bóle w okolicy lędźwiowej u 9/10 chorych. Siedmiu chorych zmarło średnio po 14,1 miesiąca, nadal żyje sześciu (średnio 18,5 miesiąca). Metoda jest bezpieczna i skuteczna w leczeniu krwiomoczu i bólów związanych z zaawansowanym nowotworem nerki. Wymaga dalszych badań prospektywnych, które określiłyby jej miejsce w stosunku do paliatywnej nefrektomii oraz ewentualnego leczenia skojarzonego [30].

Kwas zolendronowy (Zometa), bisfosfonian najnowszej generacji, ma udowodnioną skuteczność w leczeniu przerzutów raka stercza do układu kostnego. W wieloośrodkowym, podwójnie ślepym badaniu z placebo, w którym brały udział ośrodki z Polski, przebadano wpływ leczenia 74 chorych z rakiem nerki z przerzutami do kośćca, leczonych co trzy tygodnie dożylnym, piętnastominutowym wlewem kwasu zolendrowego w dawce 4 mg przez okres dziewięciu miesięcy. Kwas zolendronowy w porównaniu z placebo zmniejsza ryzyko rozwinięcia SRE (skeletal-related events) o 61% (p=0,008), oraz wydłuża czas do progresji zmian kostnych (p=0,014) [31].

Nowotwory jądra

Sposób postępowania w przypadku niedużych zmian (<20 mm) przetrwałych w węzłach chłonnych pozaotrzewnowych po chemioterapii zaawansowanych zmian węzłowych nienasieniakowatych guzów zarodkowych jądra (NSGCT), jest do dzisiaj przedmiotem sporów. Tylko część zawiera przetrwałe komórki nowotworowe, dlatego niektórzy zalecają ich obserwację, a operację jedynie w razie ich powiększania się. Onkolodzy z Instytutu Radowego w Oslo u 87 takich chorych stwierdzili w badaniach histopatologicznych: 58 razy zmiany włóknisto-martwicze (67%), 23 potworniaki (26%) i 6 razy przetrwałe żywe komórki nowotworowe (u 5/6 zmiany <10 mm). Ponieważ nie ma badania radiologicznego ani klinicznego, które pozwoliłoby przewidzieć charakter tych zmian, limfadenektomia pozaotrzewnowa jest jedynym postępowaniem, które ułatwi ich monitorowanie, wskaże na konieczność dodatkowej chemioterapii i zapobiegnie dalszym przerzutom [32].

Rak stercza

T. A. Stamey, jeden z największych autorytetów w dziedzinie raka stercza, od lat przekonywał, że poziom PSA związany jest z wielkością nowotworu. Ostatnio prześledził dane 1317 chorych, u których na oddziale urologii Stanford University wykonano prostatektomię radykalną w latach 1983-2003 podzielonych na cztery grupy obejmujące pięcioletnie okresy. Stwierdził, że w ciągu tych czterech okresów, przeciętny poziom PSA operowanych chorych obniżył się z 25 do 8 ng/ml, odsetek guzów wyczuwalnych w badaniu per rectum z 91% do 17%, średni wiek z 64 do 59 lat, a objętość guza z 5,3 do 2,4 ml. Jednocześnie odsetek guzów słabo zróżnicowanych (4/5 w skali Gleasona) wzrósł z 27% do 35%, a waga stercza z 44 do 53 gramów. Odwrotnie niż w pierwszych trzech okresach, w ostatnim pięcioleciu poziom PSA przestał być związany z którymkolwiek z czynników charakteryzujących nowotwór, a powiązany jest jedynie z masą stercza. PSA charakteryzował "nieźle" nowotwory bardziej zaawansowane, ale w związku z tym, iż na skutek badań przesiewowych rak stercza jest wykrywany w coraz niższym stadium klinicznym, poziom PSA staje się bardziej wskaźnikiem związanym z przerostem łagodnym (stąd tyle niepotrzebnych biopsji). Konieczne jest wyznaczenie nowego markera, który odzwierciedlałby wielkość i stopień nowotworu we wczesnym okresie rozwoju guza. PSA zachowuje swoje znaczenie jako wskaźnik wznowy biologicznej po leczeniu radykalnym [33].

