PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

"Samoistny" obfity krwiomocz u dzieci (2 przypadki).
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1981/34/2.

autorzy

Marek Dzionara
Klinika Chirurgii Dziecięcej Instytutu Pediatrii AM w Gdańsku
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. R. Sztaba

streszczenie

Opisano 2 przypadki ?samoistnego" krwiomoczu u chłopców. Pod­kreślono konieczność wykluczenia innych przyczyn krwawienia. Zale­cono postępowanie zachowawcze i długoletnią obserwację chorych.

Krwiomocz jest objawem wielu różnych chorób ogólnych i układu moczowego. Choroby te można podzielić na 2 grupy: a) choroby niechi-rurgiczne, b) chirurgiczne.

Z chorób niechirurgicznych, objawiających się krwiomoczem, należy wymienić często spotykane u dzieci ostre i przewlekłe zapalenie kłęb­ków nerkowych, skazy krwotoczne jak: trombocytopenię, chorobę Schón-lein-Henocha i hemofilię (2). Z powikłań polekowych obserwowano krwiomocz po sulfonamidach i endoxanie.

Choroby chirurgiczne, powodujące krwiomocz umiejscawiać się mogą w całym układzie moczowym, od miąższu nerki do ujścia zewnętrznego cewki: zakrzep żyły nerkowej u niemowląt, nerki torbielowate, nowotwory, obrażenia nerki, naczyniaki krwionośne miąższu i miednicz­ki, kamicę kielichów i miedniczki, wodonercze zakażone, nowotwory pęcherza oraz urazy cewki moczowej (5, 6). Oprócz tego istnieje krwio­mocz, często o dużym nasileniu, którego przyczyny, pomimo wykonania wielu różnych badań, nie można określić. Jest to tzw. krwiomocz sa­moistny.

Podaję opis leczonych przez nas 2 chorych.

Przypadek 1. ? Chłopiec 11-letni przyjęty do Kliniki z powodu obfitego krwawienia z dróg moczowych nie poprzedzanego urazem, ani innymi chorobami. Krwiomocz powstał nagle. W domu i w szpitalu terenowym chłopiec oddał 500 ml silnie krwistego moczu. Mikcji towarzyszyły bóle podbrzusza i prawej okolicy lędźwiowej. Wg wiadomości z tamtejszego szpitala chłopiec był blady, cierpiący, układający się na prawym boku. Badanie moczu wykazało obecność białka ? 900 mg% i erytrocytów, pokrywających grubą warstwą całe pole widzenia. Po­ziom mocznika w surowicy krwi ? 59 mg°/o. Urografia wykazała upośledzenie wydzielania moczu przez prawą nerkę. W obrębie pęcherza widoczny duży Okrągły cień spowodowany obecnością, nieprawidłowej masy wypełniającej prawie cały pęcherz (ryc. 1).

Wziernikowanie wykazało całkowite wypełnienie pęcherza ciemnymi skrzepami krwi. W ciągu 4 dni stan chłopca uległ poprawie, krwiomocz ustąpił, pozostał krwinkomocz. Chłopca skierowano do Kliniki. Badanie urograficzne w Klinice nie wykazało zmian w układzie moczowym. Wydzielanie prawej nerki prawidłowe. Zarys ściany pęcherza prawidłowy. Arteriografia wybiorcza nerki prawej nie wy­kazała unaczynienia patologicznego, ani innych zmian chorobowych. Chłopca w stanie dobrym wypisano do domu. Po 2 miesiącach stan chłopca dobry, skarg nie zgłasza. Krwiomoczu nie obserwowano, a obraz urograficzny dróg moczowych prawidłowy. Dalsza obserwacja po roku, również nie wykazała dolegliwości, ani zmian w moczu.

