Moczowód przebiegający poza żyłą główną dolną
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1982/35/1-2.

Moczowód przebiegający poza żyłą główną dolną jest rzadko wystę­pującą wadą wrodzoną układu moczowego. Stwierdza się ją 0,9 raza na 1000 badań sekcyjnych (1). W piśmiennictwie światowym do roku 1974 opisano około 160 chorych z tą wadą (9). Pierwszy przypadek ureter retrocavalis w Polsce został opisany w roku 1959 przez Jarosika i Woch-nę (7). Ureter retrocavalis występuje 3 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet (12) i jest zwykle rozpoznawany u chorych między -30 i 40 ro­kiem życia (8, 12). U dzieci wadę tę (rozpoznaje się wyjątkowo rzadko (6, 8).

Przyczyną powstawania moczowodu przebiegającego poza żyłą głów­ną dolną jest zaburzenie rozwojowe układu żylnego. W warunkach pra­widłowych w 6 tygodniu życia płodowego wykształcają się po obu stro­nach symetryczne układy żylne zbierające krew z części ciała zarodka leżących poniżej serca ? są to żyły zasadnicze tylne (w.postcardina-les) i łączące się z nimi poprzez liczne zespolenia żyły zasadnicze gór­ne (vv. supracardinales). Ostatecznie wskutek zanikania i wzrostu po­szczególnych części układu żylnego zarodka powstaje żyła główna. Jej odcinek biegnący poniżej żył nerkowych jest pozostałością prawej żyły zasadniczej górnej. Przetrwanie prawej żyły zasadniczej tylnej z jedno­czesnym zanikiem prawej żyły zasadniczej górnej prowadzi do powsta­nia wady moczowodu przebiegającego poza żyłą główną dolną. Przetrwa­nie zaś żyły zasadniczej górnej i tylnej po stronie prawej powoduje po­wstanie podwójnej żyły głównej dolnej, przy czym moczowód jest wów­czas położony między dwoma jej odnogami. Zaburzenia rozwojowe żył zasadniczych mogą prowadzić do powstania szeregu odmian nieprawid­łowo przebiegającego moczowodu (1). Schemat tłumaczący możliwość po­wstawania tych odmian przedstawia rycina 1. Odmianą występującą naj­częściej jest moczowód przebiegający poza pojedynczym pniem żyły głów­nej dolnej. Według Kenavi'ego i wsp. można wyróżnić 2 typy tej od-miamy wady (8). W typie I (ryc. 2A) moczowód początkowo biegnie pra­widłowo, dopiero na granicy 1/3 górnej i środkowej gwałtownie zagina się w kierunku przyśrodkowym i układa się między tylną powierzchnią żyły głównej dolnej i mięśniem biodrowo-lędźwiowym. Dalej biegnie łu­kowato ku dołowi okrążając żyłę główną, następnie przebiega wzdłuż jej powierzchni przedniej i bocznej. W typie II (ryc. 2) moczowód odcho­dząc do miedniczki układa się poprzecznie i bezpośrednio zdąża poza żyłę główną dolną, dalej po jej okrążeniu biegnie łukowato ku dołowi i w kierunku bocznym.

Odcinek moczowodu znajdujący się poza żyłą główną dolną może być przez nią uciśnięty. Długotrwały ucisk wywierany przez żyłę na mo­czowód może z kolei doprowadzić do zwłóknienia ściany moczowodu lub tkanki okołomoczowodowej i powstania organicznego zwężenia jego świat­ła. Najczęstszym objawem jest tępy ból w prawej okolicy lędźwiowej lub napady bólów spowodowane zastojem moczu. Niekiedy występuje krwiomocz lub zakażenie układu moczowego. Rozpoznanie wady sta­wiamy na podstawie urografii, która zwykle wykazuje poszerzenie ukła­du kielichowo-miedniczkowego i poszerzenie górnego odcinka moczowo­du oraz haczykowate zagięcie moczowodu w kierunku przyśrodkowym. Moczowód poniżej skrzyżowania z żyłą główną jest często niewidoczny. Pomocnym w ustaleniu rozpoznania jest zdjęcie jamy brzusznej wyko­nane po wprowadzeniu cewnika do prawego moczowodu. Cewnik ma wówczas charakterystyczny przebieg w kształcie litery ,,S". Wykonanie ureteropielografii wstępującej nie jest wówczas konieczne. Należy ją na­tomiast wykonać, gdy wprowadzenie cewnika do moczowodu na całej jego długości nie jest możliwe. Kawografia przy obecności cewnika w mo- czowodzie daje pełny obraz radiologiczny wady, jednak jest ona uzasad­niona jedynie w przypadkach, w których podejrzewamy istnienie roz­dwojenia pnia żyły głównej dolnej lub innych jej nieprawidłowości.