Poszukiwania nowych wskaźników (markerów) są już bardzo zaawansowane. Ekipa Marbergera z Wiednia stwierdziła wysoką przydatność w tym celu genu DD3PCA3, którego nie można stwierdzić w żadnej zdrowej tkance poza sterczem ani w żadnej tkance innego nowotworu. Natomiast ekspresja DD3PCA3 w komórkach raka stercza jest 64-krotnie wyższa niż w zdrowych komórkach stercza. Test uPM3 (DiagnoCure, Quebec, Kanada - reverse transcription polymerase chain reaction), polegający na namnażaniu materiału genetycznego metodą reakcji łańcuchowej polimeryzacji w czasie rzeczywistym, pozwala na jednoczasowe określenie mRNAPSA i mRNADD3PCA3 z moczu chorych po masażu stercza. U 201 chorych poddanych biopsji stercza z powodu podwyższonego PSA wykonano biopsję poprzedzoną oznaczeniem ekspresji DD3PCA3 testem uPM3. Czułość, swoistość, pozytywna wartość przepowiadająca i negatywna wartość przepowiadająca testu wyniosły odpowiednio 82%, 76%, 67% i 87% [34].

Ten sam wskaźnik testowano w kilku ośrodkach w Kanadzie. U chorych z PSA <4 ng/ml, 4-10 ng/ml i >10 ng/ml czułość i swoistość testu wyniosła odpowiednio: 74% i 91%, 58% i 91% oraz 79% i 80%. Pozytywna wartość przepowiadająca testu wyniosła 75% w porównaniu z 38% dla całkowitego PSA. Ogólną wiarygodność testu określono na 81% przy 43% dla całkowitego PSA przy poziomie 2,5 ng/ml i 47% przy poziomie 4,5 ng/ml [35].

Grupa z Pittsburga przedstawiła nowy wskaźnik, EPCA białko nuclear structural protein, którego ekspresję można stwierdzić jedynie w komórkach stercza chorych na raka stercza, a nie stwierdza się jej w żadnej innej tkance zdrowej i nowotworowej. Opisano immunohistochemiczną metodę umożliwiającą wybarwienie białka w preparatach uzyskiwanych po biopsji stercza, pozwalającą w sposób znaczący statystycznie (p=0,001) odróżnić chorych z rakiem ze swoistością 85% i czułością 84%. Opracowywana jest metoda, pozwalająca stwierdzić obecność EPCA w surowicy krwi. Informacje te muszą zostać potwierdzone w badaniach wieloośrodkowych i trwają przygotowania do wdrożenia takiego programu. Autorzy uważają, iż u chorych z podwyższonym PSA, u których nie stwierdza się nowotworu w preparatach uzyskiwanych drogą biopsji, wykazanie ekspresji EPCA musi skłaniać do kolejnych biopsji, natomiast jej brak skutkować będzie ich zaniechaniem [36].

Nomogram M. W. Kattana, pozwalający przewidzieć przed prostatektomią radykalną, czy rak ograniczony jest do narządu, jest w powszechnym użyciu. Obecnie wraz z całą ekipą z Memorial Sloan Kettering Cancer Center w Nowym Jorku opracował nomogram, który na podstawie: poziomu PSA, stadium klinicznego, wielkości stercza, stopnia zróżnicowania według skali Gleasona, liczby wycinków zawierających nowotwór, całkowitej długości wycinków i długości wycinków z guzem w rozbiciu na stopień złośliwości, pozwala przewidzieć, czy nowotwór ma "znaczenie kliniczne" (objętość mniejsza od 0,5 cm3 i brak obecności komórek słabo zróżnicowanych). Nomogram ten wpisuje się w coraz powszechniejszą tendencję postępowania wyczekującego z intencją wyleczenia, odmienną od dawnej opcji postępowania wyczekującego z intencją paliatywną [37].

Wzmiankowana powyżej ekipa z Nowego Jorku przy współpracy urologów z Teksasu i z Sydney, między 1988 a 2000 rokiem, obserwowała 88 chorych w wieku średnim 65,3 roku z rakiem stercza T1-2, NX0, M0 ze średnim PSA 5,9 ng/ml. Przed zakwalifikowaniem do postępowania wyczekującego powtarzano raz jeszcze biopsję, która u 61% mężczyzn nie wykazała nowotworu. U 67% chorych po pięciu latach i 55% chorych po 10 latach nie obserwowano progresji. Czynnikami, które pozwalały przewidzieć ewentualną progresję, były: obecność komórek nowotworowych w powtórnej biopsji (p=0,004) i wyższe PSA (p=0,014). 31 chorych było leczonych z powodu progresji albo narastającego niepokoju. Tylko u jednego (po radioterapii) obserwowano wznowę biochemiczną po leczeniu odroczonym [38].

