Nadciśnienie tętnicze w chorobie jednej nerki
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1981/34/3-4.

Nadciśnienie tętnicze wywołane hypoplazją nerki należy do grupy nadciśnienia naczyniowo-nerkowego. Według Meina nadciśnienie tętnicze w chorobach jednej małej nerki spowodowanej odmiedniczkowym zapale­niem, wodonerczem Lub nerką hypoplastyczną występuje w 55,8% przy­padków. Inne statystyki ? w zależności od tego z jakiego okresu pocho­dzą i jakiej grupy wieku dotyczą ? podają wartości bardzo rozbieżne, które jednak średnio mieszczą się w granicach 30?50%.

Nadciśnienie tętnicze towarzyszy niedorozwiniętej nerce w około 30% i charakteryzuje się ciężkim przebiegiem klinicznym. W patogenezie tego nadciśnienia podkreśla się skłonność nerki hypoplastycznej do zakażenia (75% wg Krzeskiej), co prowadzi dodatkowo do niedokrwienia wywołu­jącego nerkowy mechanizm presyjny.

Tego rodzaju nadciśnienie (rozpoznaje się głównie u dzieci. Występuje również u dorosłych stwarzając duże trudności w odróżnieniu zmniejsze­nia nerki wskutek zwężenia tętnicy nerkowej od nerki niedorozwiniętej pierwotnie.

Leczenie zachowawcze w tych przypadkach jest mało skuteczne, pomyślne wyniki uzyskuje się poprzez wycięcie chorej nerki.

W Klinice Urologicznej AM w Poznaniu oraz w dawnej I Klinice Chi-rinugicznej AM w Poznaniu leczono 22 chorych z niedorozwojem jednej nerki powodującej nadciśnienie tętnicze. Wiek chorych od 2 do 57 lat. U wszystkich chorych po ustaleniu rozpoznania wykonano wycięcie cho­rej nerki. Poniżej przedstawiamy opis 3 przypadków nadciśnienia tętni­czego wywołanego hypoplazją nerki.

Przypadek 1. Dziewczynka M. D. lat 2, nadciśnienie tętnicze rzędu 150/100 stwierdzono kilka miesięcy przed przyjęciem do Kliniki. Na dnie oka zmiany I/II° (Keit-Wegenera). Posiew moczu jałowy. Mocznik w surowicy 18 mg%, Clea-ranoe kr. 82,7 ml/min., ASO prawidłowy. EKG podejrzenie o przerost lewej ko­mory. Rtg klatki piersiowej: serce o powiększonej lewej komorze. Urografia.: brak wydzielania środka cieniującego po stronie prawej. Nerka lewa duża 9X4,5 cm o prawidłowym układzie kielichowo-miedniczkowym. Aortografia sposobem Seldin­gera: Nerka prawa unaczyniona przez pojedynczą tętnicę nerkową zwężającą się stopniowo po odejściu od aorty. Miąższ nerki wysycony słabo, wielkość nerki 2X Xl,5 cm. Nerka lewa unaczyniona przez 2 tętnice odchodzące od aorty o prawidło­wo wysyconym miąższu. Rozpoznano niedorozwój nerki prawej, decydując się na wycięcie Jej. Już podczas zabiegu operacyjnego po podwiązaniu szypuły naczynio­wej, ciśnienie tętnicze krwi obniżyło się do wartości 120/80 mm Hg i nie podwyższa się w ciągu kilkuletniej obserwacji. Badanie histopatologiczne wyciętej nerki (Za­kład Anat. Patologicznej AM w Poznaniu) wykazało morfologiczne cechy nerki hy­poplastycznej. Liczne nacieki z komórek jednojądrzastych odpowiadały obrazowi zapalenia śródmiąższowego.

