1-2.

autorzy

Narcyza Hartel-Ulkowska: Klinika Urologiczna Instytutu Chirurgii AM w Warszawie
Kierownik p/o: dr hab. n. med. A. Borkowski

POWIKŁANIA PO PUNKCJI

Po wykonanej przez nas punkcji żaden z chorych nie gorączkował. Bóle w okolicy punktowanej nerki wystąpiły tylko u 2 chorych. W 3 przypadkach nastąpiło wylanie się Lipiodolu poza światło torbieli: u 2 chorych do przestrzeni zaotrzewnowej, u jednego pod torebką torbieli: powikłanie to nie spowodowało żadnych objawów klinicznych. U 1 chorego obserwowano przejściowy krwiomocz. Kontrolne zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej u 1 chorego po 2 latach ,nie wykazało śladów Lipiodolu w przestrzeni zaotrzewnowej, u drugiego pozostała nieznaczna ilość środka cieniującego. U 2 chorych z kamicą dolnego bieguna i torbielą nerki doszło do wstawienia się kamienia do moczowodu i blokady nerki w rok po wykonanej punkcji i opróżnieniu torbieli. Chorzy zostali poddani operacji.

W obawie przed powikłaniami zatrzymywano pacjentów w szpitalu przez 1 dobę, pozwalając im jednak chodzić bezpośrednio po nakłuciu.

DYSKUSJA

W wielu ośrodkach światowych stosuje się od 1939 roku leczniczą punkcję torbieli nerek. Początkowo były to pojedyncze, pionierskie próby. Później zaczęto stopniowo próbować różnych dodatkowych metod, jak wstrzyknięcie do światła torbieli roztworu dekstrozy i czystego fenolu. Usiłowania te nie dały pożądanych wyników. Vestby (1967) wstrzykiwał oleisty środek cieniujący (Pantopaąue), uzyskał dobre wyniki lecznicze i wkrótce znalazł wielu naśladowców (67). Ale mimo to leczenie torbieli pozostało nadal domeną chirurgów.

Lindblom (1946) wprowadził punkcję jako rutynowe badanie w rozpoznawaniu torbieli. Zastosowanie telewizji w diagnostyce radiologicznej przyczyniło się do rozpowszechnienia tej metody (34). Zdjęcia z podwójnym kontrastem lub z potrójnym poprawiły możliwości diagnostyczne (68). Jednak obawa przed powikłaniami i ryzykiem rozsiania nowotworu oraz doniesienia w piśmiennictwie o przypadkach współistnienia torbieli z nowotworem były powodem rezerwy, z jaką większość chirurgów odnosiła się do tej metody. Woleli wykonywać próbne operacje. Pierwszy Emmet, Levine i Woolner (1963) wykazali na bardzo dużym materiale 1007 operacji (428 operacji torbieli i 579 operacji raka nerki), że współistnienie torbieli i raka w tej samej nerce stanowi zaledwie 1% wszystkich operowanych przypadków, a 2,3% przypadków torbieli; w żadnym przypadku nie znaleźli raka wewnątrz torbieli. Steg na podstawie olbrzymiego materiału stwierdził częstość występowania raka w torbieli w 0,3?0,7% przypadków. Okazało się, że śmiertelność operacyjna przewyższa ryzyko przeoczenia guza. Steg i wsp. (58, 59, 60, 61, 62) dzięki swoim pracom zmienili poglądy na etiopatogenezę torbieli, podkreślili znaczenie punkcji w diagnostyce przedoperacyjne], uważając, że miejsce operacji próbnej winna zająć punkcja przezskórna. Oprócz tego Steg udowodnił, że torbiel prosta nerki nie wymaga leczenia, jeżeli nie towarzyszą jej powikłania. Ostatnio tomografia komputerowa pozwala w wielu przypadkach ustalić rozpoznanie.

W Polsce natomiast od lat nie zmieniły się poglądy na torbiel prostą nerki. Torbiele leczy się operacyjnie, a charakter guza nieunaczynionego wyjaśnia się przez operację próbną. Tomografia komputerowa jest wciąż badaniem mało dostępnym. Urolodzy nie mają zaufania do przezskórnej punkcji nerki jako metody diagnostycznej i leczniczej, obawiają się rozsiania nowotworu i odległych skutków leczenia Lipiodolem (73). Wciąż uważa się, że współistnienie torbieli i nowotworu jest częste i dochodzi do 7% wszystkich przypadków torbieli (Fryczkowski 1974), co nie zgadza się z badaniami Stega, według którego wynosi ono tylko 0,3?0,7%. Punkcja jest stosowana sporadycznie w niewielu ośrodkach polskich.

Klinika Urologiczna AM w Warszawie zajęła się przezskórną punk cją torbieli nerki w 1971 r. Momentem sprzyjającym była ścisła współ praca urologa z radiologiem i osobista zachęta prof. S. Wesołowskiego. Obecnie uważamy, że w przypadkach małych, bezobjawowych torbieli u ludzi w wieku, w którym zwiększa się częstość występowania nowotwo ru, wystarczy poprzestać tylko na punkcji diagnostycznej, która po cał kowitym opróżnieniu torbieli ma również działanie lecznicze. W torbie lach dużych, sprawiających dolegliwości bólowe, bardziej skłonnych do powikłań niż małe torbiele, stosujemy wstrzyknięcie Lipiodolu po opróż nieniu torbieli.