Zespół z Memorial Sloan - Kettering Cancer Center w Nowym Jorku na podstawie badania per rectum, poziomu PSA i szczegółowej analizy badania histologicznego wycinków po biopsji stercza, opracował także następny nomogram, który z dużą dokładnością potrafi przewidzieć obecność komórek nowotworowych poza torebką stercza (ECE - extracapsular extension). Pozwala to na dokładne zaplanowanie zabiegu pod kątem oszczędzenia jednego lub dwóch pęczków naczyniowo-nerwowych, względnie ich resekcji [39]. Jest to tym bardziej ważne, że - jak donosi w bardzo ciekawej pracy H. Lepor - korzyść z śródoperacyjnych biopsji z okolicy pęczka naczyniowo-nerwowego i szyi pęcherza jest zbyt niska (komórki wykryto odpowiednio u 1,6% i 0,8% chorych), aby usprawiedliwić to badanie. Jedynie śródoperacyjne wycinki z okolicy szczytu stercza wykazują częściej komórki nowotworowe (4,5% chorych), pozwalają na dodatkową resekcję odcinka bliższego cewki i zmniejszenie o 3,8% odsetka chorych z komórkami nowotworowymi w linii cięcia chirurgicznego w definitywnym badaniu anatomopatologicznym [40].

W 2004 roku pojawiło się kilka ciekawych doniesień na temat wyników leczenia chorych z rakiem stercza metodą prostatektomii radykalnej.

Urolodzy z Hamburga analizowali wpływ na wyniki odległe po prostatektomii radykalnej u 147 chorych z rakiem stercza z przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych. 88% z nich miało rozpoczęte leczenie przeciwandrogenowe w ciągu sześciu tygodni po zabiegu. Po 5, 10 i 15 latach odnotowano u nich ogólne przeżycie wolne od wznowy u 72,7%, 49,8% i 31,6%, a przeżycie wolne od wznowy biologicznej odpowiednio u 77,4%, 53% i 33,7%. Średnie całkowite przeżycie wyniosło 144 miesiące, a średnie przeżycie swoiste dla nowotworu powyżej 145 miesięcy. Prostatektomia radykalna pozostaje jedną z opcji leczenia chorych z rakiem stercza z przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych, gdyż ľ chorych przeżywa okres 10 lat [41].

H. Lepor zbadał wpływ prostatektomii radykalnej na trzymanie moczu u 500 chorych na podstawie specjalnego kwestionariusza. Odsetek chorych, oceniających się jako całkowicie kontrolujących mikcję, rośnie aż do 24. miesiąca po zabiegu i wynosi po 3, 6, 12 i 24 miesiącach 23,7%, 40,2%, 48,7%, 52,3%. Odsetek chorych zgłaszających jedynie okresowe popuszczanie paru kropel moczu przy dużych wysiłkach wynosi odpowiednio 56,9%, 51,5%, 46,5% oraz 46,2%. Nie zidentyfikowano żadnego czynnika, który miałby wpływ na szybszy powrót pełnej kontroli trzymania moczu. Ponadto u chorych po prostatektomii radykalnej odnotowano poprawę jakości życia związaną z poprawą objawów z dolnych dróg moczowych przeciętnie o 5,4 punktu w skali AUA (40%) [42].

Także w wieloośrodkowej pracy z oddziałów urologicznych z Anglii zwrócono uwagę, że poza korzyścią związaną z kontrolą procesu nowotworowego, u chorych z rakiem stercza poddanych prostatektomii radykalnej następuje poprawa dokuczliwych objawów z dolnych dróg moczowych (LUTS). Oceny dokonano u 50 chorych. W sześć miesięcy po prostatektomii radykalnej, przeciętna dokuczliwość objawów w skali IPSS obniżyła się z 17,6 do 5,8 punktu, maksymalny przepływ cewkowy wzrósł z 11,3 ml/sek. do 21,6 ml/sek., a zaleganie moczu po mikcji obniżyło się z 63 ml do 20 ml, przez co jakość życia poprawiała się z 3,7 do 1,4 punktu. Autorzy zwracają uwagę, iż po brachyterapii i radioterapii dokuczliwe objawy (LUTS) mogą się nawet pogłębić [43].

W podobnym duchu wypowiadają się urolodzy z Wirginii. Ich zdaniem jakość życia po brachyterapii nie odbiega znacząco od jakości życia po innych metodach leczenia raka stercza. Szczególnie kłopotliwe są objawy wczesne, które dotyczą zarówno zaburzeń mikcji, jak i sfery seksualnej. Autorzy przypominają, że brachyterapia jest często kojarzona z napromienianiem ze źródeł zewnętrznych i z hormonoterapią i wtedy obniżenie jakości życia jest jeszcze większe [44].

