PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Przetoki nerkowo-jelitowe jako problem urologiczny
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1981/34/2.

autorzy

Mieczysław Fryczkowski, Andrzej Paradysz, Andrzej Bilewski
Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej Instytutu Chirurgii Śl. AM w Zabrzu
Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. Cz. Sadliński
Kierownik Kliniki: doc. dr hab. K. Czyżewski

streszczenie

Autorzy opisują na podstawie obserwacji własnych trudności dia­gnostyczne i terapeutyczne, spostrzegane u 6 chorych z przetoką ner-kowo-jelitową. Zwrócono uwagę na możliwości diagnostyczne prób barwnikowych oraz badań radiologicznych dróg moczowych i prze­wodu pokarmowego.

Połączenia między nerką a przewodem pokarmowym nie należą do zbyt często spostrzeganych, chociaż zostały opisane po raz pierwszy przez Rayera już w 1839 roku. Rzadkie występowanie tego powikłania tłuma­czy się wczesnym wykrywaniem i leczeniem tych schorzeń nerek, któ­re w późnym stadium swojego rozwoju doprowadzić mogą do powsta­nia przetok (1, 6).

W ostatnich kilkunastu latach obserwuje się w piśmiennictwie urolo­gicznym wzrost liczby opisanych przypadków przetok, których łączna liczba sięga ok. 200. Składa się na to przede wszystkim wzrost liczby przetok powstałych po operacjach na nerkach, rzadziej na jelitach (7). Największą liczbę przetok obserwuje się w przebiegu roponercza i ropni okołonerkowych, tak pochodzenia nieswoistego jak i gruźliczego oraz w nowotworach nerki (10). O wiele rzadziej spostrzegane są przetoki, będące powikłaniem po urazach, uchyłkowatości lub nowotworach jelit (3). Miejscem powstania przetoki może być w zasadzie każdy odcinek przewodu pokarmowego. Najczęściej spostrzega się jednak połączenia nerki ze światłem okrężnicy, rzadziej dwunastnicy, żołądka oraz jelita cienkiego (3, 4, 9).

Ze względu na występowanie przetok nerkowo-jelitowych najczęściej u ludzi wyniszczonych i w zaawansowanym stadium choroby śmiertelność jest nadal wysoka.

Duży wpływ ma na to wchłanianie moczu w jelicie, co doprowadza do zaburzeń resorbcji chlorków, potasu i równowagi kwasowozasadowej (5, 8). Celem pracy jest przedstawienie obrazu klinicznego oraz zmian ra­diologicznych spostrzeganych u 6 chorych z przetoką nerkowo-jelitową leczonych w naszej Klinice.

WYNIKI

W okresie od 1970 r. do 1979 roku leczono 6 chorych z przetoką ner-kowo-jelitową. U 4 chorych pierwotnym schorzeniem było roponercze, u 2 dalszych nowotwór złośliwy nerki. Wśród leczonych było 5 kobiet i 1 mężczyzna. Wiek chorych wahał się od 52 do 69 lat i wynosił śred­nio 59 lat. Dwoje chorych zmarło bezpośrednio po zabiegu operacyjnym, trzeci po okresie 2,5 roku. Troje z leczonych żyje nadal. Jak wynika z tabeli I u 5 chorych były to przetoki z jelitem.grubym a u jednego z dwunastnicą. U 3 chorych obserwowano przetoki nerkowo-jelitowo--skóme. U wszystkich chorych wykonano urografię, która u 4 wykazała nieczynną nerkę, u 1 zastój w nerce o podwójnym układzie kielichowo--miedniczkowymt (ryc. 1), a w jednym przypadku uwidoczniła przetokę. Arteriografia nerkowa wykonana u 4 chorych, podobnie jak pyelogra-fia wykonana u 3 chorych, nie wykazała w żadnym przypadku obecno­ści przetoki nerkowo-jelitowej (ryc. 2).

U 5 chorych wykonano pasaż jelitowy, który w jednym przypadku uwidocznił miejsce przetoki jelitowo-nerkowej.

U 3 chorych wykonano kontrastowy wlew doobytniczy, który uwidocz­nił przetokę u jednego z badanych (ryc. 3).

U Wszystkich chorych z przetoką skórną wykonano fistulografię, co pozwoliło w każdym przypadku uwidocznić wyraźnie miejsce i rozmiar przetoki (ryc. 4). Najczęściej obserwowanym objawem klinicznym był brak apetytu i niedokrwistość, bóle lędźwiowe, ropomocz, a w dalszej kolejności wyniszczenie, gorączka, biegunki (tab. II). W badaniach labo- ratoryjnych u 5 chorych obserwowano zaburzenia w poziomie elektroli­tów, a u 4 kwasicę metaboliczną. Zaburzenia te cechowały się podwyż­szeniem poziomu chlorków i sodu oraz obniżeniem stężenia potasu w su­rowicy krwi. Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej charakteryzo­wała tendencja do narastania kwasicy metabolicznej, oraz mocznicy hy-perchloremicznej. Są to zaburzenia o podobnym charakterze do spoty­kanych przy przeszczepianiu moczowodów do jelita grubego, często jed­nak powierzchnia wchłaniania jest w tych przypadkach większa. Powie­trze lub kał w moczu obserwowano u 3 chorych. U 1 chorego były to wyraźne grudki kałowe, u 2 pozostałych cuchnący, podbarwiony kałem mocz. Powietrze w moczu stwierdzono wyraźnie u 1 chorego, u (pozosta­łych 2 objaw ten był dyskretny i występował okresowo. U wszystkich leczonych chorych usunięto nerkę. W 2 przypadkach badanie anat.-pat. wykazało utkanie ca clarocellulare a u pozostałych były to duże, długo-trwające roponercza.

