Połączenia między nerką a przewodem pokarmowym nie należą do zbyt często spostrzeganych, chociaż zostały opisane po raz pierwszy przez Rayera już w 1839 roku. Rzadkie występowanie tego powikłania tłumaczy się wczesnym wykrywaniem i leczeniem tych schorzeń nerek, które w późnym stadium swojego rozwoju doprowadzić mogą do powstania przetok (1, 6).
W ostatnich kilkunastu latach obserwuje się w piśmiennictwie urologicznym wzrost liczby opisanych przypadków przetok, których łączna liczba sięga ok. 200. Składa się na to przede wszystkim wzrost liczby przetok powstałych po operacjach na nerkach, rzadziej na jelitach (7). Największą liczbę przetok obserwuje się w przebiegu roponercza i ropni okołonerkowych, tak pochodzenia nieswoistego jak i gruźliczego oraz w nowotworach nerki (10). O wiele rzadziej spostrzegane są przetoki, będące powikłaniem po urazach, uchyłkowatości lub nowotworach jelit (3). Miejscem powstania przetoki może być w zasadzie każdy odcinek przewodu pokarmowego. Najczęściej spostrzega się jednak połączenia nerki ze światłem okrężnicy, rzadziej dwunastnicy, żołądka oraz jelita cienkiego (3, 4, 9).
Ze względu na występowanie przetok nerkowo-jelitowych najczęściej
u ludzi wyniszczonych i w zaawansowanym stadium choroby śmiertelność jest nadal wysoka.
Duży wpływ ma na to wchłanianie moczu w jelicie, co doprowadza do zaburzeń resorbcji chlorków, potasu i równowagi kwasowozasadowej (5, 8). Celem pracy jest przedstawienie obrazu klinicznego oraz zmian radiologicznych spostrzeganych u 6 chorych z przetoką nerkowo-jelitową leczonych w naszej Klinice.
WYNIKI
W okresie od 1970 r. do 1979 roku leczono 6 chorych z przetoką ner-kowo-jelitową. U 4 chorych pierwotnym schorzeniem było roponercze,
u 2 dalszych nowotwór złośliwy nerki. Wśród leczonych było 5 kobiet i 1 mężczyzna. Wiek chorych wahał się od 52 do 69 lat i wynosił średnio 59 lat. Dwoje chorych zmarło bezpośrednio po zabiegu operacyjnym, trzeci po okresie 2,5 roku. Troje z leczonych żyje nadal. Jak wynika z tabeli I u 5 chorych były to przetoki z jelitem.grubym a u jednego z dwunastnicą. U 3 chorych obserwowano przetoki nerkowo-jelitowo--skóme. U wszystkich chorych wykonano urografię, która u 4 wykazała nieczynną nerkę, u 1 zastój w nerce o podwójnym układzie kielichowo--miedniczkowymt (ryc. 1), a w jednym przypadku uwidoczniła przetokę. Arteriografia nerkowa wykonana u 4 chorych, podobnie jak pyelogra-fia wykonana u 3 chorych, nie wykazała w żadnym przypadku obecności przetoki nerkowo-jelitowej (ryc. 2).
U 5 chorych wykonano pasaż jelitowy, który w jednym przypadku uwidocznił miejsce przetoki jelitowo-nerkowej.
U 3 chorych wykonano kontrastowy wlew doobytniczy, który uwidocznił przetokę u jednego z badanych (ryc. 3).
U Wszystkich chorych z przetoką skórną wykonano fistulografię, co pozwoliło w każdym przypadku uwidocznić wyraźnie miejsce i rozmiar przetoki (ryc. 4). Najczęściej obserwowanym objawem klinicznym był brak apetytu i niedokrwistość, bóle lędźwiowe, ropomocz, a w dalszej kolejności wyniszczenie, gorączka, biegunki (tab. II). W badaniach labo-
ratoryjnych u 5 chorych obserwowano zaburzenia w poziomie elektrolitów, a u 4 kwasicę metaboliczną. Zaburzenia te cechowały się podwyższeniem poziomu chlorków i sodu oraz obniżeniem stężenia potasu w surowicy krwi. Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej charakteryzowała tendencja do narastania kwasicy metabolicznej, oraz mocznicy hy-perchloremicznej. Są to zaburzenia o podobnym charakterze do spotykanych przy przeszczepianiu moczowodów do jelita grubego, często jednak powierzchnia wchłaniania jest w tych przypadkach większa. Powietrze lub kał w moczu obserwowano u 3 chorych. U 1 chorego były to wyraźne grudki kałowe, u 2 pozostałych cuchnący, podbarwiony kałem mocz. Powietrze w moczu stwierdzono wyraźnie u 1 chorego, u (pozostałych 2 objaw ten był dyskretny i występował okresowo. U wszystkich leczonych chorych usunięto nerkę. W 2 przypadkach badanie anat.-pat. wykazało utkanie ca clarocellulare a u pozostałych były to duże, długo-trwające roponercza.
