Samoistne pęknięcie nerka może dotyczyć miąższu nerkowego, kielichów, miedniczki lub tętnic nerkowych. Następstwem, pęknięcia ścian kielichów lub miedniczki jest zaciek moczowy okołonerkowy. Natomiast w wyniku pęknięcia miąższu nerkowego powstaje krwiak podtorebkowy, a po rozerwaniu torebki włóknistej tworzy się krwiak okołonerkowy.
Następstwem pęknięcia tętniaka tętnicy nerkowej jest krwiak okołonerkowy bez uszkodzeń nerki.
Mianem reptura spontanea renis cum haematoma perirenale nontrau-maticum określamy wszystkie pęknięcia nerek z krwiakiem okołonerko-wym, których nie poprzedzał uraz mechaniczny.
Chory L. N. lat 76 został przyjęty w stanie wstrząsu hypowolemicznego z bólem w lewej okolicy lędźwiowej o charakterze kolki nerkowej, który z trudem ustępował po lekach p/bólowych. Bóle w okolicy lędźwiowej pojawiły się nagle, kilka godzin przed przyjęciem do Oddziału i wystąpiły w momencie, kiedy chory schodził z wysokiego stopnia tramwaju.
Chory przebywał przed rokiem w naszym Oddziale, gdzie miał wykonaną prostatektomię; w latach poprzednich miał napady kolki nerkowej i wydalał złogi z dróg moczowych. Przy przyjęciu stan chorego ciężki, skóra blada, pokryta potem, ciśnienie tętnicze 80/40 mm słupa rtęci, tętno szybkie do 120/min, Mięśnie lewej połowy brzucha napięte, w okolicy lewej nerki macalny guz wielkości głowy noworodka, bolesny.
Biadania laboratoryjne: hematokryt 24, Hb 7,0 g erytrocytów 2500000, białka w surowicy 4,9 g'%, mocznika 34 mg%, analiza moczu bez zmian.
Po wyprowadzeniu chorego ze wstrząsu wykonano urografię, która wykazała: znaczne powiększenie zarysu nerki lewej, szczególnie bieguna dolnego. Wydzielanie kontrastu w prawidłowym czasie. Po stronie lewej w miedniczce nierówny ubytek cienia, kielich dolny nie wypełnił się. Obraz prawej nerki bez odchyleń od normy (ryc. 1).
Porównując obecną urografię z wykonaną u chorego przed rokiem, obraz budził podejrzenie guza nerki lewej. U chorego zamierzano wykonać badanie angio-graficzne i izotopowe nerek, ale wskutek wystąpienia gorączki i pogorszenia ogólnego stanu, chorego operowano w piątej dobie od wystąpienia objawów choroby. Po dotarciu do nerki lewej napotkano na dużych rozmiarów krwiak okołonerkowy, zawierający skrzepy krwi i płynną krew w ilości około 1000 ml. Stwierdzono dwa głębokie pęknięcia miąższu nerki z rozerwaniem torebki włóknistej. Obydwa pęknięcia przebiegały na przedniej powierzchni w kształcie litery V. Jedno pęknięcie przebiegało poziomo od wargi do brzegu zewnętrznego, drugie biegło ku górze do szczytu górnego bieguna (ryc. 2). Nerkę usunięto. Przebieg pooperacyjny bez powikłań.
Wynik makro i mikroskopowego badania usuniętej nerki: (I. C) nerka dość duża, nierówna z pojedynczymi torbielkami. Na przekroju w tkance tłuszczowej i w utkaniu widoczne ognisko krwotoczne o kształcie klina, zwrócone podstawą do powierzchni nerki, w kielichach ani w miedniczce nie stwierdza się skrzepów krwi. W centrum tego ogniska skrzepy krwi kruche, w niektórych miejscach dające się łatwo oddzielić od tkanki nerki, a inne mocniej przylegają do nerki.
Mikroskopowo: utkanie nerki o cechach zaniku na tle miażdżycy drobnych i średnich naczyń nerkowych z niewielkimi naciekami głównie limfocytów w tkance śródmiąższowej. W niektórych cewkach nerki stwierdza się złogi wapnia (mikrolity). Wokół miejsca pęknięcia widoczna nadzianka z krwinek czerwonych, w jednym z miejsc nacieki łeukocytarne. Wśród skrzepów krwi widoczne fragmenty utkania nerki z oznakami martwicy. W jednym z wycinków stwierdza się dość duże naczynie tętnicze, którego ściana jest ujednolicona o< zatartej budowie i intensywnie kwasochłonna (martwica). W wycinkach części środkowej stwierdza się skrzepy krwi świeże, a także częściowo w stanie organizacji.
