Wartość retrygonzacji szyi pęcherza moczowego
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1981/34/3-4.

Odpływ pęherzowo-moczowodowy jest jednym z powikłań występu­jących po operacyjnym wyłuszczeniu lub po elektroresekcji przezcew-kowej gruczolaka stercza (1, 5, 6). Powikłanie to ma szczególnie znacze­nie u chorych z zakażaniem układu moczowego po operacji, umożliwia bowiem szerzenie się zakażenia drogą wstępującą i usposabia do wystą­pienia ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek we wczesnym okresie pooperacyjnym. Istnieją dane doświadczalne przekonujące o tym, że prze­cięcie włókien mięśniowych powierzchniowej warstwy trójkąta pęcherzo­wego poniżej ujść moczowodowych umożliwia wystąpienie odpływu wstecznego (8). W czasie operacyjnego wyłuszczenia gruczolaka stercza zawsze dochodzi do przerwania lub przecięcia powierzchownej warstwy trójkąta pęcherza, wskutek czego warstwa ta zostaje pozbawiona siwego przyczepu cewkowego (4). Zaburza to w istotny sposób czynność trójkąta pęcherza zintegrowaną z czynnością ujść moczowodowych i umożliwia wystąpienie wstecznego odpływu moczu (1, 5, 7).

Wydaje się, że przyszycie tylnej wargi szyi pęcherza, do tylnej ściany torebki wyłuszczonego gruczolaka stercza w pobliżu kikuta cewki, zwa­ne retrygonizacją (2, 3), powinno stworzyć warunki dla prawidłowej czyn­ności trójkąta pęcherzowego i może ograniczyć możliwość występowania odpływu pęcherzowo-moczowodowego po wyłuszczeniu gruczolaka ster­cza.

MATERIAŁ I METODA

Badaniami objęto 198 chorych leczonych operacyjnie w Klinice Uro­logii CMKP w Warszawie w okrasie od 1975 do 1978 roku z powodu gru­czolaka stercza. Badaniom poddano chorych, u których na podstawie cystografii mikcyjnej wykonanej przed operacją nie stwierdzano odpływu pęherzowo-moczowodowego. Wiek badanych chorych wynosił od 53 do 84 lat. Wyłuszczania gruczolaka stercza dokonywano metodą przezpęche-rzową lub metodą Millina. U części chorych wykonywano retrygonizacją tylnej wargi szyi pęcherza. U 60 chorych wykonano operację metodą Millina z retrygonizacją, u 52 retrygonizacji. Przezpęcherzowego wy­łuszczeniu gruczolaka z retrygonizacją poddano 41 chorych, bez retrygo­nizacji 45 chorych. U wszystkich chorych wykonywano cystografię mik­cyjną w 2 do 5 dni po usunięciu cewnika z pęcherza po operacji. Ponow-ne badanie cystouretrograficzne wykonywano w 6 do 8 miesięcy po ope­racji.

WYNIKI

Odpływ pęherzowo-moczowodowy we wczesnym okresie poopera­cyjnym stwierdzono u 32 chorych, co stanowi 16,1% ogółu badanych. U 15 chorych istniał odpływ obustronny, u 9 prawostronny, i u 8 lewo­stronny.

Odpływ wsteczny stwierdzono u 3 chorych (5°/o) w grupie operowa­nych metodą Millina z retrygonizacją i u 6 chorych (11,5%) w grupie ope­rowanych tą metodą bez retrygonizacji. Wśród chorych operowanych me­todą przezpęcherzową odpływ pęcherzowo-moczowodowy stwierdzono w 8 przypadkach (19,5%) w grupie z retrygonizacją i w 15 przypadkach (33,3%) w grupie bez retrygonizacji. Częstość występowania odpływu pęherzowo-moczowodowego we wczesnym okrasie pooperacyjnym w poszczególnych grupach chorych przedstawiono graficznie na ryc. 1.

Zakażenie układu moczowego ze znamienną bakteriurią we wczesnym okresie pooperacyjnym stwierdzono u 38 chorych (63,%) operowanych metodą Millina z retrygonizacją i u 43 chorych (84,6%) operowanych tą metodą bez retrygonizacji. Zaś wśród chorych operowanych metodą przezpęcherzową u 38 (92,6%) w grupie z retrygonizacją i u 42 (93,3%) w grupie bez retrygonizacji. Dane te przedstawiano na ryc. 2. Ogółem za­każenie układu moczowego we wczesnym okresie pooperacyjnym stwier­dzono u 161 chorych, co stanowi 81,3'% liczby badanych, przy czym wśród chorych z odpływem pęcherzowo-moczowodowym wykazano je w 26 przypadkach (81,2%). Należy podkreślić, że u 27 chorych z odpływam pęcherzowo-moczowodowym po usunięciu cewnika z pęcherza po operacji wystąpiła gorączka ponad 38°C utrzymująca się przez 1 do 4 dni. U 8 spośród tych chorych zaszła potrzeba ponownego założenia cewnika do pęcherza. 7 chorych mimo stwierdzonego po operacji odpływu pęcherzo-woimoczowodawego nie gorączkowało po usunięciu cewnika.

