PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Ureteronefrektomia z przezcewkowym wycięciem rozety pęcherzowej
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2004/57/1.

autorzy

Wojciech Pawłowski 1, Andrzej Prajsner 2, Jan Myrta 1
1 Oddział Urologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Św. Barbary w Sosnowcu
Kierownik oddziału: dr n. med. Jan Myrta
2 I Katedra i Klinika Urologii ŚAM w Katowicach
Kierownik kliniki: prof. nadzw. ŚAM dr hab. Andrzej Prajsner

słowa kluczowe

miedniczka nerkowa, rak miedniczki nerkowej i moczowodu, ureteronefrektomia

streszczenie

wstęp
W leczeniu nowotworów z nabłonka przejściowego układu kielichowo-miedniczkowego ureteronefrektomia z wycięciem rozety ściany pęcherza nadal pozostaje metodą z wyboru.
cel pracy
Celem pracy było porównanie skuteczności dwóch sposobów ureteronefrektomii w leczeniu guzów urotelialnych górnych dróg moczowych: klasycznej operacyjnej z dwóch cięć oraz metody skojarzonej z endoskopowym wycięciem śródściennego odcinka moczowodu, uzupełnionej operacyjnym usunięciem nerki i moczowodu z jednego cięcia lędźwiowego.
materiał i metodyka
W latach 1999-2002 z powodu TCC górnych dróg moczowych u ośmiu pacjentów wykonano zabieg klasyczny, a u siedmiu operację skojarzoną. Badania kontrolne w okresie obserwacyjnym, trwającym od 12 do 48 miesięcy, obejmowały: ultrasonografię jamy brzusznej, cystoskopię z badaniem cytologicznym popłuczyn i TK jamy brzusznej.
wyniki
Zabieg skojarzony trwał krócej (średnio 81,1 ±13,5 min.), niż przeprowadzony metodą z dwóch cięć (średnio 132,6 ±47,7 min.) (p=0,0001). U żadnego operowanego nie stwierdzono wycieku moczu. Średni czas hospitalizacji był również znamiennie krótszy i wynosił 8,8 dnia (± 0,8 dnia), wobec 11,7 dnia (± 2,6 dnia) przy operowanych tradycyjnie (p=0,01). Okres obserwacji pacjentów operowanych klasycznie był wprawdzie nieco dłuższy i wynosił średnio 35,1 miesiąca (±10,2 miesiąca), wobec 26,3 (±9,4 miesiąca) dla operowanych metodą skojarzoną, ale nie były to różnice statystycznie znamienne (p=0,12). Wznowę guza w pęcherzu moczowym stwierdzono u jednej chorej 6 miesięcy po zabiegu skojarzonym i u jednego chorego w 12 miesięcy po operacji klasycznej.
wnioski
Ureteronefrektomia z jednego cięcia lędźwiowego, skojarzona z endoskopową resekcją rozety pęcherzowej obejmującej śródścienny odcinek moczowodu u pacjentów z guzami górnych dróg moczowych, jest metodą prostą, bezpieczną, skracającą czas zabiegu i czas hospitalizacji i równie skuteczną, jak metoda tradycyjna.
Wstęp Rak urotelialny zajmuje drugie miejsce wśród nowotworów, z jakimi styka się urolog, natomiast rak młedniczki jest stosunkowo rzadkim guzem, stanowiącym 5% wszystkich guzów nerki, występującym częściej u mężczyzn (w stosunku 3:1) [1]. Pierwotny guz moczowodu spotykany jest jeszcze rzadziej, bo zaledwie w 1% przypadków [2,3], Guzy górnych dróg moczowych mają charakter wieloogniskowy, związany ze stopniem złośliwości histologicznej, wielkością zmiany i z obecnością postaci in situ. Ocenia się, że lokalizacja w górnych drogach moczowych zwiększa ryzyko pojawienia się zmiany także w pęcherzu o 30-50%, a wystąpienie zmiany w kontrlateralnych drogach moczowych szacuje się na 2-4% przypadków [3.4]. Kompleksowe usunięcie nerki wraz z moczowodem i rozetą pęcherzową zawierającą jego śródścienny odcinek jest postępowaniem z wyboru przy leczeniu nowotworów górnych dróg moczowych. Najczęściej zabieg ten dokonywany jest z dwóch odrębnych cięć: lędźwiowego przy nefrektomii i pachwinowego przy usunięciu dolnego odcinka moczowodu wraz z mankietem ściany pęcherza. Wycięcie rozety pęcherzowej sprawia niejednokrotnie sporo trudności z powodu złego dostępu. Próby endoskopowego wycięcia mankietu z ujściem moczowodowym zostały przedstawione przez McDonalda w roku 1952 [5]. W ostatnich latach uretero-nefrektomia została włączona do zespołu zabiegów laparo-skopowych [6]. Celem pracy było porównanie skuteczności dwóch sposobów ureteronefrektomii