english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Nowotwory nerek stanowią ok. 1,5% przyczyn zgonów nowotworowych u mężczyzn i 1,2% u kobiet (6).

Najczęściej występuje rak jasnokomorkowy noszący niekiedy nazwę gruczolako-raka. Stanowi on około 80% przypadków guzów nerki. Wy­stępuje on najczęściej po 40 roku życia.

Poza typowymi objawami raka nerki takimi jak krwiomocz, bóle i wyczuwalny guz, niekiedy pierwszymi objawami mogą być odległe przerzuty, najczęściej do płuc.

Rak jasnokomórkowy nerki ma tendencje do stopniowego wrastania do żył śródnerkowych, a następnie do żyły nerkowej i żyły próżnej dol­nej.

Według Marshalla chorzy z czopem nowotworowym w żyle próżnej dolnej stanowią około 6% pacjentów leczonych z powodu raka nerki (1).

Przypadki te przez niektórych autorów uważane były za nieoperacyj­ne (2).

Ostatnio w piśmiennictwie światowym i polskim pojawiły się donie­sienia zachęcające do leczenia operacyjnego tych przypadków (1, 2).

CEL PRACY

Celem pracy jest ocena wyników leczenia operacyjnego chorych ope­rowanych z powodu raka nerki, u których stwierdzono wrastanie czopu nowotworowego przez żyłę nerkową do żyły próżnej dolnej. Badania kontrolne u chorych żyjących polegały na ocenie stanu przedmiotowego, oraz na ocenie wyników badań kontrolnych, tj. OB, morfologii krwi i zdjęcia rtg klatki piersiowej.

MATERIAŁ I METODYKA

Materiał stanowiły historie chorób pacjentów z rakiem nerki leczonych w Klinice Urologicznej w Gdańsku w latach 1972?1976, u których w czasie zabiegu operacyjnego stwierdzono wrastanie czopu nowotworowe­go przez żyłę nerkową do żyły próżnej dolnej.

W okresie analizowanym w naszej Klinice leczono 87 chorych z powodu nowotworu złośliwego nerki. U 15 z tych chorych w czasie zabie­gu operacyjnego stwierdzono wrastanie czopu nowotworowego do głów­nego pnia żyły nerkowej, a u 3 chorych aż do żyły próżnej dolnej. Cho­rzy z czopem nowotworowym w dużych naczyniach stanowili około 15°/o chorych leczonych z powodu raka nerki, natomiast około 3% stanowili chorzy z czopem nowotworowym w żyle próżnej dolnej.

Chorych tych przedstawiamy poniżej.

Przypadek 1. Chora W. W. 1. 33 (nr hist. chor. 224/73) została przyjęta do Kliniki Urologicznej w marcu 1973 r. z powodu stałych bólów w prawej okolicy lędźwiowej i masywnego krwiomoczu nawracającego od 3 miesięcy. Bólom to­warzyszyła gorączka do 38°C.

Biadaniem przedmiotowym stwierdzono opór w prawym nadbrzuszu o jednoli­tej powierzchni, niebolesny, oddechowo ruchomy.

Wyniki badań pracownianych, poza niedokrwistością (Hb. 54%), nie Odbiegały od normy. Wykonana urografia wykazała powiększenie ciernia prawej nerki, oraz brak wydzielania kontrastu po tej stronie. UKM po stronie lewej i pęcherz nie wykazały odchyleń od normy.

Rozpoznano guz prawej nerki i chorą zakwalifikowano do leczenia operacyjne­go.

W czasie zabiegu operacyjnego stwierdzono, że prawa nerka jest zmieniona nowotworowo i dwukrotnie powiększona. Wypreparowano ją z otaczających tkanek. Dotarto do krótkiej szypuły nerkowej. W żyle próżnej dolnej na wyso­kości szypuły nerkowej stwierdzono czop nowotworowy wielkości kurzego jaja. Odcięto żyłę nerkową tuż przy żyle próżnej dolnej, pozostawiając wyczuwalny czop w żyle próżnej dolnej. Szwem naczyniowym zeszyto otwór w żyle próżnej. Podwiązano tętnicę nerkową. Ranę zdrenowano. Powłoki zeszyto warstwowo.

Podczas budzenia chorej, przy przewracaniu jej na wznak, doszło do nagłego zatrzymania akcji serca w ciągu 30 minut.

Na sekcji stwierdzono nowotworowy zator tętnicy płucnej, oraz naciek nowo­tworowy żyły próżnej dolnej. Nagły zgon był więc spowodowany oderwaniem się części nowotworu wzrastającego z żyły próżnej dolnej wkrótce po usunięciu nerki i manipulacjach w okolicach tej żyły.

W usuniętej nerce stwierdzono raka jasnokomórkowego wychodzącego z gór­nego bieguna nerki.

