PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Diagnostyczne i lecznicze znaczenie przezskórnej punkcji torbieli nerek. powikłania po zabiegu
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1982/35/1-2.

autorzy

Narcyza Hartel-Ulkowska
Klinika Urologiczna Instytutu Chirurgii AM w Warszawie
Kierownik p/o: dr hab. n. med. A. Borkowski

POWIKŁANIA PO PUNKCJI

Po wykonanej przez nas punkcji żaden z chorych nie gorączkował. Bóle w okolicy punktowanej nerki wystąpiły tylko u 2 chorych. W 3 przypadkach nastąpiło wylanie się Lipiodolu poza światło torbieli: u 2 chorych do przestrzeni zaotrzewnowej, u jednego pod torebką torbieli: powikłanie to nie spowodowało żadnych objawów klinicznych. U 1 cho­rego obserwowano przejściowy krwiomocz. Kontrolne zdjęcie przeglą­dowe jamy brzusznej u 1 chorego po 2 latach ,nie wykazało śladów Li­piodolu w przestrzeni zaotrzewnowej, u drugiego pozostała nieznaczna ilość środka cieniującego. U 2 chorych z kamicą dolnego bieguna i tor­bielą nerki doszło do wstawienia się kamienia do moczowodu i blokady nerki w rok po wykonanej punkcji i opróżnieniu torbieli. Chorzy zosta­li poddani operacji.

W obawie przed powikłaniami zatrzymywano pacjentów w szpitalu przez 1 dobę, pozwalając im jednak chodzić bezpośrednio po nakłuciu.

DYSKUSJA

W wielu ośrodkach światowych stosuje się od 1939 roku leczniczą punkcję torbieli nerek. Początkowo były to pojedyncze, pionierskie pró­by. Później zaczęto stopniowo próbować różnych dodatkowych metod, jak wstrzyknięcie do światła torbieli roztworu dekstrozy i czystego fe­nolu. Usiłowania te nie dały pożądanych wyników. Vestby (1967) wstrzy­kiwał oleisty środek cieniujący (Pantopaąue), uzyskał dobre wyniki lecz­nicze i wkrótce znalazł wielu naśladowców (67). Ale mimo to leczenie torbieli pozostało nadal domeną chirurgów.

Lindblom (1946) wprowadził punkcję jako rutynowe badanie w roz­poznawaniu torbieli. Zastosowanie telewizji w diagnostyce radiologicz­nej przyczyniło się do rozpowszechnienia tej metody (34). Zdjęcia z pod­wójnym kontrastem lub z potrójnym poprawiły możliwości diagnostycz­ne (68). Jednak obawa przed powikłaniami i ryzykiem rozsiania nowo­tworu oraz doniesienia w piśmiennictwie o przypadkach współistnienia torbieli z nowotworem były powodem rezerwy, z jaką większość chi­rurgów odnosiła się do tej metody. Woleli wykonywać próbne operacje. Pierwszy Emmet, Levine i Woolner (1963) wykazali na bardzo dużym materiale 1007 operacji (428 operacji torbieli i 579 operacji raka nerki), że współistnienie torbieli i raka w tej samej nerce stanowi zaledwie 1% wszystkich operowanych przypadków, a 2,3% przypadków torbieli; w żad­nym przypadku nie znaleźli raka wewnątrz torbieli. Steg na podstawie olbrzymiego materiału stwierdził częstość występowania raka w tor­bieli w 0,3?0,7% przypadków. Okazało się, że śmiertelność operacyjna przewyższa ryzyko przeoczenia guza. Steg i wsp. (58, 59, 60, 61, 62) dzię­ki swoim pracom zmienili poglądy na etiopatogenezę torbieli, podkreśli­li znaczenie punkcji w diagnostyce przedoperacyjne], uważając, że miejs­ce operacji próbnej winna zająć punkcja przezskórna. Oprócz tego Steg udowodnił, że torbiel prosta nerki nie wymaga leczenia, jeżeli nie towa­rzyszą jej powikłania. Ostatnio tomografia komputerowa pozwala w wie­lu przypadkach ustalić rozpoznanie.