Opublikowano trzy ciekawe prace dotyczące sposobów poprawienia wyników leczenia raka stercza metodą radioterapii. Radioterapeuci z Chicago dokonali przeglądu prac dotyczących wpływu hormonoterapii poprzedzającej radioterapię na wyniki leczenia raka stercza. Dłuższy okres stosowania blokady androgenowej (powyżej sześciu miesięcy) w porównaniu z okresami krótszymi (poniżej sześciu miesięcy) jest związany z wyraźną poprawą: czasu wolnego od wznowy biologicznej, czasu wolnego od wznowy miejscowej, czasu wolnego od przerzutów odległych oraz przeżycia całkowitego i przeżycia związanego z nowotworem. Powinno się zatem stosować co najmniej sześciomiesięczną hormonoterapię poprzedzającą napromienianie, nawet jeżeli powoduje ona nasilenie objawów ubocznych [45].

Inny sposób na poprawienie wyników napromieniania, to połączenie radioterapii z hipertermią regionalną lub śródmiąższową. Ten sposób stosowali radioterapeuci z Utrechtu u 26 chorych z rakiem stercza T3-4NX, M0. Stosowano technikę napromieniania konformalną, z trzech pól w dawce 70 Gy, natomiast tkanki podgrzewano do 40,2-40,8 stopnia w hipertermii regionalnej i 39,4-41,8 stopnia w technice śródmiąższowej. Wyniki są lepsze niż te publikowane po samej radioterapii. U 70% chorych nie stwierdzono wznowy biochemicznej po trzyletniej obserwacji (u 79% po hipertermii regionalnej i u 59% po hipertermii śródmiąższowej). Połączenie hormonoterapii, hipertermii i napromieniania może jeszcze bardziej poprawić wyniki, ale oczywiście wymaga to weryfikacji w dobrze skonstruowanych, randomizowanych badaniach klinicznych [46].

Poprawę można także uzyskać poprzez zwiększenie dawki napromieniania. We wspólnej pracy radiolodzy i urolodzy z Filadelfii, stwierdzili, że zwiększenie dawki do 74 Gy poprawiło nie tylko odsetek chorych wolnych od wznowy biologicznej, ale co było już wiadome z innych prac, zmniejszyło także odsetek przerzutów odległych, jak i śmiertelność [47].

Scyntygrafia pozostaje na razie jedyną powszechnie stosowaną metodą diagnozowania przerzutów raka stercza do kośćca, mimo że jej czułość i swoistość nie są najlepsze. Do czasu, kiedy udoskonalona zostanie metoda emisyjnej tomografii pozytronowej (PET) lub obniżą się koszty wykonywania rezonansu magnetycznego oraz metoda ta zostanie bardziej technicznie przystosowana do tego celu, swoistość i czułość rozpoznawania przerzutów można poprawić, oznaczając markery metabolizmu kostnego, głównie P1NP (aminopeptyd prokolagenu typu 1) i P1CP (karboksypeptyd prokolagenu typu 1 [48].

W grudniowym artykule redakcyjnym "Journal of Clinical Oncology" po raz pierwszy pada ostrzeżenie przed nadmierną wiarą w korzystną rolę bisfosfonianów w leczeniu przerzutów do kości hormonoopornego, przerzutowego raka stercza, a w każdym razie przed rutynowym ich stosowaniem. Korzyści w ograniczeniu bólu, jak i liczby złamań, nie są zbyt istotne, a objawy uboczne znacznie częstsze u chorych leczonych kwasem zolendronowym niż grupie placebo. Potrzebne są dalsze doświadczenia kliniczne, aby rola bisfosfonianów w leczeniu chorych na raka stercza została rzetelniej wyjaśniona [49].

Dłuższa kastracja farmakologiczna za pomocą analogów LHRH wiąże się ze znaczną demineralizacją kości. Tego niekorzystnego działania nie stwierdza się po leczeniu bikalutamidem. W randomizowanym wieloośrodkowym badaniu przeprowadzonym w USA na 103 chorych, porównano BMD (bone mineral density) po dwuletnim leczeniu bikalutamidem w dawce 150 mg dziennie i analogiem LHRH. Średnia BMD po leczeniu bicalutamidem uległa nawet nieznacznej poprawie: +2,42% w kręgu lędźwiowym i +1,13% w kości biodrowej, podczas gdy po leczeniu analogiem LHRH odpowiednie pomiary wyniosły - 5,4% i - 4,39 % [50].