Przypadek 2. Chory M. M. 1. 68 (nr hist. chor 406/79) zastał przyjęty do Kliniki z powodu krwiomoczu, który pojawił się po raz pierwszy przed dwoma laty. W czasie krwiomoczu chory miewał niezbyt nasilone dolegliwości bólowe wydłuż przebiegu moczowodu.

Badaniem przedmiotowym nie stwierdzono wyraźnego odchylenia od stanu pra­widłowego poza wyczuwalnym tętniącym oporem w środkowym nadbrzuszu.

Morfologia, oraz badania chemiczne krwi nie 'Odbiegały od stanu prawidłowego.

W urografii stwierdzano poszerzenie dolnego zarysu prawej nerki oraz rozsu­nięcie kielichów, a także cechy ucisku na miedniczkę nerkową. UKM po stronie lewej oraz pęcherz nie wykazały odchyleń od normy.

Arteriografii nie zdołano wykonać z powodu zwężenia naczyń biodrowych.

Rozpoznano nowotwór prawej nerki i chorego zakwalifikowano do leczenia ope­racyjnego.

W czasie operacji stwierdzono powiększenie prawej nerki, oraz znaczne poszerze­nie naczyń żylnych torebki tłuszczowej. Po odsłonięciu szypuły stwierdzono gruby czop nowotworowy w żyle nerkowej ciągnący się aż do żyły próżnej dolnej. Usu­nięto nerkę w całości przecinając żyłę nerkową wraz z czopem. Założono zaciski na żyłę powyżej i poniżej czopu nowotworowego. Usunięto z niej czap nowotwo­rowy przez otwór po odciętej żyle nerkowej, i otwór ten następnie zeszyto, a za­ciski z żyły próżnej dolnej zdjęto. Ranę zdrenowano. Powłoki zaszyto warstwowo.

W dniu zabiegu oraz w piątej dobie po operacji chorernu podano po 10 mg Nitrogranulogenu. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. W 13 dobie poopera­cyjnej chory zastał wypisany z Kliniki w dobrym stanie ogólnym.

Bad. hist. pat. Carcinoma clarocellulare renis. Progresio carcinomatosa venae renalis.

Przypadek 3. Chora K. G. 1. 68 (nr hist. chor. 008/76) została przyjęta do Kliniki z powodu bólów w prawej okolicy lędźwiowej promieniujących do spoje­nia łonowego trwających od pięciu miesięcy. Przed miesiącem wystąpiło zaostrze­nie bólów i wystąpił masywny krwiomocz.

Badaniem przedmiotowym stwierdzono wyczuwalny opór w prawym nadbrzuszu zlewający się z wątrobą.

Badania pracowniane wykazały istnienie niedokrwistości znacznego stopnia (Hb. 54%). Pozostałe badania pracowniane nie wykazały istotnych odchyleń.

Badaniem urograficznym stwierdzono powiększenie prawej nerki w całości i zniekształcenie. UKM po stronie prawej typowe dla nowotworu nerki UKM po stronie lewej, lewy moczowód i pęcherz moczowy nie wykazywały zmian choro­bowych.

Arteriografia wykazała Unaczynienie patologiczne typowe dla nowotworu zaj­mujące wnękę i cały górny biegun prawej nerki.

Rozpoznano raka prawej nerki i chorą zakwalifikowano do leczenia operacyj­nego.

W czasie operacji stwierdzono guz nowotworowy 'Wielkości pięści wychodzący z górnego bieguna nerki. Nerkę uwolniono, na pogrubiałą szypułę założono zacisk i norkę wycięto przecinając nowotworowy czop w żyle nerkowej. Rozpreparowa-no elementy szypuły. Usunięto powiększone węzły chłonne. Podwiązano tętnicę nerkową. Wypreparowano odcinek żyły próżnej dolnej powyżej i poniżej ujścia żyły nerkowej. W świetle żyły nerkowej widoczny był czop nowotworowy, który wrastał do żyły próżnej dolnej w formie sopla, wielkości śliwki. Założono zaciski na żyłę próżną dolną powyżej i poniżej ujścia żyły nerkowej. Odcięto żyłę ner­kową wraz z mankietem żyły próżnej dolnej. Zwolniono zacisk i usunięto czop z żyły próżnej dolnej, a następnie zeszyto ją. Ranę zdrenowano. Powłoki zeszyto warstwowo.

Chora otrzymała Nitrogranulogen po 10 mg w dniu zabiegu oraz w piątej dobie pooperacyjnej. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. W dziesiątym dniu po zabiegu chora została wypisana z Kliniki w dobrym stanie ogólnym.

W związku z tym, że pierwsza z operowanych chorych zmarła nagle na stole operacyjnym z powodu zatoru tętnicy płucnej do badań kon­trolnych wezwano dwoje pozostałych chorych. Okres ich przeżycia po zabiegu operacyjnym wynosi 3 lata.

Do kontroli zgłosiła się tylko chora K. G. 1. 68. Jej stan ogólny był dobry. Dolegliwości nie zgłaszała. Badania kontrolne: OB 3/6, Hb. 90°/o. Analiza moczu prawidłowa. Płuca i serce radiologicznie b.z. Przerzutów w płucach nie stwierdzono.