W Polsce natomiast od lat nie zmieniły się poglądy na torbiel prostą nerki. Torbiele leczy się operacyjnie, a charakter guza nieunaczynionego wyjaśnia się przez operację próbną. Tomografia komputerowa jest wciąż badaniem mało dostępnym. Urolodzy nie mają zaufania do przezskórnej punkcji nerki jako metody diagnostycznej i leczniczej, obawiają się roz­siania nowotworu i odległych skutków leczenia Lipiodolem (73). Wciąż uważa się, że współistnienie torbieli i nowotworu jest częste i dochodzi do 7% wszystkich przypadków torbieli (Fryczkowski 1974), co nie zgadza się z badaniami Stega, według którego wynosi ono tylko 0,3?0,7%. Punk­cja jest stosowana sporadycznie w niewielu ośrodkach polskich.

Klinika Urologiczna AM w Warszawie zajęła się przezskórną punk­ cją torbieli nerki w 1971 r. Momentem sprzyjającym była ścisła współ­ praca urologa z radiologiem i osobista zachęta prof. S. Wesołowskiego. Obecnie uważamy, że w przypadkach małych, bezobjawowych torbieli u ludzi w wieku, w którym zwiększa się częstość występowania nowotwo­ ru, wystarczy poprzestać tylko na punkcji diagnostycznej, która po cał­ kowitym opróżnieniu torbieli ma również działanie lecznicze. W torbie­ lach dużych, sprawiających dolegliwości bólowe, bardziej skłonnych do powikłań niż małe torbiele, stosujemy wstrzyknięcie Lipiodolu po opróż­ nieniu torbieli.

W przedstawionym przez nas materiale staraliśmy się udowodnić roz­poznawczą i leczniczą wartość punkcji. 92 chorych z rozpoznaniem tor­bieli, ustalonym za pomocą punkcji, uniknęło operacji. Operowano tylko 2 chorych z torbielą krwotoczną, u których punkcja dała błędne rozpo­znanie nowotworu; w jednym przypadku wykonano częściowe wycięcie torbieli, w drugim ? nefrektomię. 15 chorym z powiększeniem gruczołu krokowego i wykrytą przypadkowo w czasie rutynowej urografii nie­prawidłową masą w nerce groziły dwie operacje: operacja nerki i gru­czołu krokowego. Punkcja wyjaśniła, że zmiana w nerce była torbielą nie wymagającą interwencji chirurgicznej, wobec czego wykonano tylko wyłuszczenie gruczołu krokowego. Natomiast u jednego chorego z po­większeniem gruczołu krokowego rozpoznano na podstawie punkcji no­wotwór nerki, co zmieniło kolejność operacji.

Rozpoznanie guza złośliwego w czasie punkcji umożliwiło przedope­racyjne zaplanowanie radykalnego zabiegu.

Mając dzięki punkcji ustalone rozpoznanie podwójnej nerki, w któ­rej górna nerka jest zazwyczaj zniszczona, a moczowód szeroki, chirurg musi wziąć pod uwagę konieczność wykonania rozległego zabiegu i za-plainować kolejność operacji.

Wartość lecznicza punkcji objawiła się zmniejszeniem torbieli nerek i ustępowaniem dolegliwości bólowych, u 3 chorych z nadciśnieniem tęt­niczym doszło do obniżenia ciśnienia.

WNIOSKI

1.Punkcja przezskórna nerki powinna być wykonywana w każdym przypadku podejrzenia torbieli na podstawie urografii, ultrasonografii lub tomografii komputerowej oraz w: przypadkach nieunaczynionego gu­ za w obrazie angiograficznym.

2.Jest to bezpieczna, prosta i tania metoda diagnostyczna, pozwala­ jąca na uniknięcie niepotrzebnej operacji.

3.W naszym materiale wprowadzenie Lipiodolu Ultra-fluide miało znaczenie lecznicze. Nie obserwowaliśmy ujemnego wpływu Lipiodolu na czynność nerek. W 1 przypadku po opróżnieniu dużej torbieli (800 ml płynu) i wprowadzeniu 10 ml Lipidolu kontrolna urografia po 8 latach wykazała powrót czynności nerki i znaczne zmniejszenie torbieli. Wy­ daje się nam, że asymptomatyczne, nie dające powikłań torbiele mogą pozostać bez leczenia, samo opróżnienie torbieli ma w wielu przypad­ kach efekt leczniczy.