Bikalutamid nie był jeszcze dostępny na rynku, kiedy porównywano wyniki leczenia zaawansowanego raka stercza maksymalną blokadą androgenową (analog LHRH + antyandrogen) z wynikami leczenia po samej kastracji chirurgicznej lub farmakologicznej. Stosowanie maksymalnej blokady androgenowej z dostępnymi wówczas antyandrogenami (głównie flutamidem) jest ciągle przedmiotem kontrowersji. Bardzo niewielka różnica przeżycia w stosunku do kastracji okupiona jest większymi kosztami leczenia i większym odsetkiem objawów ubocznych. Stosując skomplikowane metody statystyczne (pojawiły się, aby przezwyciężyć coraz częstszy sprzeciw komisji etycznych przeciwko stosowaniu placebo), pozwalające integrować wyniki z różnych doświadczeń klinicznych, obliczono, że włączenie bikalutamidu, jako składnika maksymalnej blokady (w miejsce flutamidu), pozwala w porównaniu z samą kastracją zredukować o 20% ryzyko śmierci, co przekłada się na poprawę przeżycia o 2-34% [51].

Odkąd wykryto, że nadmierna ekspresja cyklooksygenazy 2 (COX-2) związana jest z procesem nowotworzenia, inhibitory COX-2 sprawdzane są pod kątem potencjalnego działania przeciwnowotworowego. Przeprowadzono pilotowe badanie wpływu celecoxibu (w dawce dwa razy dziennie po 200 mg) na przebieg choroby w nawrotowym raku stercza po radioterapii lub prostatektomii radykalnej. Na 12 chorych po trzech miesiącach leczenia u ośmiu odnotowano obniżenie lub stabilizację PSA, a u trzech wydłużenie czasu podwajania się PSA. Jeżeli obserwacje te potwierdzą się w szerszych badaniach u chorych z progresją biochemiczną po leczeniu radykalnym, stosowanie inhibitorów COX-2 mogłoby odwlec moment leczenia hormonalnego [52].

Obniżenie śmiertelności związanej z rakiem stercza wiązane jest na ogół z podwyższoną wykrywalnością, wynikającą z powszechnego stosowania PSA, mimo że brak jest pewnych dowodów na ten związek przyczynowy, a duże badania przesiewowe w Europie i USA mogące to potwierdzić nie zostaną zakończone przed upływem wielu lat. Tymczasem coraz więcej badań epidemiologicznych wskazuje, że obniżenie śmiertelności może być związane z coraz powszechniejszym stosowaniem wczesnej terapii hormonalnej [53].

W bardzo ciekawym artykule poglądowym zebrano dotychczasową wiedzę na temat przerywanej terapii antyandrogenowej (IAS - intermittent androgen suppression). Przypuszcza się, że okresowe przerwanie blokady androgenowej pozwala komórkom raka stercza na ponowne zróżnicowanie w kierunku hormonowrażliwości. Z licznych doświadczeń klinicznych II fazy wynika, że terapia przerywana stanowi alternatywę do terapii ciągłej, jest tańsza i lepiej tolerowana przez chorych. Trwające obecnie badania III fazy pokażą, czy powoduje ona także poprawę przeżycia [54].

W wieloośrodkowej pracy najlepszych oddziałów urologicznych z USA sprawdzano na grupie 1352 chorych ze wznową biochemiczną (wzrost PSA) po prostatektomii radykalnej, czy czas rozpoczęcia hormonoterapii (wczesna bądź odroczona) ma wpływ na przeżycie wolne od przerzutów odległych. Nie stwierdzono znamiennej różnicy, jeżeli analizowano całą populację chorych. Różnica znamienna statystycznie (p=, 01) na korzyść wczesnej hormonoterapii ujawniła się jedynie u chorych z największym ryzykiem progresji: z sumą punktów Gleasona w badaniu histopat. >7 i czasem podwajania się PSA <12 miesięcy [55].

W pięknej pracy D. S. Scherr, jeden z największych onkologów w USA, dowodzi zalet terapii stilbestrolem w zaawansowanym raku stercza, w stosunku do stosowanych obecnie powszechnie analogów LH-RH. Podczas kuracji stilbestrolem obserwuje się mniejsze nasilenie osteoporozy oraz zaburzeń koncentracji i percepcji. Ponadto w stosunku do terapii analogami LH-RH obserwuje się dodatkowy efekt przeciwnowotworowy w postaci hamowania angioneogenezy i pobudzania apoptozy. Dodajmy od siebie, że terapia stilbestrolem, którego produkcję zawieszono, była nieporównywalnie korzystniejsza pod względem ekonomicznym. Scherr uważa, że koncepcja kuracji antyandrogenowej wymaga ponownej poważnej dyskusji w środowisku urologicznym [56].