w leczeniu guzów urotelialnych górnych dróg moczowych: klasycznej operacyjnej z dwóch cięć oraz metody skojarzonej z endoskopowym wycięciem śródściennego odcinka moczowodu uzupełnionej operacyjnym usunięciem nerki i moczowodu z jednego cięcia lędźwiowego. Materiał i metoda Na Oddziale Urologicznym Specjalistycznego Szpitala Wojewódzkiego im. Św. Barbary w Sosnowcu od 1999 do 2002 roku leczono 15 chorych z guzem górnych dróg moczowych, co stanowiło 3.8% wszystkich operowanych z powodu nowotworów układu moczowego i 0,2 7% wszystkich hospitalizowanych. U ośmiu pacjentów (czterech mężczyzn i cztery kobiety) w wieku od 54 do 70 lat (średni wiek: 64,6 roku ±5.1) wykonano zabieg klasyczny, a u pozostałych siedmiu (czterech mężczyzn i trzy kobiety) w wieku od 52 do 76 lat (średni wiek: 64,8 roku ±7,9) - operację skojarzoną z endoskopo-wą resekcją śródściennego odcinka moczowodu. Zabieg metodą skojarzoną wykonywano w znieczuleniu ogólnym, w pozycji litotomijnej. Po wprowadzeniu resekto-skopu do pęcherza i zidentyfikowaniu ujścia moczowodu koagulowano je. Nożem Collinsa resekowano mankiet ściany pęcherza zawierający ujście i śródścienny odcinek moczowodu o średnicy około 8-10 mm, penetrując aż do oko-łopęcherzowej tkanki tłuszczowej. Po dokonaniu niezbędnej hemostazy założenie cewnika do pęcherza kończyło część endoskopową zabiegu. Cewnik utrzymywano przez 5-6 dni. Drugą fazę zabiegu wykonywano z pojedynczego cięcia lumbotomijnego. Odcinek lędźwiowy moczowodu uwalniano pod kontrolą wzroku, natomiast miedniczy przez ostrożne pociąganie. Nerkę usuwano w sposób typowy. W najniższym punkcie zakładano dren. Charakterystykę guzów w obu grupach chorych przedstawia tabela I. W grupie czterech chorych operowanych tradycyjnie guz zlokalizowany był w miedniczce i - także u czterech chorych - w moczowodzie (dwóch w odcinku lędźwiowym i dwóch w miedniczym). Natomiast u czterech pacjentów operowanych metodą skojarzoną, guz był obecny w moczowodzie (u dwóch w odcinku lędźwiowym i u dwóch w miedniczym), u dwóch chorych w miedniczce nerkowej, a u jednej osoby zarówno iv miedniczce, jak i górnym odcinku moczowodu. Stopień naciekania w obu grupach operowanych chorych był podobny, najczęściej było to pT2, jedynie w grupie pierwszej u jednego pacjenta guz oceniono na pT3. We wszystkich zbadanych preparatach stwierdzono raka przejściowokomórkowego. W grupie chorych operowanych metodą skojarzoną najczęściej spotykano guzy w stopniu G2 (w sześciu przypadkach) i żadnego w stopniu G3. W grupie zaś operowanych tradycyjnie dwa guzy określono jako G3. Na podstawie przeprowadzonych badań dodatkowych (TK jamy brzusznej i RTG klatki piersiowej) i obserwacji środoperacyjnej u żadnego chorego nie stwierdzono zajęcia węzłów chłonnych ani przerzutów odległych (NO, MO). Badania kontrolne w okresie obserwacyjnym, obejmujące badanie fizykalne, ultrasonografię jamy brzusznej i wziernikowanie pęcherza moczowego z badaniem cytologicznym popłuczyn, w pierwszym roku po zabiegu wykonywano co trzy miesiące, w ciągu następnych dwóch lat co sześć miesięcj\\\'. a później przeprowadzano WTaz z TK raz w roku. Wyniki poddano analizie statystycznej, wyznaczając zakres wartości, średnie (X), odchylenie standardowe (SD). Znamienność statystyczną różnic obliczano posługując się testem t-Studenta dla zmiennych niepołączonych. Przyjęto poziom istotności 0,05. Wyniki Wiek w obu grupach chorych byl porównywalny (p=0.9). Czas trwania zabiegu skojarzonego wynosił od 65 do 100 minut, był znamiennie krótszy, wynosząc średnio 81,1 (±13.5 min.), wobec od 125 do 210 min., średnio 132.6 (±47,7 min.) operowanych metodą klasyczną z dwóch cięć (p=0.0001). U żadnego z nich w przebiegu pooperacyjnym nie stwierdzono wycieku moczu. Również średni pobyt w szpitalu dla tej grupy operowanych był znamiennie krótszy i wynosił 8,8 dnia (±0,8 dnia), wobec 11,7 (±2,6) dnia dla operowanych tradycyjnie (p=0,01). Okres obserwacji pacjentów operowanych tradycyjnie był wprawdzie nieco