Przypadek 1. Chory W. J. lat 40 nr hist. chor. 2419/234 został przyjęty do szpitala w dniu 1. 04. 1978 r. z powodu zakażenia układu moczowego i bólów w prawej okolicy lędźwiowej. Urografia (ryc. 3) wykazała wodonercze po stronie prawej oraz poszerzenie przymiedniczkowego odcinka moczowodu prawego i ha­czykowate zagięcie moczowodu w kierunku przyśrodkowym. Środkowy i dolny od­cinek moczowodu nie jest widoczny.

Chorego operowano w dniu 10. 04. 1978 r. Moczowód przecięto w miejscu jego poszerzenia. Wypreparowano go spoza żyły głównej i ułożono prawidłowo. Wycię­to zwężony odcinek moczowodu, który znajdował się poza żyłą główną, kikut mo­czowodu zespolono z miedniczką metodą Andersona ? Hynesa. Przebieg poopera­cyjny był powikłany krótkotrwałym przeciekaniem moczu przez ranę operacyjną. Chorego wypisano ze szpitala w 20 dobie po operacji. Chory pozostaje w obser­wacji ambulatoryjnej. Nie ma zakażenia układu moczowego. Dolegliwości nie od­czuwa. Urografia (ryc. 4) wykonana w 2 lata po operacji wykazuje dobrą czyn­ność wydzielniczą nerki prawej. Moczowód prawy przebiega prawidłowo. Odpływ moczu z nerki do pęcherza jest sprawny.

Przypadek 2. Chłopiec O. K. lat 13, nr hist. chor. 8154/662 został przyjęty do szpitala w dniu 7. 11. 1979 r. z powodu bólów w prawej okolicy lędźwiowej i krwiomoczu. Urografia (ryc. 5) wykazuje poszerzenie układu kielichowo-mied­niczkowego nerki prawej. Moczowód prawy w górnym odcinku jest poszerzony i zagięty ku stronie przyśrodkowej. Ureteropielografia wstępująca (ryc. 6) przed­stawia nieprawidłowy, łukowaty przebieg prawego moczowodu ? moczowód w od­cinku środkowym układa się w rzucie kręgosłupa lędźwiowego.

Chłopca operowano w dniu 23. 11. 1979 r. Wypreparowano miedniczkę nerko­wą oraz górny odcinek moczowodu. Miedniczkę przecięto ponad połączeniem miedniczkowo-moczowodowym i wydobyto moczowód spoza żyły głównej dolnej.

Ułożono go prawidłowo i zespolono brzegi przeciętej miedniczki odtwarzając ciąg­łość dróg moczowych, W 5 dobie operacji wystąpiło przeciekanie moczu przez ranę. Cewnika moczowodowego do nerki nie udało się założyć. Przeciekanie moczu ustą­piło samoistnie po 13 dniach. Chłopca wypisano ze szpitala w 25 dobie po opera­cji. Obecnie dziecko nie odczuwa żadnych dolegliwości. Mocz ma niezakażony. Uro­grafia (ryc. 7) wykonana w pół roku po operacji wykazuje prawidłowy obraz uk­ładu moczowego.

OMÓWIENIE

Leczenie (moczowodu przebiegającego poza żyłą główną dolną może być zachowawcze lub operacyjne. Wskazania do operacji istnieją u chorych, u których doszło do powstania wodonercza. Leczenia operacyjnego wy­magają również chorzy z nie dającym się opanować zakażeniem układu moczowego oraz chorzy z uporczywymi bólami, krwiomoczem lub nad­ciśnieniem tętniczym. Wybór rodzaju operacji zależy od stanu nerki dre­nowanej przez dotknięty wadą moczowód oraz od stanu moczowodu.