Chory M. M. 1. 68 nie zgłosił się do badania kontrolnego. Z wiadomo­ści o chorym podanych przez rodzinę (lekarz) wiadomo, że stan jego jest dobry. OB i morfologia krwi nie wykazują wyraźnych odchyleń od nor­my. Nie stwierdza się również zmian radiologicznych w płucach.

OMÓWIENIE

Przypadki raka nerki z czopem nowotworowym w żyle próżnej dolnej do niedawna uważane były za nieoperacyjne.

W roku 1973 w naszej Klinice u 33-letniej chorej dokonano usunięcia nerki zmienionej nowotworowo z czopem nowotworowym wrastającym do żyły próżnej dolnej. Nerkę usunięto w całości, lecz nie udało się usu­nąć czopa nowotworowego z żyły. W czasie zabiegu doszło do zatoru tętnicy płucnej i chora zmarła nagle na stole operacyjnym. Było to naj­prawdopodobniej związane z przerwaniem ciągłości czopa, co ułatwiło jego przesunięcie z prądem krwi, aż do tętnicy płucnej.

Następnych dwoje chorych było operowanych w roku 1976. Po stwier­dzeniu czopa nowotworowego w żyle próżnej dolnej założono zaciski naczyniowe na żyłę próżną dolną powyżej i poniżej wzrastającego no­wotworu, usunięto zator w całości. Dwoje chorych, którym usunięto czop nowotworowy w ten sposób nie tylko przeżyło 3-letni okres obser­wacji, ale po tym okresie nie stwierdzono u nich przerzutów nowotwo­rowych w płucach.

Rak jasnokomórkowy nerki ma skłonności do wczesnego wrastania do naczyń żylnych. Czop nowotworowy może być zrośnięty podstawą z błoną wewnętrzną żyły, a obwodem może sięgać aż do żyły głównej dolnej. W tym przypadku łatwo dojść może do oderwania się części czo­pa i wystąpienia nowotworowego zatoru tętnicy płucnej i do nagłego zgonu, lub do powstania przerzutów na drodze krwionośnej (5).

Według Robsona chorzy z rakiem nerki i czopem nowotworowym w żyle próżnej dolnej, lub z przerzutami do okolicznych węzłów chłonnych zaliczani są do III stadium raka nerki (3). Autor ten w swojej statystyce doniósł o 5-letnim przeżyciu 42% operowanych chorych w tym stadium raka. 10-letnie przeżycie w III stadium zaawansowania raka u 38%) ope­rowanych chorych (4).

W naszym materiale bardzo dobry wynik osiągnięto u 2 spośród 3 operowanych chorych.

Technika usunięcia czopa nowotworowego zależna jest od tego czy czop jest przyrośnięty do błony wewnętrznej żyły czy też luźno wypeł­nia światło naczynia. W pierwszym przypadku należy, po uprzednim za­łożeniu zacisków naczyniowych powyżej i poniżej wyczuwalnych mas nowotworowych, resekować i usunąć część ściany żyły wraz z przyroś­niętym do niej nowotworem. W przypadku gdy masy nowotworowe luź­no wypełniają światło naczynia należy je usunąć z żyły próżnej dolnej przez otwór w kikucie żyły nerkowej, lub przez nacięcie żyły nad czo­pem. Nacięcie żyły należy zeszyć materiałem niewchłanialnym.

Wydaje się celowym założenie zacisku na żyłę próżną dolną przy­najmniej powyżej wyczuwalnych w niej mas nowotworowych, przed manipulacjami na nerce.

Na podstawie piśmiennictwa i naszego doświadczenia sądzimy, że cho­rzy z czopem nowotworowym w żyle próżnej dolnej powinni być leczeni operacyjnie. Należy usunąć u nich nerkę nowotworową jak również czop nowotworowy z żyły (2).

1. Marschall D. L., Middieton R. G., Holswade G. R., and Goldsmith E. J.: Surgery far renal cell icaircinoma dn the*vena cava. J. Urol., 1970, 103, 414.
2. Musiiero-vńcz A., Matejczuk A., Chilimoniuk. M.: Przypadek usunięcia nowotwioru prawej nerki z częścią ściany żyły%dołnej oraz czopem nowotworowym wrastającym do jej światła. Urol. Pol., 1978, 4, 231.
3. Robson C. J.: Radical inephrectomy for renal cell carcinoma. J. Urol., 1963, 37, 89.
4. Robson C. J., Churchill B. M. and Anderson W.: The result of radical inephrectomy for renal -cell 'carcinoma. J. Urol., 1978, 60, 122. Skinner D. G., Pfister R. F. and Colvin R. B.: Extension of renal cell carcinoma into the vema cava, the rationale for aggressive surgical managament. J. Urol., 1972, 107, 711.
5. Zieliński J.: Onkologia urologiczna. PZWL, Warszawa 1977.