Selen wchodzi w skład wielu enzymów, których funkcja jest bardzo istotna dla organizmu. Od dawna znana była i badana w wielu prospektywnych doświadczeniach klinicznych rola selenu w prewencji raka stercza. Urolodzy z Melbourne w Australii w badaniach doświadczalnych nad indukowanym u myszy guzem z linii komórkowej hormonoopornego raka stercza (PC3) udowodnili, iż sodowy nieorganiczny związek Selenu poprzez hamowanie neoangiogenezy opóźnia także wzrost guza i rozwój przerzutów hormonoopornego raka stercza [57].

Wzrasta rola Docetakselu, stosowanego w monoterapii w terapii skojarzonej, w leczeniu hormonoopornego raka stercza. Urolodzy z Baltimore przejrzeli wszystkie zakończone lub wciąż trwające badania kliniczne z Docetakselem. Wykazano w nich, że u ponad 60% chorych stwierdza się obniżenie poziomu PSA o 50% lub więcej oraz stwierdza się zmniejszenie wielkości przerzutów. Zarysowująca się sugestia co do przedłużenia przeżycia zostanie udowodniona lub niepotwierdzona w dwóch dużych, dobiegających obecnie do końca badaniach klinicznych III fazy (SWOG 9916 i ECOG 1899) [58].

Pogłębia się nasza wiedza na temat mechanizmów regulacji wzrostu komórki w procesie nowotworzenia. Wykazano już zwiększoną ekspresję większości czynników wzrostu i ich receptorów w rozwoju wielu nowotworów i wzrastającą rolę nowych leków onkologicznych ukierunkowanych na mechanizmy regulujące wzrost komórki (smart drugs, mechanism-based drugs). H. G. van Popel po wnikliwym przeglądzie piśmiennictwa stwierdza, że chociaż w leczeniu raka stercza, zwłaszcza w przypadku nieskuteczności hormonoterapii, leki onkologiczne ukierunkowane na regulację mechanizmów wzrostu wykazują się już pewną skutecznością, to jednak zdecydowana przyszłość należy do ich połączenia z tradycyjną chemioterapią i radioterapią. Przewiduje, że w ciągu najbliższych lat ocena skuteczności tych leków w monoterapii, jak i w leczeniu skojarzonym, zdominuje badania kliniczne [59].

