Samoistne pęknięcie nerki
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1981/34/3-4.

Samoistne pęknięcie nerka może dotyczyć miąższu nerkowego, kieli­chów, miedniczki lub tętnic nerkowych. Następstwem, pęknięcia ścian kielichów lub miedniczki jest zaciek moczowy okołonerkowy. Natomiast w wyniku pęknięcia miąższu nerkowego powstaje krwiak podtorebkowy, a po rozerwaniu torebki włóknistej tworzy się krwiak okołonerkowy.

Następstwem pęknięcia tętniaka tętnicy nerkowej jest krwiak około­nerkowy bez uszkodzeń nerki.

Mianem reptura spontanea renis cum haematoma perirenale nontrau-maticum określamy wszystkie pęknięcia nerek z krwiakiem okołonerko-wym, których nie poprzedzał uraz mechaniczny.

Chory L. N. lat 76 został przyjęty w stanie wstrząsu hypowolemicznego z bó­lem w lewej okolicy lędźwiowej o charakterze kolki nerkowej, który z trudem ustępował po lekach p/bólowych. Bóle w okolicy lędźwiowej pojawiły się nagle, kilka godzin przed przyjęciem do Oddziału i wystąpiły w momencie, kiedy chory schodził z wysokiego stopnia tramwaju.

Chory przebywał przed rokiem w naszym Oddziale, gdzie miał wykonaną pro­statektomię; w latach poprzednich miał napady kolki nerkowej i wydalał złogi z dróg moczowych. Przy przyjęciu stan chorego ciężki, skóra blada, pokryta po­tem, ciśnienie tętnicze 80/40 mm słupa rtęci, tętno szybkie do 120/min, Mięśnie le­wej połowy brzucha napięte, w okolicy lewej nerki macalny guz wielkości głowy noworodka, bolesny.

Biadania laboratoryjne: hematokryt 24, Hb 7,0 g erytrocytów 2500000, białka w surowicy 4,9 g'%, mocznika 34 mg%, analiza moczu bez zmian.

Po wyprowadzeniu chorego ze wstrząsu wykonano urografię, która wykazała: znaczne powiększenie zarysu nerki lewej, szczególnie bieguna dolnego. Wydziela­nie kontrastu w prawidłowym czasie. Po stronie lewej w miedniczce nierówny uby­tek cienia, kielich dolny nie wypełnił się. Obraz prawej nerki bez odchyleń od nor­my (ryc. 1).

Porównując obecną urografię z wykonaną u chorego przed rokiem, obraz bu­dził podejrzenie guza nerki lewej. U chorego zamierzano wykonać badanie angio-graficzne i izotopowe nerek, ale wskutek wystąpienia gorączki i pogorszenia ogól­nego stanu, chorego operowano w piątej dobie od wystąpienia objawów choroby. Po dotarciu do nerki lewej napotkano na dużych rozmiarów krwiak okołonerkowy, zawierający skrzepy krwi i płynną krew w ilości około 1000 ml. Stwierdzono dwa głębokie pęknięcia miąższu nerki z rozerwaniem torebki włóknistej. Obydwa pęk­nięcia przebiegały na przedniej powierzchni w kształcie litery V. Jedno pęknięcie przebiegało poziomo od wargi do brzegu zewnętrznego, drugie biegło ku górze do szczytu górnego bieguna (ryc. 2). Nerkę usunięto. Przebieg pooperacyjny bez po­wikłań.

Wynik makro i mikroskopowego badania usuniętej nerki: (I. C) nerka dość duża, nierówna z pojedynczymi torbielkami. Na przekroju w tkance tłuszczowej i w utkaniu widoczne ognisko krwotoczne o kształcie klina, zwrócone podstawą do powierzchni nerki, w kielichach ani w miedniczce nie stwierdza się skrzepów krwi. W centrum tego ogniska skrzepy krwi kruche, w niektórych miejscach dające się łatwo oddzielić od tkanki nerki, a inne mocniej przylegają do nerki.

Mikroskopowo: utkanie nerki o cechach zaniku na tle miażdżycy drobnych i średnich naczyń nerkowych z niewielkimi naciekami głównie limfocytów w tkance śródmiąższowej. W niektórych cewkach nerki stwierdza się złogi wapnia (mikrolity). Wokół miejsca pęknięcia widoczna nadzianka z krwinek czerwonych, w jednym z miejsc nacieki łeukocytarne. Wśród skrzepów krwi widoczne fragmenty utka­nia nerki z oznakami martwicy. W jednym z wycinków stwierdza się dość duże naczynie tętnicze, którego ściana jest ujednolicona o< zatartej budowie i intensywnie kwasochłonna (martwica). W wycinkach części środkowej stwierdza się skrzepy krwi świeże, a także częściowo w stanie organizacji.