Kontrolne badania cystouretrograficzne wykonane po upływie 6?8 miesięcy od operacji nie ujawniły odpływu wstecznego u żadnego cho­rego.

OMÓWIENIE

Z przedstawionych danych wynika, że odpływ pęcherzowo-tmoozowo-dowy we wczesnym okresie po operacyjnym wyłuszczeniu gruczolaka stercza występuje dość często, stwierdzono go bowiem u ponad 16°/o ope­rowanych chorych. Zwraca uwagę fakt, że wykonanie retrygonizacji mia­ło wpływ na częstość - występowania odpływu wstecznego' po operacji. U chorych operowanych metodą Millina bez retrygonizacji odpływ wstecz­ny moczu występował ponad dwukrotnie częściej, niż u chorych opero­wanych tą metodą z retrygonizacją. Podobnie u chorych po adenomek-tornii przezpęcherzowej bez retrygonizacji częstość występowania odpły­wu pęherzowo-moczowodowego była niemal dwukrotnie większa niż u chorych, u których wykonano retrygonizację. Częstsze występowanie odpływu pęherzowo-moczowodowego po przezpęcherzowym wyłuszcze­niu gruczolaka stercza niż po operacji Millina wskazuje na możliwość dodatkowego uszkodzenia trójkąta pęcherza i ujść moczowodowych w czasie adenomectomii przezpęcherzowej. Możliwość zapobiegania wstecz-neimiu odpływowi moczu po wyłuszczeniu gruczolaka stercza przez wy­konanie retrygonizacji nabiera szczególnego znaczenia, jeśli zważymy, że u większości chorych z odpływem pęcherzowo-moczowym po opera­cji, istniało zakażenie układu moczowego. Usunięcie cewnika t pęche­rza u tych chorych sprzyjało szerzeniu się zakażenia na drodze wstępu-jącej.

Badania cystouretrograficzne wykonane w kilka miesięcy po opera­cji ujawniły samoistne ustępowanie odpływu pęcherzowo-moczowodo­wego. Ilustrują to ryciny 3, 4, 5 i 6. Fakt ten potwierdza tezę, że od­pływ pęcherzowo-moczowodowy po wyłuszczeniu gruczolaka stercza jest w głównej mierze wynikiem operacyjnego uszkodzenia trójkąta pęche­rzowego, polegającego na pozbawieniu trójkąta jego przyczepu cewko­wego. Po zagojeniu się łożyska gruczolaka trójkąt uzyskuje ponownie swoje oparcie w obrębie cewki, co przywraca prawidłowe Warunki dla czynności trójkąta pęcherza i ujść moczowodów. Ustalenie szczytu trój­kąta w obrębie sterczowego odcinka cewki moczowej może być następ-sitweim przyrośnięcia tylnej wargi szyi pęcherza do tylnej ściany loży gruczolaka, czemu niewątpliwie sprzyja wykonanie retrygonizacji, lub też może być wynikiem regeneracji włókien mięśniowych powierzchownej warstwy trójkąta pęcherzowego. Zagadnienie to nie zostało dotychczas rozstrzygnięte.

WNIOSKI

1.Retrygonizacja tylnej wargi szyi pęcherza moczowego ogranicza możliwość występowania odpływu pęcherza-moczowodowego we wczes­ nym okresie po wyłuszczeniu gruczolaka stercza.

2.Częstość występowania zakażeń układu moczowego u chorych,u których wykonano retrygonizację jest mniejsza niż u chorych, u któ­rych retrygonizacji nie wykonano.

3. Wykonanie retrygonizacji zmniejsza możliwość szerzenia się zaka­żenia układu moczowego na drodze wstępującej.

1. Enkelking R. L.: Reflujo vasiooureteral en el adułta XVe Congres de la so-ciete Internationale d'Ur.ologiie. Tokyo., 1970, Tom 1, 244.
2. Harris S. H.: Proste-teotomy with closure: five years exiperie!noe. Br. J. Urol., 1933, 77, 434.
3. Harris S. H.: Suprapublic proistateotomy with closure. Med. J. Aust. 1927, 26, 461 i Surg. Gyimec. Obstet, 1930, 50, 251.
4. Hutch J. A., Rambo C. N. jr.: A study of the anatomy of prostate, prostatic urethra and the urinary siphincter system. J. Urol., 1970, 104, 443.
5. Kasztelan Z.: Zwrotny odpływ pęcherzowo-moczowodowy po prostatektomii. Pamiętnik Dnia Urologicznego w Kołobrzegu. 1965, str. 165.
6. Kogan S. J., Freed S. Z.: Prostaperative course of vesicoureteral neflux associated with bening oibstruct.ive prostatic disease. J. Urol., 1974, 112, 322.
7. Paąuin A. J. Jr,, Zinner N. R., Arbucle L. D.: Meohanical factors influenioing the dernonstrabili-ty of vesieoureteral neflux. Am J. Surg., 1964, 107, 492.
8. Tanagho E. A., Hutch J. A., Meyers F. H., Rambo O. N. jr.: Primary vesiooureteral reflux ? experim.en.tal studies of its etiology. J. Urol., 1965, 93, 165.