Zagadnienie etiologii kamicy nerkowej, bardzo trudne, a przy tym ważne dla leczenia, próbuje się rozwiązywać w najrozmaitszy sposób. Jedna z dróg mogłaby prowadzić przez ustalenie pewnych prawidłowości epidemiologicznych. Wiadomo np., że w okresie powojennym zmniejszył się w pożywieniu ludności udział węglowodanów z wyjątkiem cukru, a wzrósł udział białek zwierzęcych, tłuszczów i nabiału. Warto zastanowić się, jaki wpływ wywarło to na częstość występowania kamicy i skład chemiczny konkrementów.
Pracując w tym samym' ośrodku ponad 30 lat (J. Z.) postanowiliśmy zbadać, czy pewne cechy epidemiologiczne kamicy są w danym terenie, tzn. na Górnym Śląsku stałe i stanowią jego znamienną właściwość (3, 4), czy też zmieniają się z czasem, a w tym drugim wypadku ? jaki jest kierunek tych zmian i jakie ich przypuszczalne uzasadnienie. Dla oceny zmian dotyczących chemicznego składu kamieni moczowych porównaliśmy obecnie wykonane zestawienia z badaniami przeprowadzonymi przed ćwierćwieczem przez jednego z nas (J. Z.) wespół z 2 biochemikami (1, 2), natomiast cechy kliniczne kamicy określaliśmy na podstawie ksiąg szpitalnych z lat 1954, 1964 i 1978.
Sposób badania kamieni był jednak obecnie nieco odmienny, niż w latach pięćdziesiątych. Zachodzą 2 różnice: 1) wówczas badano z reguły
środkową część kamienia, obecnie natomiast - proszek uzyskany z
całego kamienia, 2) metoda ówczesna była zasadniczo tylko jakościowa, a ilość poszczególnych składników (domieszek obejmujących mniej niż 5% nie uwzględniano), określano ?na oko". Obecnie stosujemy półilo-ściową metodę chemiczną W. Gotza i C. Maurera, posługującą się zesta- wem ?Merckognost ? Harnsteinanalyse", która daje wyniki dokładniejsze, przy czym sumaryczny błąd dochodzi do 10%.
Wiadomo nam było, że zmienił się w naszym materiale udział niektórych jednostek chorobowych, a to w związku z zainteresowaniami naszymi oraz sąsiedniego oddziału urologicznego. Zmniejszyła się więc u nas liczba przypadków gruczolaka stercza, wzrosła natomiast liczba nowotworów nerki, pęcherza moczowego i jądra oraz kamieni odlewowych i nawrotowych.
Mimo to, odsetek kamicy nerkowo-moczowodowej jest u nas liczbą niemal stałą, wynosił mianowicie wśród naszych urologicznych chorych szpitalnych w roku 1951 ? 26,0% (3), a w r. 1954 ? 26,4%, w r. 1964 ? 30,4%, a w r. 1978 ? 27,7% (tab. I).
Natomiast procentowy udział mężczyzn i kobiet zmienił się całkowicie.
W pracy z roku 1959 czytamy (1) ?Kamica moczowa jest schorzeniem dotyczącym w większym stopniu mężczyzn niż kobiet". Jednakże w ciągu 25 lat stosunek ten uległ odwróceniu. Udział kobiet wynosił mianowicie w r. 1954 ? 21,2%, w r. 1964 ? 43,1%, a w r. 1978 ? 56,3% (tab. I). Zjawisko to bardzo trudno wytłumaczyć. W małej części tłumaczy je znaczny spadek odsetka kamieni z kwasu moczowego wśród chorych szpitalnych (tab. IV, V), gdyż są przeważnie usuwane farmako-logicznie, bez hospitalizacji, a wśród chorych na kamicę z kwasu mo-
czowego przewaga mężczyzn jest znaczna. Częściowo można je też tym wyjaśnić, że chorych na kamicę odlewową zwłaszcza nawrotową, przyjmowaliśmy ze znacznie większego terenu niż inne przypadki, przejmowaliśmy ich bowiem często z innych ośrodków urologicznych, a kamienie odlewowe są znacznie częstsze u kobiet niż u mężczyzn. Chorych na ten rodzaj kamicy mieliśmy 5 w r. 1954, 13 w r. 1964 i 49 w r. 1978, w tym 3 kobiety w r. 1954, 8 kobiet w r. 1964 i 36 kobiet w r. 1978 (60%, 61,5'% i 73,5%). Wzrosła też w liczbach bezwzględnych kamica wapniowa, częsta u kobiet. Wszystkie te czynniki nie stanowią jednak wystarczającego wyjaśnienia więcej niż dwukrotnego wzrostu liczby częstości kamicy nerkowo-moczowodowej u kobiet w porównaniu z mężczyznami. Być może odgrywa tu też rolę większa niż u mężczyzn częstość odmiedniczkowego zapalenia nerek. Jeżeli wywołane jest pałeczkami rozkładającymi mocznik, to alkalizacja moczu doprowadza łatwo do odlewowej kamicy fosforanowej. Prawdopodobny jest też wpływ wewnętrznego wydzielania.