Przypadek 2. ? Chłopiec 13-letni przyjęty do szpitala terenowego z powo­du nasilonego krwiomoczu, który powstał niespodziewanie. Wśród, parcia i bólów podczas mikcji chłopiec oddał dużą ilość silnie krwisto zabarwionego moczu. Ura­zu w wywiadzie nie było. Skarżył się jedynie na okresowe pobolewanie w pra­wej okolicy lędźwiowej. Urografia w zakresie nerek i miedniczek oraz moczowo­dów zmian patologicznych nie wykazała. Chłopiec skierowany został do Kliniki w celu ustalenia rozpoznania. Badaniem przedmiotowym nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. Badaniami dodatkowymi stwierdzano jedynie niewielki białkomocz i krwinkomocz. Urografia bez zmian patologicznych. Badanie arterio-graficzne tnie wykazało patologicznego układu tętniczego nerek. Kontrola po 6 i 13 miesiącach nie wykazała zmian w badaniu urograficznym. Chłopiec w tym cza­sie nie odczuwał dolegliwości, nie zauważył krwiomoczu.

OMÓWIENIE

Silva de Assis na XI Kongresie Międzynarodowego Towarzystwa Uro­logów w Sztokholmie w 1958 r. nazwą hematuria essentialis określił krwiomocz nerkowy z jednej lub obu nerek, jednorazowy lub nawraca­jący, mniej lub bardziej obfity, bez zmian czynnościowych i morfolo­gicznych w miąższu nerkowym (cyt. za 4). Najczęściej krwiomocz ?sa­moistny" występuje nawrotowo bez wyraźnej przyczyny, choć niektórzy wymieniają zakażenia dróg oddechowych i wysiłki fizyczne (3, 6). Na­wroty mogą wystąpić w różnych odstępach czasu, nawet po 3?5 latach (1, 6). Między krwawieniami zmian w moczu nie stwierdza się, czasem tylko okresowy krwiomocz. W 50 przypadkach krwiomoczu samoistnego u dzieci obserwowanych przez Livaditisa i Ericssona (4) u 30 nie było objawów ani dolegliwości dodatkowych, a u 15 tylko niewielkie bóle brzucha lub zakażenie dróg oddechowych. Badaniem urograficznym lub wziernikowaniem pęcherza można wykryć czy krwawienie pochodzi z jednej, czy z obu nerek. Na 9 chorych badanych przez Lwaditisa i Ericssona (4) wziernikowaniem pęcherza, nerka lewa krwawiła 3, pra­wa 1, obie 5 razy. W przypadku Ayouba i wsp. (1) chłopiec krwawił z obu nerek o jednakowym nasileniu. Badania morfologiczne usuwanych w czasie krwawienia nerek nie wykazywały wyraźnych zmian patolo­gicznych (cyt. za 4).

Rokowanie doraźne i odległe w krwiomoczu samoistnym jest dobre. Nawet bardzo duże krwiomocze po kilku dniach ustępują samoistnie. Wieloletnia obserwacja chorych nie wykazuje trwałych zmian w ner­kach. Pomimo, że w problemie krwiomoczu ?samoistnego" jest wiele spraw niejasnych, przedstawione przez nas przypadki ilustrują przebieg choroby, sugerują dokładną diagnostykę i zachowawcze postępowanie lecznicze.

piśmiennictwo

  1. Ayoub E., Vernier R. L.: Bemign Recumrent Hematuria. Am. J. Dis. CMld, 1965, 109, 217.
  2. Barthels M.: Hamaturien bei Koagułppathien. Monaltschft. f. KJinderheilk. 1977, 125, 749.
  3. James J. A.: Proteinuria in childran. Diagnosis and asseissemerit., Ped. Clin. North. Amer., 1976, 23, 807.
  4. Livaditis A., Erics­son M.: Essentiial Hematuria in ichildren. Proignostic aspectls., Ac!ta Paed., 1962, 51, 630.
  5. Mildenberger: Hamatarie als KiedercMrutrgisches Prablem. Monatschft. f. Kinderheilk., 1977, 125, 759.
  6. Northway J. D,: Hamatupia dn chiildran., J. Ped. 1971, 78, 381.