dłuższy i wynosił od 12 do 48 miesięcy, średnio 35,1 miesiąca (±10,2 miesiąca), wobec średnio 26,3 miesiąca (±9,4; od 12-39 miesięcy) dla operowanych metodą skojarzoną. Nie były to jednak różnice statystycznie znamienne (p=0,12) (tab. II). Wznowę guza w pęcherzu moczowym o charakterze powierzchownym stwierdzono po upływie sześciu miesięcy od zabiegu skojarzonego u jednej chorej (14.2% operowanych). Wykonano u niej radykalną przezcewkową elektro-resekcję guza średnicy 2 cm (G2), uzupełnioną cyklem do-pęcherzowych wlewek z Mitomycyny C. Dalsza osiemnasto-miesięczna obserwacja nie wykazała wznowy procesu nowotworowego. Również w grupie chorych operowanych metodą tradycyjną wznowę guza w pęcherzu stwierdzono 12 miesięcy po zabiegu u pacjenta z guzem pierwotnie zlokalizowanym w miedniczce nerkowej w stopniu pT2. o charakterze częściowo plaskonabłonkowym i G3. Odsetek wznów w tej grupie chorych był zatem nieco mniejszy (statystycznie niezna-mienny) i wynosił 12.1% leczonych. Dyskusja Wyniki uzyskane przez autorów i doniesienia innych autorów wskazują, że stopień radykalności onkologicznej, a więc skuteczność metody skojarzonej, nie różni się od radykalności w operacjach tradycyjnych czy laparo-skopowych [7J. Odsetek wznów procesu nowotworowego w naszym materiale nie odbiega od danych prezentowanych w doniesieniach innych autorów [3,8,9,10]. Sądzimy, że stwierdzony przez nas guzTCC G2 w stadium pTl. w rok po zabiegu skojarzonym usunięcia pierwotnej zmiany w miedniczce, zdiagnozowany został w przeciwległym do resekowanego moczowodu i był raczej konsekwencją polichronotropizmu raka, a nie sposobu leczenia. Przypuszczamy, że przeprowadzana na wstępie koagulacja ujścia moczowodu może zapobiec ewentualnej implantacji komórek nowotworowych w polu operacyjnym. Na takie ryzyko zwracają uwagę Hetherington i wsp. [8]. Głównymi zaletami prezentowanej metody są: prostota, zmniejszenie traumatyzacji. dzięki uniknięciu dodatkowego cięcia w podbrzuszu, skrócenie czasu operacji i hospitalizacji. Do zabiegów metodą skojarzoną nie kwalifikujemy pacjentów po naświetlaniu narządów miednicy, po uprzednich operacjach w jej obrębie i przy współistniejących chorobach zapalnych, mogących prowadzić do zwłóknienia dy-stalnego odcinka moczowodu, co w znacznym stopniu może utrudnić swobodną mobilizację jego dolnego, przypęche-rzowego odcinka. Niektórzy autorzy (Jacobsen i wsp.) w przypadkach guza zlokalizowanego w dystalnym odcinku moczowodu, zwłaszcza dużych rozmiarów, wybierają metodę tradycyjną z dwóch cięć, gdyż w przypadku jednego cięcia lędźwiowego uwalnianie dolnego odcinka przez pociąganie moczowodu ku górze nie pozwala dokładnie ocenić stopnia naciekania guza i może stanowić ryzyko wznowy miejscowej [11]. W naszym materiale jeden guz był wprawdzie zlokalizowany 2 cm przed pęcherzem, ale kontrolna tomografia komputerowa nie wykazała wznowy. Jednoczesna obecność naciekającej postaci TCC w pęcherzu moczowym jest również przeciwwskazaniem do podjęcia tego typu postępowania. Powszechnie wiadomo, że przy zmianach powierzchownych, pojedynczych, niewielkich rozmiarów, o niskim stopniu złośliwości histologicznej guza, z jakimi mieliśmy do czynienia w naszym materiale, ryzyko wznowy jest niewielkie [12J. Dlatego coraz częściej wprowadza się przynoszące powodzenie metody organooszczędzające, dokonując destrukcji guza przy zastosowaniu różnych technik, często zachowując ciągłość dróg moczowych [12,13,14,15,16,17.18,19]. Ponieważ nasz materiał nie jest zbyt duży. nie spotkaliśmy w nim - poza TCC - opisywanych w piśmiennictwie raków płaskonabłonkowych i gruczolakoraków. występujących odpowiednio w 7% i 1% [2]. Wnioski Ureteronefrektomia z pojedynczego cięcia lędźwiowego skojarzona z endoskopową resekcją rozety pęcherzowej obejmującej śródścienny odcinek moczowodu u pacjentów z guzami górnych dróg moczowych jest metodą prostą, bezpieczną, skracającą czas zabiegu i okres hospitalizacji, a także równie skuteczną, jak metoda tradycyjna.