OMÓWIENIE
Większość dotychczas opisanych przypadków przetok nerkowo-jelitowych miało tło gruźlicze. Ostatnio, jako częstą przyczynę powstawania przetok, obserwuje się roponercze i ropnie okołonerkowe. Procesy nowotworowe nerki lub jelita są rzadziej powodem przetoki, chyba że dotyczą zaniedbanych przypadków.
Choroby jelit należą do wyjątkowych przyczyn powstawania przetok i obserwuje się je najczęściej w uchyłkowatości okrężnicy i w ropniach okołowyrostkowych (6, 7, 8). Chorzy leczeni w naszej Klinice są potwierdzeniem tej tendencji. U 4 spośród 6 chorych przyczyną przetoki było rozległe roponercze. Duże przetoki nerkowo-jelitowe nie sprawiają większych trudności diagnostycznych. Przebieg kliniczny jest ostry. Chorzy ulegają szybko wyniszczeniu. Występują znaczne zaburzenia elektrolitowe, biegunki i z tym związany brak apetytu (2, 5). Mniejsze przetoki mogą trwać długo, a objawy kliniczne wyrażone są słabo i nie obserwuje się wyniszczenia (3).
Im wyższy odcinek jelita u omawianych chorych jest miejscem prze
toki, tym większe występują zaburzenia elektrolitowe i równowagi kwa sowo-zasadowej.
Spośród badań radiologicznych urografia dała w naszych obserwacjach potwierdzenie przetoki u 1 chorego, a u 4 chorych wykazała nieczynną nerkę wskazując na stronę objętą schorzeniem (8). Badania naczyniowe nie wnoszą do rozpoznania przetok istotnych danych. Pozwoliły natomiast na rozpoznanie choroby zasadniczej u większości chorych.
Pyelografia, która przez zastosowanie większego ciśnienia wewnątrz-nerkowego wydaje się badaniem, które powinno uwidocznić przetokę, nie potwierdziła tego przypuszczenia.
Badania przewodu pokarmowego, tak pasaż jelitowy jak i wlew kontrastowy doodbytniczy, dają mniejszy odsetek rozpoznań. Powstanie przetoki skórnej ułatwia potwierdzenie rozpoznania.
Fistulografia uwidacznia zawsze przetokę i jest cennym badaniem, umożliwiającym prawidłowe rozpoznanie.
Wykonane próby z błękitem metylowym podawanym doustnie oraz czerwienią indygo podawaną dożylnie, wypadły dodatnio u wszystkich obserwowanych przez nas chorych.
WNIOSKI
1.Odpowiednio wczesne leczenie zakażeń i pooperacyjnych powikłań
ropnych jest najskuteczniejszym sposobem zapobiegania przetokom ner- kowo-jelitowym.
2.Leczenie operacyjne dużego roponercza, jako najczęściej występu
jącej przyczyny przetok nerkowo-jelitowych, powinno być dwuetapowe. W pierwszym etapie wskazane jest wykonanie drenażu, w drugim wy cięcie nerki.
3.Badania radiologiczne dróg moczowych pozwalają częściej niż ba
dania przewodu pokarmowego uwidocznić przetokę nerkowo-jelitową.
4.Leczenie każdej przetoki -nerkowo-jelitowej (poza przetoką jednej
nerki) powinno polegać na wycięciu zwykle zmienionej chorobowo i zni szczonej nerki, oraz na najprostszym zaszyciu przetoki w jelicie.
ul. Wolności 235A
Zabrze