4.Wielu autorów (56) uważa, że duże torbiele należy operować, a nie punktować. W naszym materiale 6 dużych torbieli punktowano z dob­ rym wynikiem (okres obserwacji od 4 do 8 lat). Uważamy, że można w razie powiększenia się torbieli powtórzyć kilkakrotnie punkcję, co na- pewno jest lepsze dla chorego niż operacja, tym bardziej, że po operacji również obserwowano powiększenie się torbieli (61).

5.Punkcja ropnia nerki, którą niektórzy uważają za przeciwwskaza­ ną (22, cyt. 24), może mieć znaczenie nie tylko diagnostyczne, lecz także lecznicze przez wpuszczenie do jamy ropnia antybiotyku, a wyniki po­ siewów bakteriologicznych zawartości ropnia umożliwiają celowane le­ czenie antybiotykami.

6.Punkcja wodonerczowo zmienionego, nieczynnego segmentu pod­ wójnej nerki pozwala na ustalenie rozpoznania, zwłaszcza w przypad­ kach zarośniętego, ektopicznego ujścia moczowodu, gdy ureteropielogra­ fia' wstępująca daje obraz jednego moczowodu, uchodzącego do pęcherza po stronie chorej.

7.Punkcja jest niewskazana w przypadkach torbieli ze zwapnienia­ mi w ścianie, ponieważ możemy mieć do czynienia z nowotworem złoś­ liwym lub torbielą bąblowca. Ultrasonografia nie ustala rozpoznania z powodu zwapnień. Największą wartość ma arteriografia, a jeżeli jej wynik jest niepewny ? operacja z badaniem histologicznym ściany tor­ bieli intra operationem (10).

8.Kolejność badań powinna być następująca: a) urografia, b) uro- tomogirafiai, c) tomografia komputerowa lub (Ultrasonografia, d) punk­ cja ? jeżeli komputerowa tomografia lub Ultrasonografia wykazuje obecność płynu w nieprawidłowej masie w nerce, e) angiografia tęt­ nicy nerkowej ? jeżeli badanie wymienione w punkcie c) wskazuje na obecność guza litego, f) jeżeli nie dysponujemy tomografią kompute­ rową w każdym przypadku nieprawidłowej masy w nerce, a z kolei w przypadku guza nieunaczynionego ? punkcja przezskórna.