Przypadek 2. Chłopiec N. M. lat 13 (uczeń 3 klasy), o cechach niedorozwo­ju fizycznego i psychicznego. Nadciśnienie tętnicze spostrzegane od 2 lat. Leczony z powodu przewlekłego zapalenia nerek. W Klinice stwierdzono nadciśnienie tętni­cze w granicach 220?280/150. Na dnie oczu zmiany IV0. Mimo stosowania leczenia zachowawczego (ismelin, raudiazin, hypothiazyd) ciśnienie tętnicze krwi nie obni­żyło się poniżej 190/130. Posiew moczu jałowy. Mocznik 23 mg°/o Clearance kreaty­niny 62 ml/min. Liczba Hamburgera 1200 leuk/min, i 200 erytrocytów/min. Clearen­ce PAH 520 ml/min. EKG: przeciążenie lewej komory. Próba regitynowa ujemna. Test wrażliwości presyjnej wg Kapłana i Siloha ujemny. Urografia: brak wydzie­lania środka cieniującego po stronie prawej. Nerka lewa o wymiarach 13X7 cm., o prawidłowym układzie kielichowo miedniczkowym. Aortografia sposobem Seldin­gera: nerka lewa unaczyniona przez pojedynczą tętnicę nerkową wykazującą wczesny podział na tętnicę brzuszną i grzbietową. Architektonika nerki prawidło­wa. Nerka prawa unaczyniona przez bardzo wąską tętnicę, która dzieli się na kil­ka drobnych rozgałęzień segmentowych. Nie stwierdza się końcowych miotełko­watych rozgałęzień. Wielkość nerki 4X3 cm. nieregularnie wysycona środkiem cie­niującym.

Chorego operowano wycinając nerkę prawą. Po zabiegu operacyjnym ciśnienie tętnicze krwi obniżyło się do 160/100 mm Hg. Wobec utrzymującego się ciśnienia rozkurczowego w granicach 100?110 mm Hg zastosowano Raudiazin oraz 2 razy w tygodniu 50 mg Hypothiazydu. W miesiąc po zabiegu operacyjnym na dnie oka stwierdzono zmiany odpowiadające III°, a po 3 miesiącach i po roku II°. Ciśnienie tętnicze krwi ustaliło się w granicach 140/90 mm Hg. Test Kapłana Siloha w okre­sie pooperacyjnym dodatni. Skierowany do szkoły specjalnej wykazywał stopniowe postępy w nauce.

Przypadek 3. Chory J. M. lat 54, od roku leczony z powodu nadciśnienia tętniczego w granicach 240/140 mm Hg. Po leczeniu zachowawczym ciśnienie tę-tniezne ustaliło się na 210/120 mm Hg. W Klinice stwierdzono1 szmer nad aortą brzuszną i okolicą lewej nerki, brak tętna na tętnicy grzbietowej prawej strony, tę­tnicy podkolanowej oraz słabo wyczuwalne na prawej tętnicy udowej. Tętno na kończynie dolnej lewej również słabiej wyczuwalne niż zwykle. Sylwetka serca o powiększonej lewej komorze, tony serca czyste, wzmożona akcentacja II tonu nad ujściem tętnicy głównej. Liczba Hamburgera 1700 leuk/amin. Posiew moczu ja­łowy. Clearance kreatyniny 86 ml/min. Mocznik we krwi 30 mg%. Próby regity­nowa ujemne. Test Kaplana i Siloha ujemny. EKG cechy przerostu lewej komory. Urografia: Nerka lewa o wymiarach 7X4 cm., wydzielanie środka cieniującego obu­stronnie symetryczne. Układ kielichowo miedniczkowy nerki prawej prawidłowy. W nerce lewej miedniczka mała, kielichy proporcjonalnie zmniejszone. Renografia izotopowa: krzywa nerki lewej niska i płaska, krzywa nerki prawej wysoka, wy­kazuje nieznaczne przedłużenie czasu w fazie miąższowej.

Podjęto próbę różnicowania nerki hypoplastycznej ze zwężeniem tętnicy ner­kowej. Wobec trudności związanych z wykonaniem arteriografii i znacznego ryzyka (duże zmiany miażdżycowe), różnicowanie oparto na wynikach badania separowa­nego biorąc za kryterium test Howard'a oraz różnice pH moczu z obu nerek wg Steinmetza i wsp., którzy stwierdzili niższe pH w moczu z nerki ze zwężoną tętnicą nerkową.

Badaniom tym wykazano zarówno względną (EF Na %) i, jak i bezwzględną utratę sodu przez małą nerkę, a zatem ujemny test Howarda. Również pH moczu lewej nerki wyższe (7,44) niż prawej zgodnie z sugestiami Steinmetz'a przemawiało przeciwko zwężeniu tętnicy nerkowej. Na podstawie powyższego badania rozpo­znano nerkę hypoplastyczną z defektem cewkowym (utrata sodu), wynikającym prawdopodobnie z wtórnych zmian zapalnych. Uzyskano więc podstawę do wyko­nania amputacji nerki.