piśmiennictwo

  1. 1. Krogh J, Kvist E, Rye B: Transitional cell carcinoma of the upper urinary tract: prognostic variables and postoperative recurrences. B J Urol 1991:67:32-36.
  2. 2. Babaian RJ, Johnson DE. Primary carcinoma of the ureter. J Urol 1980:123:357.
  3. 3. Oldbring J, Glilberg I, Mikułowski P, Hellsten S. Carcinoma of the renal pelvis and ureter following bladder carcinoma: frequency, risk factors and clinicopathological findings. J Urol 1989; 141:1311.
  4. 4. Palou J, Caparros J, Orsaola A, Xavier B, Vicente J: Transurethral resection of the intramural ureter as the first step of nephroureterectomy. JUrol 199.5:154: 43-44.
  5. 5. McDonald HP Hupchurch WE, Sturdevant CE: Nephro-uretereeto-my: a new technique. J Urol 1952:67: 804-807.
  6. 6. Kerbl K. dayman RV, McDougall EM, Urban DA. Gill I, Kavoussi LR: laparoscopic nephroureterrectomy: evaluation of first clinical series. Euro Urol 1993: 23: 431-436.
  7. 7. Lee BR. Jabbour ME. Marshall FF, Smith AD, Jarrett TW: 13-years survival comparison of percutaneous and open nephroureterectomy approaches for management of transitional cell carcinoma of renal collecting system: equivalent outcomes. J Bndourol 1999; 13: 289-294.
  8. 8. JW, Swing R. Philip NH: Modified nephrecterectomy: a risk of tumor implantation. B J Urol 1986: 58: 368-370.
  9. 9. Salvator-Mavrich J. Rodrigues-Villamil L. Imperaore V. Palou-Redorta L: Bladder neoplasms after nephroureterectomy: does the surgery of the lower ureter, transurethral resection or open surgery, influence the evolution. Eur Urol 2002; 41: 30-33.
  10. 10. Abercrombie GE Eardley I, Payne SR, Walmsley BH, Viunicombe J: Modified nephroureterectomy. long term follow-up with particular reference to subsequent bladder tumors. BJ Urol 1988; 61: 198-200.
  11. 11. Jacobsen JD, Raffhsoc B, Olsen E, Kvist E: Stripping of the distal ureter in association with nephroureterectomy, Evaluation of the method. Scand J Urol Nephrol 1994; 28: 45-47,
  12. 12. Lee SH. Lin JSN. Tzai TS, Chow NH. Tong Ych. Yang VVH.Chang CCh. Cheng HL: Prognostic factors of primary transitionalcell carcinoma of the upper urinary tract. Eur Urol 1996: 29:266-271.
  13. 13. Angulo JC, Hontoria J, Sanches-Chapado M: One. incision endosco-pically assisted by transurethral ureteral stripping. Urology 1998; 52:203-207.
  14. 14. Goel A, Hemal AK. Gupta NP: Retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy and nephroureterectomy and comparison with open surgery. World J Urol 2002; 20: 219-223.
  15. 15. Matsui Y. Ohara H, Ichioka K. Terada N. Yoshirnura K. Terai A. Arai Y: Retroperiloneoscopy - assisted total nephroureterectomy for upper tract transitional cell carcinoma. Urology 2002; 60: 1010-1015.
  16. 16. Zubac DE Kihl B: One or two incisions for nephroureterectomy in transitional cell renal pelvis tumours. Scand J Urol Nephrol 1997; 31:431-433.
  17. 17. Kawauchi A. Fujito A, Ukimura 0, Yoneda K. Mizutani Y. Miki T: Hand assisted retroperitoneoscopic ncphrectoureterectomy: comparison weith the open procedure. J Urol 2003; 169: 890-894.
  18. 18. Laguna MP. de la Rosette JJ: The endoscopic approach to the distal ureter in nephroureterectomy for upper urinary tract tumor. J Urol. 2001; 166:2017-2022.
  19. 19. Wong C. Leveillee RJ: Hand-assisted laparoscopic nephroureterectomy with cystoscopic en bloc excision of the distal ureter and bladder cuff. J Endourol2002; 16: 329-332.

adres autorów

Wojciech Pawłowski
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny
pl Medyków 1
41-200 Sosnowiec
tel: (O... 32)36 82 514
w.pawlowski@wp.pl