Przypadek rozwarstwiającego tętniaka aorty
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1981/34/2.

Przyczyną tętniaków brzusznego odcinka aorty może być miażdżyca, kiła, bakteryjne zatory vasa vasorum, uraz, martwica torbielowata bło­ny śluzowej lub przerzuty nowotworowe.

Przedoperacyjne rozpoznanie tętniaka aorty brzusznej ustala się u 10,0 ?20,0% chorych (6, 7). W tutejszej Klinice przyjęto w 1977 r. 3 chorych z ostrym bólem nerki, u których nie rozpoznano pękniętego tętniaka aorty, a obecność jego stwierdzono sekcyjnie (4). Wśród chorych opero­wanych z powodu pękniętego tętniaka aorty śmiertelność wynosi 65,0? 95,0% (3, 6, 7, 8).

Tętniak aorty brzusznej jest guzem leżącym w linii środkowej ciała, zwykle tętniącym i jeśli jego średnica u osób szczupłych wynosi powy­żej 5 cm można go rozpoznać palpacyjnie (5). Osłuchowo u około połowy chorych daje się słyszeć szmer skurczowy. Tętno na tętnicach obwodo­wych jest najczęściej wyczuwalne, ale zanika gdy skrzeplina wypełnia całkowicie tętniak (1). Początkowy okres choroby może być bezobjawo-wy. Powiększanie się tętniaka powoduje bóle, sugerujące: bóle nerkowe, pęknięty wrzód żołądka, pęknięcie śledziony lub ostrą martwicę trzustki. Pęknięcie tętniaka aorty daje najczęściej objawy krwotoku (6, 7, 8). Do typowych objawów można zaliczyć ból w podbrzuszu promieniujący do ud, moszny i pleców, trudno ustępujący po podaniu silnych środków przeciwbólowych. Objawy zależą od poziomu rozwarstwienia aorty: je­żeli rozwarstwienie dojdzie do tętnic nerkowych, to występują bóle w lędźwiach, krwiomocz, skąpomocz lub bezmocz. Dynamika przebiegu choroby jest różna.

Z tego powodu zdarza się, że chorych kieruje się do oddziałów urolo­gicznych i jeżeli odpowiednio wcześnie postawi się prawidłowe rozpo­znanie, to chorego można uratować.

Poniżej podaję symptomatologię kliniczną rozwarstwiającego tętniaka aorty brzusznej u chorego, u którego leczenie operacyjnego zakończyło się pomyślnie.

Odpis przypadku: mężczyznę P. Z., 1. 52, (nr hist. chor. 258/79) przyjęto do Kliniki Urologicznej AM w Krakowie 20.04.1979 r. z powodu trwających od 2 tygodni ataków bólowych w prawej okolicy lędźwiowej. Początkowo rozpozna­wano bóle korzonkowe i stosowano blokady nowokainowe. W chwili przyjęcia stwierdzono atak bólowy prawej nerki, nieulstępujący po podaniu środków prze­ciwbólowych i rozkurczowych, wymioty, ciepłotę ciała 38,2°.

Badaniem fizykalnym stwierdzono stan ogólny chorego ciężka, RR ? 120/80 mim Hg. Badanie urologiczne: nerki niebadalne, prawa okolica lędźwiowa żywo bo­lesna na wstrząsanie. Brzuch miękki, w śródbrzuszu wyczuwalny guz o średni­cy około 15 cm, tętniący. Wyniki wstępnych badań laboratoryjnych: Ht ? 0,44, Hb ? 161 g/l, Erytrocyty ? 4,99, Leukocyty ? 11,1, badanie moczu: odczyn kwaś-ny, białko: ślad, cukier 0, leukocyty ? 7?9 wpw., erytrocyty ?1?3 wpw. Poziom w surowicy krwi: K+ ? 4,2 rnmol/l, Na+ ? 140,0 mmol/l, mocznik ? 3,9 mmol/l, kreatynina ? 120 umol/1. Rtg przeglądowe układu narządów moczo­wych cieni złogów mineralnych nie wykazuje. Urografia: obie nerki wydaliły mocz kontrastowy do 7 min. Górne drogi moczowe obustronnie bez zastoju, w odcinkach lędźwiowych oba moczowody odepchnięte na zewnątrz, cystogram pra­widłowy.

Badanie fizykalne i analiza urogramów zdecydowały o rozpoznaniu tętniaka aorty brzusznej. Po konsultacji chirurgicznej przeniesiono chorego do II Kliniki Chirurgicznej AM w Krakowie (Kierunek Kliniki: prof. dr med. J. Oszacki), gdzie rezygnując z wykonania badania aortograficznego operowano go w trybie nagłym (operator: dr med. S. Skawiński).

Śródoperacyjnie stwierdzono tętniaka, obejmującego aortę brzuszną od tętnic nerkowych do rozwidlenia, pęknięty do tyłu, tworzący zachyłki do boków. Po stro­nie lewej krwiak obejmował przestrzeń zaotrzewnowa aż poza esicę. Wypreparo­wano aortę tuż poniżej tętnic nerkowych do tętnic biodrowych. Wszyto1 prze­szczep ;sztuczny DALLON-typ 24-rozwidłony, koniec do końca z aortą i tętnica­mi biodrowymi wspólnymi.

Rozpoznanie pooperacyjne: aneurysma dissecans aortae abdominalis ruptum. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Rana pooperacyjna zagojona doraźnie.

OMÓWIENIE

W obrazie klinicznym zwraca uwagę występowanie dolegliwości o ty­pie ataku bólowego nerki, związanych najprawdopodobniej ze stopnio­wym rozwarstwieniem się tętnicy głównej. Wynika więc konieczność brania pod uwagę w diagnostyce różnicowej bólów okolicy lędźwiowej rzadko występującego, a jeszcze rzadziej rozpoznawanego, rozwarstwia­jącego tętniaka aorty.

1. Bąk S., Nitoń A.: Bezobjawowe tętniaki odcinka aortalno-biodrowego z rów­noczesną niedrożnością obwodowych tętnic. Pol. Przegl. Chir., 1975, 47, 7, 897.
2. Bąk S., Nitoń A.: Rozpoznanie ii leczenie tętniaków aorty brzusznej. Przeg. Lek., 1973, 30, 720.
3. Berstein E. F., Fisher I. C, Varco R. L.: lis exciision ,the optimum (treatment for abdominal aortic aneurysm. Surg., 1967, 61, 83.
4. Dobrowolski Z., Bugajski A., Augustyn M., Kmak A.: Bozwarstwiający tętniak aorty leczony jako lewostronna kamiica nerkowa. Urol. Pol. (w druku).
5. He-berer G., Ran G., Lóhr H. H.: Aorta und grosse Arterien. Springer, Berlin? Heidelberg?New York, 1966.
6. Kouchonkos N. T., Levy I. F., Butcher H. R.: MiartaMty from ruptured abdominal aortic aneurysm. Am. J. Surg., 1967, 113, 232.
7. Lewenberg E. L.: Ruptured aneurysm of abdoimtoal aorta technical con-sideratiions. Int. Surg., 1967, 48, 324.
8. Nielubowicz J., Marzinek B., Olszew-ski W., Samulska H.: Tętniaki aorty brzusznej. Pol. Tyg. Lek., 1972, 17, 606.
9. Pruszyński B.: Rozwarstwiający 'tętniak tętnicy głównej rozpoznany za pomocą arteriografii. Pol. Przeg. Rad., 1970, 34, 2.