Opisany obraz miejsca pęknięcia może świadczyć o tym, że pęknięcie nastąpiło w nerce częściowo ulegającej zanikowi na tle miażdżycy naczyń, w której w następstwie ogniskowego procesu zapalnego doszło do martwicy cewek i ewentualnego przenikania moczu do podścieliska nerki. Doprowadziło to do uszkodzenia naczynia i jego martwicy. W wyniku tych zmian powstało pęknięcie naczynia i ognisko krwotoczne w nerce.
Opisany zespół chorobowy jest bardzo rzadki. Pierwszą o nim wzmiankę znajdujemy w pracy Boneta z 1700 roku. W 1856 roku Wun-derlich podał szczegółowy obraz kliniczny i anatomopatologiczny samoistnego pęknięci nerki i w dawniejszym piśmiennictwie medycznym natrafić można na określenie ?choroba Wundanlieha" lub appo(plexia spon-tanea renalis jako odpowiednik samoistnego pęknięcia nerki z towarzyszącym krwiakiem okołonerkowym. MacDougal i wsp. zebrali z piśmiennictwa do 1975 roku około 300 przypadków nieurazowego pęknięcia nerek, kielichów, miedniczek i tętnic nerkowych. Jednakże tylko 78 obserwacji dotyczyło pęknięcia miąższu nerkowego z towarzyszącym krwiakiem okołonerkowym bez uszkodzenia głównych naczyń i dróg wyprowadzających mocz. Jeden raz obserwowano pęknięcie nerki w przebiegu zakrzepu żyły nerkowej. Trzy obserwacje dotyczyły pęknięcia nerek mikroskopowo niezmienionych. Najczęstszą przyczyną krwotoku było pęknięcie guza nerki (57,7%), w tej grupie pierwsze miejsce zajmuje rak z komórek jasnych, następnie angiomyolipoma (hamartoma renis). Spo-stazegano' też pęknięcie guza Wilmsa u dzieci.
W polskim piśmiennictwie Lorenz, Paszek, Jastrzębski, Krajka, Fryczkowski i Podsiadły opisali samoistne pęknięcie nerki zmienionej nowotworowo. Ostatnio Piechna i Gąssowska podali opis nieurazowego pęknięcia torbieli z krwiakiem okołonerkowym.
Dalszymi w kolejności przyczynami samoistnego pęknięcia nerki były: choroby naczyń nerkowych
periarteritis nodosa i tętniaki ? 17,9% choroby krwi i leczenie przeciwzakrzepowe ? 5,1%) kłębkowe zapalenie nerek ? 5% inne przyczyny ? 3,9% Uson i wsp. (1959) obserwowali przypadek obustronnego pęknięcia nerki w przebiegu policytemii.
W klinicznym obrazie choroby dominuje triada objawów: gwałtowny ból w okolicy lędźwiowej z obroną mięśniową, macalny guz w okolicy nerki oraz objawy wewnętrznego krwotoku.
Częstym objawem jest również krwiomocz, spostrzegany w połowie przypadków, oraz Wstrząs hypowolemiczny.
Interesującym zagadnieniem jest wyjaśnienie mechanizmu, który może prowadzić do samoistnego pęknięcia zdrowej nerki. W 1933 r. Pol-key i Vynalek wykazali, że u 40% psów, u których uprzednio podwiązali żyłę nerkową doszło do pęknięcia nerki i powstania krwiaka okołonerko-wego. Autorzy ci wysunęli hipotezę, że nagły wzrost ciśnienia w układzie żylnym nerki prowadzi do pęknięcia miąższu nerkowego w wyniku kongesii nerkowej.
Badania Polkeya i Vynuleka przez wiele lat nie znajdowały uznania. Dopiero ostatnio, w związku z doniesieniami o przypadkach pęknięcia nerki w trakcie długotrwałych porodów (Aazo i Kelalis ? 1971) powrócono do sprawy ?kongrestii nerkowej". Możliwe, że u naszego chorego wysiłek, związany z zejściem z wysokiego stopnia tramwajowego doprowadził właśnie do nagłego zastoju, przekrwienia nerki, pęknięcia tętnicy międzyzrazikowej i pęknięcia miąższu nerkowego.
Dla właściwego rozpoznania sprawy chorobowej istotne znaczenie mają badania radiologiczne. Urografia, Pielografia, angiografia nerkowa mogą dostarczyć danych, świadczących o uszkodzeniu miąższu nerkowego