Brodawczak kielicha nerki u 12-letniego chłopca
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1982/35/1-2.

Guzy miedniczek nerkowych i moczowodów należą do rzadko spoty­kanych nowotworów. Stanowią bowiem około 10% guzów nerek i wy­stępują zdecydowanie rzadziej od nowotworów pęcherza moczowego. Są to prawie wyłącznie nowotwory nabłonkowe, a punktem ich wyjścia jest nabłonek przejściowy kielichów i miedniczki nerkowej oraz moczowodu. Guzy te występują głównie u chorych powyżej 50 roku życia, częściej u mężczyzn niż u kobiet.

Rak lub brodawczak miedniczki i moczowodu jest u dzieci przypad­kiem niezwykłym (2, 4, 5, 8). W Polsce, w 1973 roku, Kluczyńska i So-lińska opisują przypadek brodawczaka górnego odcinka moczowodu u niemowlęcia ? będący przyczyną wodonercza (1). Guz ten został roz­poznany dopiero podczas operacji. Cechą charakterystyczną guzów mied­niczki nerkowej jest ich rozprzestrzenianie się na moczowód i pęcherz moczowy i tworzenie zmian wieloogniskowych. Postępowaniem z wy­boru jest więc wycięcie nerki i całego moczowodu wraz z ujściem pę­cherzowym (nephroureterectomia totalis).

Obecne doniesienie jest pierwszym w Polsce i jednym z nielicznych na świecie opisem brodawczaka kielicha nerki u dziecka.

OPIS PRZYPADKU

21 lipca 1964 roku przyjęto do Oddziału Urologicznego Szpitala Wojewódz­kiego w Warszawie 12 letniego chłopca S. J. nr hist. chor. 3388/64 z po­wodu krwiomoczu i infekcji dróg moczowych.

Chłopiec był leczony od 2 lat w Poradni Reumatologicznej, a zmiany pato­logiczne w moczu wykryto po raz pierwszy przed 5 miesiącami. Dolegliwości ze strony układu moczowego nie miał. Badaniem przedmiotowym stwierdzono boles­ność lewej okolicy lędźwiowej. Obie nerki nie były wyczuwalne ? nie stwier­dzono również oporów patologicznych w obrębie jamy brzusznej. Wykonana uro­grafia wykazała obecność uwapnionego cienia, o niejednolitym wysyceniu rzutu­jącego na górną część nerki lewej (ryc. 1). Nerki wydzielały mocz jednoczasowo, a układ kielichowo-miedniczkowy nerki prawej był prawidłowy. Po stronie lewej kielich górny był poszerzony i zniekształcony przez znajdującą się w jego świetle masę patologiczną (ryc. 2). Widoczne w kielichu przejaśnienia odpowiadały naj­prawdopodobniej widocznym na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej złogom. Obraz moczowodów i pęcherza moczowego był prawidłowy. Chłopiec został za­kwalifikowany do leczenia operacyjnego z rozpoznaniem kamicy nerki lewej.

Wykonany w dniu 28 lipca 1964 roku zabieg operacyjny miał przebieg na­stępujący: z cięcia w okolicy lędźwiowej dotarto do nerki. Wyłoniono ją i zdekaplsulowano górny biegun. Na szypułę naczyniową założono miękki zacisk i prze­cięto miąższ nerki otwierając kielich nerkowy. W świetle kielicha stwierdzono liczne, różnej wielkości złogi oraz masę patologiczną przypominającą skrzep krwi lub brodawczaka. Wobec stwierdzonych zmian wycięto górną część nerki ? pozostawiając miedniczkę i kielich dolny. Zacisk na szypule nerki był utrzymy­wany przez 12 minut. Zabieg zakończono przyszyciem nerki do mięśni między­żebrowych i zeszyciem powłok.

Badanie histologiczne wyciętej części nerki ? Atrophia renis e compressio-ne Papilloma calicis renis.

Przebieg pooperacyjny był niepowikłany i w 20 dobie po operacji wykonano urografię stwierdzając prawidłową czynność pozostałej części nerki lewej. Wobec rozpoznania brodawczaka kielicha nerki chory był obserwowany w Poradni Uro­logicznej i wykonywano u niego okresowe badania moczu. Kontrolne badania ra­diologiczne przeprowadzone w 1, 3 i 7 roku po zabiegu nie wykazały zmian pa­tologicznych w obrębie układu moczowego. Rycina 3 przedstawia urografię wyko­naną w 7 roku po operacji. Pozostała część nerki lewej wydziela mocz prawid­łowo a dolny kielich nerki, miedniczka i moczowód są nieposzerzone. Po upływie 7 lat chory przeprowadził się do innego miasta i nie zgłosił się na badanie kon­trolne.

OMÓWIENIE

W przedstawionym przypadku brodawczaka kielicha nerki zabieg o-peracyjny ograniczono do wycięcia górnego kielicha wraz z częścią nerki. Wybór takiej metody operacji był rezultatem niewykonania śródopera-cyjnego badania mikroskopowego.

Należy jednak podkreślić, że ze względu na niezwykłą rzadkość gu­zów układu kielichowo-miedniczkowego u dzieci, jak również obecność kamicy nerkowej, nie brano pod uwagę możliwości istnienia nowotwo­ru ? podczas wykonywania operacji. Leczenie operacyjne zachowu­jące nerkę w przypadkach guzów miedniczki lub kielicha nerki polega na częściowym wycięciu nerki, resekcji miedniczki nerkowej lub elekt­rokoagulacji nowotworu. Zabieg taki jest stosowany jedynie w przypad­kach guzów obustronnych, guzów nerki jedynej lub niewydolności ne­rek.

Mazeman (5) podaje, że po takiej operacji wznowa w górnych dro­gach moczowych lub pęcherzu jest spostrzegana u 65% leczonych cho­rych.

U chłopca, którego historię leczenia przedstawiono, wznowy nowo­tworu nie stwierdzono podczas 7 lat obserwacji ? wynik leczenia był więc bardzo dobry. W opisanym przypadku, uzyskując prawidłowe roz­poznanie choroby podczas operacji wykonanoby z całą pewnością usu­nięcie nerki i całego moczowodu.

1. Kluczyńska T., Salińska H.: Przypadek wodonercza o rzadkiej etiologii u niemowlęcia. Pol. Przeg. Chir., 1973, 45, 279.
2. Koyanagi T., Sasaki A., Arika-do J.: Transitional cell cercinoma of renal pelvis in an infant. J. Urol., 1975, 113, 114.
3. Krzeska I., Rowecka-Trzebicka K., Andersz TJ., Stańczyk R.: Brodawcza-kowy rak nerki u 3 letniego chłopca. Wiad. Lek., 1967, 20, 903.
4. Latham H. S., Kay S.: Malignant tumors of the renal pelvis. Surg. Gynecol. Obstet., 1974, 138, 613.
5. Mazeman E\: Les tumeurs de la voie extretrice urinare superiere (cali-ces, bassinet, uretere). J. Chir. (Paris) 1974, 107, 473.
6. Mondschein L. J., Sut-ton A. P., Rothfeld S. H.: Leiomyoma of the ureter in a child ? the first repor­ted case. J. Urol., 1976, 116, 516.
7. Parker D. J.: A fibrous polyp of the ureter in childhood. Br. J. Urol., 1968, 40, 418.
8. Wagle D. G., Moore R. H., Murphy G. P.: Primary carcinoma of the renal pelvis. ? Cancer., 1974, 33, 1642.