1. Saidi A, Descotes J-L, Singel Ch et al: Prise en charge des traumatismes fermes du rein. Prog Urol 2004; 14: 461-471.
2. Tazi H, Ouali M, Lrhorfi S et al: Le realignement endoscopique dnas la rupture post-traumatique de l´uretre posterieur. Prog Urol 2003; 13: 1345-1350.
3. Lang EK, Thomas R, Davis R et al: Multiphasic helical computerised tomography for the assessment of microscopic hematuria: a prospective study. J Urol 2004; 171: 237-243.
4. Spencer JA, Chahal R, Kelly A et al: Evaluation of painful hydronephrosis in pregnancy: magnetic resonance urographic patterns in physiological dilatation versus calculous obstruction. J Urol 2004; 171: 256-260.
5. Kommu S, Sharifi R, Edwards S et al: Proteomics and urine analysis: a potential promising new tool in urology. Br J Urol Int 2004; 93: 1172-1173.
6. Ribal MJ, Alcaraz A, Mengual L et al: Chromosomal high-polysomies predict tumor progression in T1 transitional cell carcinoma of the bladder. Ribal MJ, Alcaraz A, Mengual L et al: Eur Urol 2004; 45: 593-599.
7. Shariat SF, Casella R, Khoddami SM et al: Urine detection of Survivin is a sensitive marker for the noninvasive diagnosis of bladder cancer. J Urol 2004; 171: 626-630.
8. Ku JH, Kwak Ch, Lee HS et al: Expression of Survivin a novel inhibitor of apoptosis, In superficial transitional cell carcinoma of the bladder. J Urol 2004; 171: 631-635.
9. Kamat AM, Lamm DL: Antitumor activity of common antibiotics against superficial bladder cancer. Urology 2004; 63: 457-460.
10. Van der Heijden AG, Kiemeney LA, Gofrit ON et al: Preliminary European results of local microwave hyperthermia and chemotherapy treatment in intermediate or high risk superficial transitional cell carcinoma of the bladder. Eur Urol 2004; 46: 65-72.
11. Colombo R, Da Pozzo LF, Salonia A et al: Multicentric study comparing intravesical chemotherapy alone and with local microwave hypethermia for prophylaxis of reccurence of superficial transitional cell carcinoma. J Clin Oncol 2003; 21: 4270-4276.
12. Lamm DL: Intravesical therapy for superficial bladder cancer: slow but steady progress. Editorial. J Clin Oncol 2003; 21: 4259-4260.
13. Schrier BPh, Hollander MP, van Rhijn BWG et al: Prognosis of muscle-invasive bladder cancer: difference between primary and progressive tumours and implications for therapy. Eur Urol 2004; 45: 292-296.
14. Ouek ML, Stein JP, Clark PE et al: Natural history of surgically treated bladder carcinoma with extravesical tumor extension. Cancer 2003; 98: 955-961.
15. Slaton JW, Millikan R, Inoue K et al: Correlation of metastasis related gene expression and relapse-free survival in patients with locally advanced bladder cancer treated with cystectomy and chemotherapy. J Urol 2004; 171: 570-574.
16. Grossman HB, Natale RB, Tangen CM et al: Neoadjuvant chemotherapy plus cystectomy compared with cystectomy alone for locally advanced bladder cancer. N Engl J Med 2003; 349: 859-866.
17. Eapen L, Stewart D, Collins J et al: Effective bladder sparing therapy with intra-arterial cisplatin and radiotherapy for localized bladder cancer. J Urol 2004; 172: 1276-1280.
18. Sebe PH, Taxer O, Cussenot O et al: Cystectomie avec conservation prostatique dans le traitement des tumeurs de vessie: bases anatomiques, techniques chirurgicales, indications et resultats. Progres en Urologie 2003; 13: 1279-1285.
19. Master VA, Meng MV, Grossefeld GD et al: Treatment and outcome of invasive bladder cancer in patients after renal transplantation. J Urol 2004; 171: 1085-1088.
20. Wehle MJ, Thiel DD, Petrou SP et al: Conservative management of incidental contrast-enhancing renal masses as a safe alternative to invasive therapy. Urology 2004; 64: 49-52.
21. Volpe A, Panzarella T, Rendon RA et al: The natural history of incidentally detected small renal masses. Cancer 2004; 100: 738-745.
22. Duffey BG, Choyke PL, Glenn G et al: The relationship between renal tumor size and metastases in patients with von Hippel-Lindau disease. J Urol 2004; 172: 63-65.
23. Lang H, Lindner V, Martin M et al: Prognostic value of multifocality on progression and survival in localized renal cell carcinoma. Eur Urol 2004; 45: 749-753.
24. Kamat AM, Shock RP, Naya Y et al: Prognostic value of body mass index in patients undergoing nephrectomy for localized renal tumors. Urology 2004; 63: 46-50.
25. Patard E-J, Shvarts O, Lam JS et al: Safety and efficacy of partia nephrectomy for all T1 tumors based on an international multicenter experience. J Urol 2004; 171: 2181-2185.
26. DJ, Clark PE, Assimos DG et al: Utility of frozen section analysis of resection margins during partial nephrectomy. Urology 2004; 64: 31-34.
27. Bhayani SA, Rha KH, Pinto PA et al: Laparoscopic partial nephrectomy: effect of warm ischemia on serum creatinine. J Urol 2004; 172: 1264-1266.
28. Flanigan JC, Mickisch G, Sylvester R et al: Cytoreductive nephrectomy in patients with metastatic renal cancer: a combined analysis. J Urol 2004; 171: 1071-1076.
29. Leibovich BC, Han K-R, Bui MHT et al: Scoring algorithm to predict survival after nephrectomy and immunotherapy in patients with metastatic renal cell carcinoma. Cancer 2003; 98: 2566-2575.