piśmiennictwo

  1. Ambrose S. S., Lewis E. L., O'Brien D. P., Walton K .N.: Unsuspected re­
  2. nal tumours associated with renal cysts. J. Urol., 1977, 117, 704.
  3. Baert L.,
  4. Steg A.: Kystes du rein et obstruction, etude par microdissection. Proces-verbaux
  5. memoires et discussions de 69 Sesion Ass. Franc. d'Urol. Masson Edit. Paris 1975,
  6. 307.
  7. Baert L., Steg A.: Ist the Divertuculum of the Distal and Collecting Tu-
  8. bules a Preliminary Stage of the Simple Cyst in the Adult?. J. Urol., 1977, 118,
  9. 707.
  10. Bitker M.: Deux cas de kystes du rein. J. d'Urol., 1963, 12, 734.
  11. Blath R. A., Mancilla-Jimenez R., Stanley R. J.: Clinical comparison between vas-
  12. cular renal cell carcinoma. J. Urol., 1976, 115, 514.
  13. Boijsen E., Link D. P.:
  14. Arteriography before needle puncture of renal hilar lesions. J. Urol., 1977, 118,
  15. 237.
  16. Bośniak M. A.: Nephrotomography: A relatively unappreciated but ex-
  17. tremely valuable diagnostic tool. Radiology, 1974, 113, 313.
  18. Bouffioux Ch.,
  19. Leval de J., Petit R.: Les kystes du rein cancerises. Proces-verbaux memoires et
  20. discussions de 69 Session Ass. Franc, d'UroL Masson Edit. Paris, 1975, 395.
  21. Brisset J. M., Duclos J. M., Bouąuelot P., Veillon B.: Kystes solitaires du rein
  22. et hypertension arterielle. Proces-verbaux memoires et discussions de 69 Session
  23. Ass. Franc. d'Urol. Masson Edit. Paris, 1975, 320.
  24. Camey AT., Le Due A.,
  25. Bonnaud P.: Problemes diagnostiąue poses par le kyste calcifie du rein. Proces-
  26. -verbaux memoirest et discussion de 69 Session Ass. Franc. d'Urol. Masson Edit.
  27. Paris 1975, 390
  28. Cimadevila Covelo A.: Kyste du rein: Ponction? Arteriographie? Echograp-
  29. hie? Proces-verbaux memoires et discussions de 69 session Ass. Franc. d'Urol. Mas­
  30. son Edit. Paris, 1975, 3-73.
  31. Develiotis A., Cavadis Ch.: Analyse d'une stati-
  32. stique des affections kystiąues du rein.. Proces-verbaux memoires et discussions de
  33. 69 Session Ass. Franc. d'Urol. Masson Edit. Paris, 1975, 292.
  34. Dimitri W. R.,
  35. Meikle J. A. K., Davidson A. I. G.: Milk of calcium in renal cyst. Brit. J. Urol.,
  36. 1977, 49, 108.
  37. Dimopoulos C, Keleksis D., Giannopoulos A.', Scouteris M.,
  38. Oeconomakos Gr., Pontijex Gr.: Sur la difficute de dif ferencier les kystes simp-
  39. les de kystes hydatiques du rein. Procesverbaux memoires et discussions de 69
  40. Session Ass. Franc. d'Urol. Masson Edit. Paris 1975, 337.
  41. Emmett J. L., Le-
  42. vine S. R., Woolner L. B.: Co-existence of renal cyst and tumour: incidence in 1007
  43. cases. Brit. J. Urol., 1963, 35, 403.
  44. Fryczkowski M., Rawski W.: Współistnienie
  45. nowotworu z pojedynczą torbielą nerki. Pol. Przeg. Chir., 1974, 46, 2a, 329.
  46. Galian Ph.: Aspects anatomiąues des lesions kystiąues du rein chez 1'adulte. Pro-
  47. ces-verbaux memoires et discussions de 69 Session Ass. Franc. d'Urol. Masson Edit. Paris, 1975, 287.
  48. Gernert J. E., Stein J., Bischoff A. J.: Solitary renal cysts: experience with 100 cases. J. Urol., 1968, 100, 251.
  49. Giernatowski S.: Torbiel samotna nerki współistniejąca z kamicą moczowodową. Pol. Przeg. Chir., 1973, 45, 6a, 893.
  50. Harris R. D., Goergen T. C, Talner L. B.: The bloody renal cyst aspirate: a diagnostic dilemma. J. Urol., 1975, 114, 832.
  51. Hayt D. B., Blatt Ch. J., Robinson S. H.: Renal cyst puncture: utilization of pediatrie guide wire techniąue and upright radiographic changers. J. Urol., 1978, 120, 530.