W czasie zabiegu operacyjnego stwierdzono, że nerka lewa w licznych miej­scach była pozrastana z otoczeniem, a tętnica nerkowa wąsika, twarda bez odcin­kowych przewężeń. Po wycięciu nerki ciśnienie tętnicze obniżyło się z 240/120 do 140/80 mm Hg i utrzymywało się na tym poziomie bez stosowania leków hipo-tensyjnych. Test Kaplona po zabiegu operacyjnym dodatni. Badanie histologiczne: liczne nacieki z komórek jądrzastych oraz arterioloclerosis. Szmer nad aortą brzusz­ną utrzymywał się nadal mimo wycięcia nerki co sugeruje, że przyczyną szmeru były zmiany w brzusznym odcinku aorty, a nie w tętnicy nerkowej.

OMÓWIENIE

Rozpoznanie d ustalenie wskazań do wycięcia nerki w przypadku I i II nie sprawiał trudności. Znaczny zanik nerki, niezależnie od wiodącej przyczyny, pozwalał na podjęcie jedynej w takich przypadkach metody leczenia jaką jest wykonanie wycięcia nerki.

Postępowanie to okazało się skuteczne, choć w II przypadku zostało wykonane zbyt późno i dlatego kilkuletni okres trwania ciężkiego nadciś­nienia spowodował upośledzenie rozwoju fizycznego i umysłowego'. Po­dobnie wygląda u ludzi dorosłych z długotrwałym nadciśnieniem. Z obser­wacji poczynionych wśród innych naszych chorych wynika,, że nadciśnie­nie trwające ponad 2 lata nie gwarantuje wyleczenia nadciśnienia, mimo wycięcia hypoplastycznie zmienionej nerki. Spadek ciśnienia utrzymuje się kilka 'miesięcy po zabiegu operacyjnym, by później wzrosnąć osią­gając często wartości sprzed zabiegu operacyjnego.

W III przedstawianym przypadku wybór metody postępowania był trudniejszy. Hypoplazja nerki nie była tak znaczna (7X4 om), a w cza­sie urografii nerka prawidłowo wydzielała środek cieniujący. Słyszalny szmer nasuwał podejrzenie zwężenia tętnicy nerkowej. Dodatkowe trud­ności stwarzało ryzyko związane z wykonaniem arteriografii (co wyjaś­niono wyżej). W tej sytuacji badanie separowane było rozstrzygającym dla odróżnienia zwężenia tętnicy nerkowej od nerki hypoplastycznej. Wnioski jakie wyciągnięto z wydalania sodu i stężenia jonu wodorowego w badaniu separowanym okazały się słuszne i zastały potwierdzone przez badanie histologiczne wyciętej nerki.

Wykonany test wrażliwości presyjnej wg Kaplana a przed i po za­biegu okazał się przydatny w diagnostyce nadciśnienia naezyniowo-jnerko-wego.

Badanie histologiczne wykazało u wszystkich 3 chorych zmiany za­palne wyciętej nerki. Potwierdza to hipotezę o roli dodatkowego zakaże­nia nerki hypoplastycznej w patomechanizmie nadciśnienia 'tętniczego.

Należy nadmienić, że drogą standardowych badań u żadnego z przed­stawionych chorych nie stwierdzono cech procesu zapalnego nerek, je­dynie w III przypadku stwierdzany badaniem separowanym efekt cew­kowy pozwalał na przyjęcie dodatkowego czynnika upośledzającego czyn­ność miąższu nerki.

WNIOSKI

1.Wczesna diagnostyka nadciśnienia tętniczego pozwala na właściwe i celowe wybranie metody leczenia jakim jest w przypadku nadciśnienia wywołanego hypoplazją nerki ? amputacja nerki.

2.W przypadku niemożności wykonania 'badania naczyniowego nerki bardzo pomocne w ocenie nadciśnienia jest separowane badanie moczu z obu nerek.

3.Wcześnie wykonana amputacja nerki hypoplastycznej powodującej nadciśnienie stwarza ogromną szansę całkowitego wyleczenia nadciśnienia.