W przedstawionym przez nas materiale staraliśmy się udowodnić rozpoznawczą i leczniczą wartość punkcji. 92 chorych z rozpoznaniem torbieli, ustalonym za pomocą punkcji, uniknęło operacji. Operowano tylko 2 chorych z torbielą krwotoczną, u których punkcja dała błędne rozpoznanie nowotworu; w jednym przypadku wykonano częściowe wycięcie torbieli, w drugim ? nefrektomię. 15 chorym z powiększeniem gruczołu krokowego i wykrytą przypadkowo w czasie rutynowej urografii nieprawidłową masą w nerce groziły dwie operacje: operacja nerki i gruczołu krokowego. Punkcja wyjaśniła, że zmiana w nerce była torbielą nie wymagającą interwencji chirurgicznej, wobec czego wykonano tylko wyłuszczenie gruczołu krokowego. Natomiast u jednego chorego z powiększeniem gruczołu krokowego rozpoznano na podstawie punkcji nowotwór nerki, co zmieniło kolejność operacji.

Rozpoznanie guza złośliwego w czasie punkcji umożliwiło przedoperacyjne zaplanowanie radykalnego zabiegu.

Mając dzięki punkcji ustalone rozpoznanie podwójnej nerki, w której górna nerka jest zazwyczaj zniszczona, a moczowód szeroki, chirurg musi wziąć pod uwagę konieczność wykonania rozległego zabiegu i za-plainować kolejność operacji.

Wartość lecznicza punkcji objawiła się zmniejszeniem torbieli nerek i ustępowaniem dolegliwości bólowych, u 3 chorych z nadciśnieniem tętniczym doszło do obniżenia ciśnienia.

WNIOSKI

1.Punkcja przezskórna nerki powinna być wykonywana w każdym przypadku podejrzenia torbieli na podstawie urografii, ultrasonografii lub tomografii komputerowej oraz w: przypadkach nieunaczynionego gu za w obrazie angiograficznym.

2.Jest to bezpieczna, prosta i tania metoda diagnostyczna, pozwala jąca na uniknięcie niepotrzebnej operacji.

3.W naszym materiale wprowadzenie Lipiodolu Ultra-fluide miało znaczenie lecznicze. Nie obserwowaliśmy ujemnego wpływu Lipiodolu na czynność nerek. W 1 przypadku po opróżnieniu dużej torbieli (800 ml płynu) i wprowadzeniu 10 ml Lipidolu kontrolna urografia po 8 latach wykazała powrót czynności nerki i znaczne zmniejszenie torbieli. Wy daje się nam, że asymptomatyczne, nie dające powikłań torbiele mogą pozostać bez leczenia, samo opróżnienie torbieli ma w wielu przypad kach efekt leczniczy.

4.Wielu autorów (56) uważa, że duże torbiele należy operować, a nie punktować. W naszym materiale 6 dużych torbieli punktowano z dob rym wynikiem (okres obserwacji od 4 do 8 lat). Uważamy, że można w razie powiększenia się torbieli powtórzyć kilkakrotnie punkcję, co na- pewno jest lepsze dla chorego niż operacja, tym bardziej, że po operacji również obserwowano powiększenie się torbieli (61).

5.Punkcja ropnia nerki, którą niektórzy uważają za przeciwwskaza ną (22, cyt. 24), może mieć znaczenie nie tylko diagnostyczne, lecz także lecznicze przez wpuszczenie do jamy ropnia antybiotyku, a wyniki po siewów bakteriologicznych zawartości ropnia umożliwiają celowane le czenie antybiotykami.

6.Punkcja wodonerczowo zmienionego, nieczynnego segmentu pod wójnej nerki pozwala na ustalenie rozpoznania, zwłaszcza w przypad kach zarośniętego, ektopicznego ujścia moczowodu, gdy ureteropielogra fia' wstępująca daje obraz jednego moczowodu, uchodzącego do pęcherza po stronie chorej.

7.Punkcja jest niewskazana w przypadkach torbieli ze zwapnienia mi w ścianie, ponieważ możemy mieć do czynienia z nowotworem złoś liwym lub torbielą bąblowca. Ultrasonografia nie ustala rozpoznania z powodu zwapnień. Największą wartość ma arteriografia, a jeżeli jej wynik jest niepewny ? operacja z badaniem histologicznym ściany tor bieli intra operationem (10).

8.Kolejność badań powinna być następująca: a) urografia, b) uro- tomogirafiai, c) tomografia komputerowa lub (Ultrasonografia, d) punk cja ? jeżeli komputerowa tomografia lub Ultrasonografia wykazuje obecność płynu w nieprawidłowej masie w nerce, e) angiografia tęt nicy nerkowej ? jeżeli badanie wymienione w punkcie c) wskazuje na obecność guza litego, f) jeżeli nie dysponujemy tomografią kompute rową w każdym przypadku nieprawidłowej masy w nerce, a z kolei w przypadku guza nieunaczynionego ? punkcja przezskórna.

piśmiennictwo