  52. Hóffman R., Riley J,: The diagnostic approach to the parenchymal renal mass. Am. G. Roentg., 1967, 100, 698.
  53. Jackman R. J., Stevens G. M.; Benign hemorrhagic renal cyst. Radiology, 1974, 110, 7.
  54. Jeans W. D., Penry J. B., Roylance J.: Renal puncture. Clin. Radiol., 1972, 23, 298.
  55. Kaiser T. F., Hodson J. M., Seibel R. E., Albee R. D., Farrow F. C, McMahon J. J.: Evalua-tion of asymptomatic renal masses by selective renal argiography and percutane­ous needle puncture. J. Urol., 1967, 98, 436.
  56. Khorsand D.: Carcinoma wit-hin Solitary renal cyst. J. Urol., 1965, 93, 440.
  57. Kościołek E., Czajkowski Z.: Ultrasonografia w diagnostyce urologicznej. Urol. Pol., 1978, 31, 2, 179.
  58. Kra­kowski J., Jeż J., Kolodziejczyk Z.: Torbiel pojedyncza części środkowej nerki. Pol. Przeg. Chir., 1972, 44, 6a.
  59. Kropp K. A., Grayhack J. T., Wendet- R. M., Dahl D. S.: Morbidity and mortality of renal exploration for cyst. Surgery, Gynecology and Obstetrics, 1967, 125, 803.
  60. Lalli A. F.: Percutaneous aspiration of renal masses. Am. J. Roentg., 1967, 101, 700.
  61. Lang E. K.: The aceuracy of roentgenographic techniąues in the diagnosis of renal mass lesions. Radiology, 1971, 98, 119.
  62. Lang E. K.: Renal cyst punc­ture: A survey of complications. Am. J. Roentg., 1977, 128, 723.
  63. Leopold G. R., Talner L. B., Asher W. M., Gosink B. B., Gittes R. F.: Renal ultrasonography: An updated approach to the diagnosis of renal cyst. Radiology, 1973, 109, 671.
  64. Lindblom K.: Diagnostic kidney puncture in cyst and tumors. Am. J. Roentg., 1952, 68, 209.
  65. Lobel B., Bellossi A., Bauchart J.: Cancers avasculaires du rein: interet de l'echotomographie. J. d'Urol. et Nephrol., 1978, 84, 222.
  66. Lowsley O. S.: Malignant cyst of the kidney. J. Urol., 1955, 74, 586.
  67. Mayor G., Tahil J., Leisinger H. J.: De la freąuence de 1'association kyste ? tumeur. Proces-verbaux memoires et discussions de 69 Session Ass. Franc. d'Urol. Mason Edit. Paris., 1975, 394.
  68. McLaughlin A. P., Pfister R. C: Spontaneous rupture of renal cysts into the pyelocaliceal system. J. Urol., 1975, 113, 2.
  69. McLaughlin A. P., Talner L. B., Leopold G. R., MsCullogh D. L.: Avascular primary renal cell carcinoma ? varied pathologic and angiographic features. J. Urol., 1974, 111, 587.
  70. Meier W. L. Willscher M. K., Nowicki D. E., Pischinger R. J.: Evaluation of perihilar and central renal masses using the Chiba needle. J. Urol., 1979, 121, 414.
  71. Melicow M. M., Becker J. A.: Radiographic simulation of certain solid tu­mours of the renal Corpus to renal cyst. J. Urol., 1967, 97, 592.
  72. Mendez G., Isikoff M. B., Morillo G.: The role of computed tomography in the diagnosis of renal and perirenal abscesses. J. Urol., 1979, 122, 582.
  73. Michęl J. R.j Diagno­stic radiogique des kystes du rein. Proces-verbaux memoires et discussions de 69 Session Ass. Franc. d'Urol. Masson Edit. Paris, 1975, 345.
  74. Mindell H. J.: Percutaneous renal puncture: unusual results in 2 cases. J. Urol., 1975, 114, 332.
  75. Pearman R. O.: Percutaneous needle puncture and aspiration of renal cysts: a diagnostic and therapeutic procedurę. J. Urol., 1966, 96, 139.
  76. Pfitzenmaier N., Mohring K., Kaick Gr.: La kystographie renale: une methode diagnostiąue pour differencier les lesions kystiques des tumeurs malignes du rein. Proces-verbaux memoires et discussions de 69 Session Ass. Franc. d'Urol. Masson Edit. Paris, 1975, 377.
  77. Piasecki Z.: Torbiele przymiedniczkowe. Pol. Przeg. Chir., 1972, 44, 2a, 427.
  78. Piechna K., Gąssowska I.: Krwawienie z pękniętej torbieli nerki jako przyczyna objawów ostrego schorzenia jamy brzusznej. Urol. Pol., 1978, 31, 1, 59.