30. Wu F, Wang Z-B, Chen W-Z et al: Preleminary experience using high intensity focused ultrasound for the treatment of patients with advaced stage renal malignancy. J Urol 2003; 170: 2237-2240.
31. Lipton A, Zheng M, Seaman J: Zoledronic acid delays the onset of skeletal-related events and progression of skeletal disease in patients with advanced renal cell carcinoma. Cancer 2003; 98: 962-969.
32. Oldenburg J, Alfsen GC, Lien HH et al: Postchemotherapy retroperitoneal surgery remains necessary in patients with nonseminomatous testicular cancer and minimal residual tumor masses. J Clin Oncol 2003; 21: 3310-3317.
33. Stamey TA, Caldwell M, McNeal JE et al: The prostate specific antigen era in the United States is over for prostate cancer: what happened in the last 20 years. J Urol 2004; 172: 1297-1301.
34. Tinzl M, Marberger M, Horvath S et al: DD3PCA3 RNA analysis in urine-a new perspective for detecting prostate cancer. Eur Urol 2004; 46: 182-187.
35. Fradet Y, Saad F, Aprikian A et al: uPM3 a new molecular urine test for the detection of prostate cancer. Urology 2004; 64: 311-316.
36. Dhir R, Vietmeier B, Arlotti J et al: Early identification of individuals with prostate cancer in negative biopsies. J Urol 2004; 171: 1419-1423.
37. Kattan MW, Eastham JA, Wheeler TM et al: Counseling men with prostate cancer: a nomogram for predicting the presence of small, moderately differentiated, confined tumors. J Urol 2003; 170: 1792-1797.
38. Patel MI, DeConcini DT, Lopez-Corona E et al: An analysis of man with clinically localized prostate cancer who deffered definitive therapy. J Urol 2004; 171: 1520-1524.
39. Ohori M, Kattan MW, Koh H et al: Predicting the presence and side of extracapsular extension: a nomogram for staging prostate cancer. J Urol 2004; 171: 1844-1849.
40. Lepor H, Kaci L: Role of intraoperative biopsies during radical retropubic prostatectomy. Urology 2004; 63: 499-502.
41. Zwergel U, Lehmann J, Wullich B et al: Lymph node positive prostate cancer: long-term survival data after radical prostatectomy. J Urol 2004; 171: 1128-1131.
42. Lepor H, Kaci L: The impact of open radical retropubic prostatectomy on continence and lower urinary tract symptoms: a prospective assessemantusing validated self-administered outcome instruments. J Urol 2004; 171: 1216-1219.
43. Kumar V, Toussi H, Marr C et al: The benefit of radical prostatectomy beyond cancer control in symptomatic men with prostate cancer. Br J Urol Int 2004; 93: 507-509.
44. Miller NL, Theodorescu D: Haelth-related quality of life after prostate brachytherapy. BJU International 2004; 94: 487-491.
45. Jani AB, Kao J, Hellman S: Hormone therapy adjuvant to external beam radiotherapy for locally advanced prostate carcinoma. Cancer 2003; 98: 2351-2361.
46. Van Vulpen M, De Leeuw AAC, Raaymakers RJA et al: Radiotherapy and hypertermia in the treatment of patients with locally advanced prostate cancer: preliminary results. Br J Urol Int 2004; 93: 36-41.
47. Jacob R, Hanlon AL, Horwitz EM et al: The relationship of increasing radiotherapy dose to reduced distant metastases and mortality in men with prostate cancer. Cancer 2004; 100: 538-543.
48. Thurairaja R, McFarlane J, Traill Z et al: State-of-the-art approaches to detecting early bone metastasis in prostate cancer. BJU International 2004; 94: 268-271.
49. Kelly WK, Steineck G: Bisphosphonates for men with prostate cancer: sifting through the rubble. J Clin Oncol 2003; 21: 4261-4262.
50. Sieber PR, Keiller DR, Kahnoski RJ et al: Bicalutamide 150 mg maintains bone mineral density during monotherapy for localised or locally advanced prostate cancer. J Urol 2004; 171: 2272-2276.
51. Klotz L, Schellhammer P, Carroll K: A re-assessemsnt of the role of combined androgen blockade for advanced prostate cancer. BJU International 2004; 93: 1177-1182.
52. Pruthi RS, Derksen JE, Moore D: A pilot study of use of the cyclooxygenase-2 inhibitor celecoxib in reccurent prostate cancer after definitive radiation therapy or radical prostatectomy. BJU International 2004; 93: 275-278.
53. Damber JE. Decreasing mortality rates for prostate cancer: posible role of hormonal therapy? Br J Urol Int 2004; 93: 695-701.
54. Pether M, Goldenberg SL: Intermittent androgen supresion. BJU International 2004; 93: 258-261.
55. Moul JW, Wu H, Sun L et al: Early versus delayed hormonal therapy for prostate specific antygen only recurrence of prostate cancer after radical prostatectomy. J Urol 2004; 171: 1141-1147.
56. Scherr DS, Pitts WR jr: The nonsteroidal effects of diethylstilbestrol: the rationale for androgen deprivation therapy without estrogen deprivation in the treatment of prostate cancer. J Urol 2003; 170: 1703-1708.
57. Corcoran NM, Najdovska M, Costello AJ: Inorganic selenium retards progression of experimental hormone refractory prostate cancer. J Urol 2004; 171: 907-910.
58. Khan MA, Carducci MA, Partin AW: The evolving role of docetaxel in the management of androgen independent prostate cancer. J Urol 2003; 170: 1709-1716.
59. Van der Poel HG: Smart drugs in prostate cancer. Eur Urol 2004; 45: 1-17.

Andrzej Borkowski
Klinika Urologii AM
ul. Lindleya 4
02-005 Warszawa
tel. (0... 22) 502 17 23
urolwa@warman.com.pl