Spadek odsetka kamicy moczowodowej w stosunku do ogólnej liczby przypadków kamicy z 50,38% w r. 1954 do 32,24% w r. 1964 i do 27,1% w r. 1978 można uzasadnić wzrostem liczby przypadków leczonych ambulatoryjnie i w oddziałach internistycznych oraz ograniczeniem hospitalizacji do przypadków wymagających zabiegu. Odpowiednio wzrósł odsetek kamieni miedniczkowych z 35,23% w r. 1954 do 45,07% w r. 1964 i 57,76% w r. 1978. Częstość kamieni mnogich nie wykazuje jednolitej tendencji zmiany (tab. I).
Odnośnie składu chemicznego kamieni moczowych ocenę utrudniają różnice sposobu ich badania. Ale pewne tendencje zmian są niewątpliwe (tab. II ? V). Spadł więc znacznie odsetek kamieni zawierających kwas moczowy, zwłaszcza kamieni jednorodnych, szczególnie u kobiet ? przede wszystkim w związku z ambulatoryjnym leczeniem farmakologicznym. W razie udanego ich rozpuszczenia w drogach moczowych, pracownia analityczna nie otrzymuje ich w ogóle do badania. Temu odpowiada znaczny wzrost odsetka kamieni zawierających wapń, który wynosi obecnie 96%, a zwłaszcza kamieni szczawianowo-wapniowych, które stanowią ponad 90% kamieni nerkowo-moczowodowych. Kamienie z czystego szczawianu wapnia stanowią ? jak dawniej ? około 1/4 wszystkich kamieni, niemal dwukrotnie wzrósł natomiast odsetek kamieni zawierających prócz szczawianu wapnia ? fosforany lub (i) kwas moczowy. Spadł znacznie odsetek jednorodnych kamieni fosforanowych (z 22,91 do 6,51%), może w związku ze wzrostem spożycia białka, zwłaszcza mięsa. Wzrósł natomiast odsetek kamieni zawierających fosforany obok szczawianów lub kwasu moczowego. Fosforany z reguły zawarte są w otoczce kamienia i wiążą się z zakażeniem Gram-ujemnymi pałeczkami, opornymi na antybiotyki, których obecność jest następstwem negatywnej selekcji, spowodowanej stosowaniem antybiotyków niszczących konkurencyjne dla nich, a wrażliwe szczepy. To też odsetek tych kamieni wzrósł szczególnie u kobiet w związku z częstymi u nich w naszym materiale kamieniami odlewowymi, zwłaszcza nawrotowymi. Natomiast spadek częstości jednorodnych kamieni fosforanowych skłonni jesteśmy przypisać niedoskonałości dawnych metod badania kamieni, skutkiem której kamienie mieszane wydawały się jednorodnymi,
WNIOSKI
1.Główny wysiłek w zapobieganiu nawrotom kamicy wapniowej po winien być skierowany na obniżenie pH moczu oraz wydalania z mo czem wapnia i szczawianów. Zachodzi więc potrzeba rozpowszechnienia oznaczania dobowego wydalania wapnia, szczawianów i ewentualnie ma gnezu (antagonisty krystalizacji i agregacji złogów szczawianowo-wap- niowych) oraz unikania bezmięsnej diety mleczno-jarzynowej i uporczy wego dążenia do wyjałowienia moczu.
2.Należy podjąć badania zmierzające do wyjaśnienia przyczyn wzro
stu częstości kamicy wapniowej u kobiet.
3.Należy podjąć próbę wyjaśnienia spadku odsetka kamicy z kwasu
moczowego w naszym kraju ? podczas, gdy w wielu innych kra jach szybko rośnie.
4.Jako najważniejszy wniosek trzeba podać, że badanie wpływu śro
dowiska na częstość kamicy moczowej wymaga przeprowadzenia ankiet w reprezentatywnych grupach całej ludności. Nie wystarczą szpitalne historie choroby ani kolekcje złogów przechowywane w laboratoriach, gdyż jedne i drugie są następstwem pewnej selekcji.