OMÓWIENIE

Większość dotychczas opisanych przypadków przetok nerkowo-jelitowych miało tło gruźlicze. Ostatnio, jako częstą przyczynę powstawania przetok, obserwuje się roponercze i ropnie okołonerkowe. Procesy nowotworowe nerki lub jelita są rzadziej powodem przetoki, chyba że dotyczą zaniedbanych przypadków.

Choroby jelit należą do wyjątkowych przyczyn powstawania przetok i obserwuje się je najczęściej w uchyłkowatości okrężnicy i w ropniach okołowyrostkowych (6, 7, 8). Chorzy leczeni w naszej Klinice są po­twierdzeniem tej tendencji. U 4 spośród 6 chorych przyczyną przetoki było rozległe roponercze. Duże przetoki nerkowo-jelitowe nie sprawiają większych trudności diagnostycznych. Przebieg kliniczny jest ostry. Cho­rzy ulegają szybko wyniszczeniu. Występują znaczne zaburzenia elektro­litowe, biegunki i z tym związany brak apetytu (2, 5). Mniejsze przeto­ki mogą trwać długo, a objawy kliniczne wyrażone są słabo i nie obser­wuje się wyniszczenia (3).

Im wyższy odcinek jelita u omawianych chorych jest miejscem prze­ toki, tym większe występują zaburzenia elektrolitowe i równowagi kwa­ sowo-zasadowej.

Spośród badań radiologicznych urografia dała w naszych obserwacjach potwierdzenie przetoki u 1 chorego, a u 4 chorych wykazała nieczynną nerkę wskazując na stronę objętą schorzeniem (8). Badania naczyniowe nie wnoszą do rozpoznania przetok istotnych danych. Pozwoliły nato­miast na rozpoznanie choroby zasadniczej u większości chorych.

Pyelografia, która przez zastosowanie większego ciśnienia wewnątrz-nerkowego wydaje się badaniem, które powinno uwidocznić przetokę, nie potwierdziła tego przypuszczenia.

Badania przewodu pokarmowego, tak pasaż jelitowy jak i wlew kon­trastowy doodbytniczy, dają mniejszy odsetek rozpoznań. Powstanie przetoki skórnej ułatwia potwierdzenie rozpoznania.

Fistulografia uwidacznia zawsze przetokę i jest cennym badaniem, umożliwiającym prawidłowe rozpoznanie.

Wykonane próby z błękitem metylowym podawanym doustnie oraz czerwienią indygo podawaną dożylnie, wypadły dodatnio u wszystkich obserwowanych przez nas chorych.

WNIOSKI

1.Odpowiednio wczesne leczenie zakażeń i pooperacyjnych powikłań ropnych jest najskuteczniejszym sposobem zapobiegania przetokom ner- kowo-jelitowym.

2.Leczenie operacyjne dużego roponercza, jako najczęściej występu­ jącej przyczyny przetok nerkowo-jelitowych, powinno być dwuetapowe. W pierwszym etapie wskazane jest wykonanie drenażu, w drugim wy­ cięcie nerki.

3.Badania radiologiczne dróg moczowych pozwalają częściej niż ba­ dania przewodu pokarmowego uwidocznić przetokę nerkowo-jelitową.

4.Leczenie każdej przetoki -nerkowo-jelitowej (poza przetoką jednej nerki) powinno polegać na wycięciu zwykle zmienionej chorobowo i zni­ szczonej nerki, oraz na najprostszym zaszyciu przetoki w jelicie.

piśmiennictwo

  1. Artur G. W. and Morris D. G.: Reno-alimentary fistulae. .Brit J. Surg., 1966, 53, 396.
  2. Chojna J. W.: Samoistne przetoki nerkowo-jelitowe Pol. Tyg. Lek., 1964/19, 266.
  3. Dobrzęcki W., Cisek T., Kaczmarek A.: Nierozpoznany przed-' operacyjnie przypadek przetoki nerkowio-otorężiniiczej. Urol. Pol. 1978, 31, 95.
  4. Dunn M. and Kirki D.: Renogastric fistula: Case report and review of the literaturę. J. Urol., 1973, 109, 785.
  5. Flaster S. L. and Bush J. M.: Ureteroi-leal fistula: Report of a caise .coimplicated by tooreased chloride reabsortotiion from the ileal segment. J. Urol., 1973, 109, 589.
  6. Fryczkowski M., Pietrzyk M., Rawski W.: Przetoka jelitowo-nerkowo-skórna w nerce zmienionej nowotworowo. Pol. Przegl. Chdr., 1976, 48, 803.
  7. Gibbons R. P. and Schmidt J. D.: Reno-colic cutaneous fistula: Raport of 3 cases. J. Urol., 1965, 94, 520.
  8. Goodwin W. F., Winter Ć. C. and Turner R. D.: Fistula between bowel and urinary tract. J. Urol., 1960, 84, 95.
  9. Mo Ewan A. J.: Pyelo-duodenal fistula. Brit. 3. Urol., 1968, 30, 350.
  10. Wierciak Z.: Wysoka przetoka jelitowa jako powikłanie po wycięciu guza nerki. Pol. Przegl. Chir. 1.971, 43 1715.

adres autorów

ul. Wolności 235A
Zabrze