Opisany obraz miejsca pęknięcia może świadczyć o tym, że pęknięcie nastąpiło w nerce częściowo ulegającej zanikowi na tle miażdżycy na­czyń, w której w następstwie ogniskowego procesu zapalnego doszło do martwicy cewek i ewentualnego przenikania moczu do podścieliska nerki. Doprowadziło to do uszkodzenia naczynia i jego martwicy. W wyniku tych zmian powstało pęknięcie naczynia i ognisko krwotoczne w nerce.

Opisany zespół chorobowy jest bardzo rzadki. Pierwszą o nim wzmiankę znajdujemy w pracy Boneta z 1700 roku. W 1856 roku Wun-derlich podał szczegółowy obraz kliniczny i anatomopatologiczny samo­istnego pęknięci nerki i w dawniejszym piśmiennictwie medycznym na­trafić można na określenie ?choroba Wundanlieha" lub appo(plexia spon-tanea renalis jako odpowiednik samoistnego pęknięcia nerki z towarzy­szącym krwiakiem okołonerkowym. MacDougal i wsp. zebrali z piśmien­nictwa do 1975 roku około 300 przypadków nieurazowego pęknięcia nerek, kielichów, miedniczek i tętnic nerkowych. Jednakże tylko 78 obser­wacji dotyczyło pęknięcia miąższu nerkowego z towarzyszącym krwia­kiem okołonerkowym bez uszkodzenia głównych naczyń i dróg wyprowa­dzających mocz. Jeden raz obserwowano pęknięcie nerki w przebiegu zakrzepu żyły nerkowej. Trzy obserwacje dotyczyły pęknięcia nerek mi­kroskopowo niezmienionych. Najczęstszą przyczyną krwotoku było pęk­nięcie guza nerki (57,7%), w tej grupie pierwsze miejsce zajmuje rak z komórek jasnych, następnie angiomyolipoma (hamartoma renis). Spo-stazegano' też pęknięcie guza Wilmsa u dzieci.

W polskim piśmiennictwie Lorenz, Paszek, Jastrzębski, Krajka, Frycz­kowski i Podsiadły opisali samoistne pęknięcie nerki zmienionej nowo­tworowo. Ostatnio Piechna i Gąssowska podali opis nieurazowego pęk­nięcia torbieli z krwiakiem okołonerkowym.

Dalszymi w kolejności przyczynami samoistnego pęknięcia nerki były: choroby naczyń nerkowych periarteritis nodosa i tętniaki ? 17,9% choroby krwi i leczenie przeciwzakrzepowe ? 5,1%) kłębkowe zapalenie nerek ? 5% inne przyczyny ? 3,9% Uson i wsp. (1959) obserwowali przypadek obustronnego pęknięcia nerki w przebiegu policytemii.

W klinicznym obrazie choroby dominuje triada objawów: gwałtowny ból w okolicy lędźwiowej z obroną mięśniową, macalny guz w okolicy nerki oraz objawy wewnętrznego krwotoku.

Częstym objawem jest również krwiomocz, spostrzegany w połowie przypadków, oraz Wstrząs hypowolemiczny.

Interesującym zagadnieniem jest wyjaśnienie mechanizmu, który może prowadzić do samoistnego pęknięcia zdrowej nerki. W 1933 r. Pol-key i Vynalek wykazali, że u 40% psów, u których uprzednio podwiązali żyłę nerkową doszło do pęknięcia nerki i powstania krwiaka okołonerko-wego. Autorzy ci wysunęli hipotezę, że nagły wzrost ciśnienia w ukła­dzie żylnym nerki prowadzi do pęknięcia miąższu nerkowego w wyniku kongesii nerkowej.

Badania Polkeya i Vynuleka przez wiele lat nie znajdowały uznania. Dopiero ostatnio, w związku z doniesieniami o przypadkach pęknięcia nerki w trakcie długotrwałych porodów (Aazo i Kelalis ? 1971) powró­cono do sprawy ?kongrestii nerkowej". Możliwe, że u naszego chorego wysiłek, związany z zejściem z wysokiego stopnia tramwajowego dopro­wadził właśnie do nagłego zastoju, przekrwienia nerki, pęknięcia tętnicy międzyzrazikowej i pęknięcia miąższu nerkowego.

Dla właściwego rozpoznania sprawy chorobowej istotne znaczenie mają badania radiologiczne. Urografia, Pielografia, angiografia nerkowa mogą dostarczyć danych, świadczących o uszkodzeniu miąższu nerkowego

1. Aazo L., Kelalis P.: Spofitaneous repture of the kindney associatet with preg-nancy. A,m. J. Obst. Gynec, 1 71, 11, 270.
2. Mc Dougal W. S., Kuzik E., Persky L.: Spootaneous repiture of the kindey with perirenal hematoima. J. Urol., 1975, 114, 181.
3. Piechna K., Gąssowska J.: Krwawienie z pękniętej torebki nerki jako przyczyna objawów ostrego schorzenia jamy brzusznej. Urologia Polska 1978, 1, 59? 61.
4. Uson A., Knappenbergen S., Melicow M.: Nontraumatic perirenal hema tomas. Report based on 7 cases. J. Urol., 1969, 81, 388.