  79. Plaine L. I., Hinman F.: Malignancy in asymptomatic renal masses. J. Urol., 1965, 94, 342.
  80. Pollack H. M., Goldberg B. B., Pogasch M.: Changing con-cepts in the diagnosis and management of renal cysts. J. Urol., 1974, 111, 326.
  81. Probst P., Zollikofer Ch., Castaneda-Zuniga W. R.: Wie zuverlassig ist die Nadelpunktion zur Diagnose benigner renaler Zysten? Urologe A, 1979, 18, 51t.
  82. Raskin M. M., Roen A., Viamonte M.: Effect of intracystic Pantopaąue on re­nal cysts. J. Urol., 1975, 114, 678.
  83. Rehm R. A., Taylor W. N., Taylor J. N.: Renal cyst associated with carcinoma. J. Urol., 1961, 86, 307.
  84. Scetbon V.: Polyglobulie associee a volumineux kyste renal, gućrison apres resection. Proces--verbaux memoires et discussions de 69 Session Ass. Franc. d'Urol. Masson. Edit. Paris, 1975, 331.
  85. Schindler E., Braedel H. U., Kastert H. B.: Le diagnostic differentiel des syndromes tumoraux de rein. Proces-verbaux memoires et discus­sions de 69 Session Ass. Franc. d'Urol. Masson Edit. Paris, 1975, 391.
  86. Sherwood T., Steuenson J. J.: The mangament of renal masses. Clin. Radiol., 1971, 22, 180.
  87. Sinclair D. J., Ritchie G. W.: Renal carcinoma diagnosed by cyst puncture: a case of mistaken identity. Brit. J. Radiol., 1971, 44, 885.
  88. Steg A.: Les affections kystiąues du rein de 1'adulte. J. d'Urol. Nephrol., 1975, 81, 5 (Rap-port).
  89. Step A.: Renal cyst current pathogenic approach. Eur. Urol, 1976, 2, 161.
  90. Steg A.: Renal cyst in adults. Eur. Urol., 1976, 2, 209.
  91. Steg A.: Renal cyst in adults. Therapeutic problems. Eur. Urol., 1976, 2, 213.
  92. Steg A., Boccon-Gibod L., Charles J. F., Aboulker P.: La ponction percu-tane dans le diagnostic des tumeurs du rein. Ann. Urol., 1971, 5, (4), 203.
  93. Stewart B. H., James R., Haaga J., Alfidi R. J.: Urological applications of com-puterized axial tomography: a preliminary report. J. Urol., 1978, 120, 198.
  94. Suhler A.: Cancers hypovascularises du rein: confrontation des donnes angiogra-phiąues et histologiąues. J. d'Urol. Nephol., 1976, 82, 687.
  95. Summers J. L.: Hemangioma in the wall of cyst. J. Urol., 1977, 118, 529.
  96. Thornbury J. R.: Needle aspiration of avascular renal lesions. Radiology, 1972, 105, 299.
  97. Vest-by G. W.: Percutaneous needle puncture of renal cysts. Investigative Radiology, 1967, 2, 449.
  98. Vestby G. W.: Perkutane Behandlung von Nierenzysten. Die Tri-pelkontrast oder Pantopaque Methode. Acta Radiol., 1971, 11, 529.
  99. Viamon-te M., Sheldon R., Raskin M. M., Lepage J., Russel E., Viamonte M.: Why every renal mass is not always a surgical lesion. The need for an orderly, logical diag­nostic approach. J. Urol., 1975, 114, 190.
  100. Wahląvist L., Grumstedt B.: Thera­peutic effect of percutaneous puncture of simple renal cyst. Acta Chir. Scand., 1966, 132, 340.
  101. Walsh A.: Solitary cyst of the kidney and its relationship to renal tumour. Brit. J. Urol., 1951, 23, 377.
  102. Weitzner S.: Clear cell carcinoma of the free wall of a simple renal cyst. J. Urol., 1971, 106, 515.
  103. Wigura A.: Torbiele sa­motne nerek. Pol. Tyg. Lek., 1953, 7, 15, 565.
  104. Wright F. W., Walker M. W.: The radiological diagnosis of ?avascular" renal tumours. Brit. J. Urol., 1975, 47, 253.
  105. Wróblewski F.: The significance of alterations in lactic dehydrogenase activity of body fluids in the diagnosis of malignant tumors. Cancer 1959, 12, 27.
  106. Young J. M., Morrow J. M.: Problems in intenpretation of angiograms in re­nal mass lesions. J. Urol., 1972, 107, 925.