Podwiązanie żyły głównej dolnej uszkodzonej podczas usuwania guza nerki
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1981/34/3-4.

Wskazania do wycięcia nerki zostały w ostatnich latach znacznie ogra­niczone, dzięki postępom w leczeniu zachowawczo operacyjnym kamicy, gruźlicy narządu moczowego, wodonercza, a także urazowych uszkodzeń nerki.

Bezwzględne wskazania do operacyjnego usunięcia nerki to: nowo­twory złośliwe oraz roponercze i wodonercze z nieodwracalnym zniszcze­niem miąższu nerkowego (2, 4). Przy usuwaniu nerki mogą się zdarzyć następujące powikłania śródoperacyjne: otwarcie opłucnej, otwarcie otrzewnej połączone czasem z uszkodzeniem okrężnicy, ściany pozaotrzew-nowej części dwunastnicy, rzadziej uszkodzenie 'trzustki, śledziony i nad­nerczy oraz krwotoki spowodowane uszkodzeniem naczyń (5). Do naj­groźniejszych powikłań należą krwotoki w następstwie uszkodzenia na­czyń szypuły naczyniowej nerki lub rozerwaniem żyły głównej dolnej. Uszkodzenie żyły głównej może się zdarzyć częściej podczas usuwania prawej nerki. Powstały krwotok stwarza bezpośrednie zagrożenie życia chorego. Najwłaściwszym sposobem zaopatrzenia tego powikłania jest opanowanie krwotoku przez założenie kleszczyków naczyniowych na miejsce zranienia, a następnie zszycie otworu w żyle szwem naczynio­wym.

W przypadku rozległego uszkodzenia żyły głównej, które może się zdarzyć przy usuwaniu guza dużych rozmiarów, naciekającego szypułę naczyniową nerki, postępowaniem z wyboru, ratującym życie chorego jest podwiązanie jej powyżej i poniżej miejsca zranienia. Jednak warun-kieim jest, aby górna podwiązka była poniżej odejścia lewej żyły nerko­wej (1,2, 3). Ten sposób postępowania zastosowaliśmy u naszej chorej.

Opis przypadku :Chora C. B. lat 67 przyjęta do Oddziału Urologicznego w dn. 21.1.79 r. z rozpoznaniem: Tu renis dex. Ogólny stan chorej przy przyjęciu dość dobry. Wyniki badań praoownianych w normie, z wyjątkiem wysokiego OB 144/152, oraz niskich wartości badania morfotycznego krwi. Wykonana przed operacją chromocytoskopia nie wykazała zamian w pęcherzu. Nerka lewa wydzielała barwnik sprawnie do 7 min., prawa śladowo.

Chorą przygotowano i zakwalifikowano do zabiegu operacyjnego, który wy­konano w dn. 27.279 r. o następującym przebiegu: cięciem lędźwiowym skośnym z częściową resekcją XII żebra po stronie prawej odsłonięto znacznie powiększo­ną nerkę, guz wychodził z górnego bieguna. Podczas uwalniania guza stwierdzo­no, że nacieka an szypułę naczyniową. W czasie zakładania zacisków metalowych na szypułę doszło do rozległego uszkodzenia ściany żyły głównej, co wywołało ma­sywny krwotok. Doraźnie zatamowano krwawienie przez ucisk setonami, a na­stępnie założono na uszkodzenie kleszczyki naczyniowe. Szwem naczyniowym nie udało się opanować krwawienia. Biorąc pod uwagę pogarszający sdę stan ogólny chorej, spowodowany nagłą utratą krwi (mimo jej intensywnego przetaczania), zde­cydowano się na podwiązanie żyły głównej. Przed podwiązaniem upewniono się, czy lewa żyła, nerkowa uchodzi powyżej górnej podwiązki (ryc. 1).

Przebieg pooperacyjny ciężki. Wystąpił bezmocz, narastały wartości mocznika i kreatyniny. Pojawiły się obrzęki kończyn dolnych, bez sinicy. Dwukrotnie zasto­sowano dializę otrzewnową. Po 2 tygodniach uzyskano dobrą diurezę. Stopniowo stan chorej poprawiał się. Ustąpiły obrzęki kończyn dolnych. Po 6 tyg. wypisana do domu w stanie dobrym (mocznik ? 61 mg%, kreatynina ? 2,1 mg%).

Kontrolne badanie po 6 mieś. wykazało: stan ogólny chorej dobry, podaje, że wróciła do poprzednio wykonywanej pracy. Jedynie po dłuższym staniu i chodze­niu ma niewielkie obrzęki stóp. Badania pracowniane w normie.

OMÓWIENIE

Przy uszkodzenia żyły głównej dolnej najwłaściwszym postępowa­niem jest założenie szwu naczyniowego, aby zachować jej drożność. Jednakże w rozległych uszkodzeniach podwiązanie żyły głównej może okazać się jedynym zabiegiem ratującym życie chorego. Wytwarzające sdę w ciągu 14?18 dni krążenie oboczne przejmuje funkcję podwiązanej żyły

Ostra niewydolność nerek w naszym przypadku była wynikiem ostre-go niedokrwienia nerki. Zwalczanie mocznicy dializami otrzewnej, po­zwoliło przeprowadzić chorą przez okres krytyczny.

1. Couvelaire R., Anvert J.: La ligature premierę du pedicule renal par voie lornjbaire dans la nephrectamie pour cancer. J. d'Urol., 1954, 10, 927.
2. Micha­łowski E.: Urologia operacyjna, PZWL, Warszawa, 1954, 32.
3. . Marberger H.: Verletzungen des Harmtraetes. Der Chirurg., 1968, 39, 548.
4. Wesołowski S.: Urologia, PZWL, Warszawa, 1959, t. I, 568.
5. Zieliński J.: Przypadek pourazo­wego pęknięcia śledziony zjednoczesnym oderwaniem się szypuły nerki. Pol. Tyg. Lek., 1954, 9, 1172.