Nefrektomię można wykonać jedynie w przypadkach, gdy nerka u-legła zupełnemu zniszczeniu, zaś stan nerki przeciwnej nie budzi zastrze­żeń. Zwykle dążymy do zachowania nerki i nadania moczowodowi pra­widłowego przebiegu. W przypadkach, w których nie ma organicznego zwężenia moczowodu można wykonać operację metodą Harrilla, polega­jącą na przecięciu miedniczki nerkowej, uwolnieniu górnego odcinka mo­czowodu i ponownym zespoleniu miedniczki po prawidłowym ułożeniu moczowodu (5). Operację taką wykonano w przedstawionym przypad­ku 2.

Niewątpliwą zaletą operacji jest możliwość uzyskania szerokiego ze­spolenia miedniczkowo miedniczkowego, któremu nie grozi niebezpie­czeństwo zwężenia. Niektórzy podkreślają, że wadą tego postępowania jest przecięcie naczyń pochodzących od tętnicy nerkowej, zaopatrujących gór­ny odcinek moczowodu, co może doprowadzić do martwicy tej części mo­czowodu (3). W oparciu o doświadczenie zdobyte na operacjach wodo­nercza wrodzonego metodą Andersona ? Hynesa, w której moczowód odcina się od miedniczki nerkowej uważamy, że niebezpieczeństwo wy­stąpienia zaburzeń ukrwienia górnego odcinka moczowodu po operacji Harrilla występuje w przypadkach, w których zachodzi konieczność u-wolnienia moczowodu na długim odcinku. Innym rodzajem operacji jest przecięcie moczowodu w odcinku położonym poza żyłą główną dolną. Operację tę należy wykonywać szczególnie wówczas, gdy istnieje ko­nieczność wycięcia zwężenia moczowodu. Po przemieszczeniu moczowodu przed żyłę główną można wykonać zespolenie moczowodowo-moczowodo-we. Zespolenie kikutów moczowodu może być utrudnione jeśli kikut górny jest znacznie szerszy od dolnego. Zwykle istnieje konieczność mo­delowania zespolenia na cewniku moczowodowym. Niekiedy po wycięciu zwężenia moczowodu istnieją warunki do zespolenia dolnego kikuta mo­czowodu z miedniczką nerkową. Ten rodzaj postępowania zastosowano w przypadku 1.

Uważamy, że zespolenie moczowodowo-miedniczkowe jest korzyst­niejsze od zespolenia moczowodowo-moczowodowego, nie wymaga bo­wiem pozostawienia cewników w drogach moczowych i stwarza mniej­sze niebezpieczeństwo powstania wtórnego zwężenia (13). Jeśli kikut dol­ny moczowodu jest oddalony od miedniczki można uwolnić nerkę i u-mocować ją niżej, co znosi napięcie w miejscu zespolenia. Innym rodza­jem postępowania jest przecięcie i zespolenie żyły głównej dolnej poza moczowodem (2). Operacja ta jest jednak rzadko wykonywana. Wydaje się, że może ona znaleźć zastosowanie jedynie w przypadkach szczegól­nych odmian moczowodu retrokawalnego, na przykład u chorych z mo­czowodem przebiegającym między odnogami rozdwojonej żyły głównej dolnej. Niektórzy uważają, że jest to metoda z wyboru u chorych z bra­kiem lub znacznym upośledzeniem czynności drugiej nerki (4, 10).

Należy podkreślić, że ustalenie właściwego rozpoznania przed przy­stąpieniem do zabiegu operacyjnego ułatwia dokonanie wyboru rodzaju operacji, która musi być dostosowana do szczególnych warunków ana­tomicznych spotykanych u chorych dotkniętych tą wadą rozwojową.

1. Borkowski A., Hartel-Ulkowska N., Rajewski J.: Ureter retrocavalis. Pol.
2. Przeg. Chir., 1973, 45, 1153.
3. Catro A. J. M.: Section of the inferior vena cava
4. for retrocaval ureter; a new method of treatment. J. Urol., 1952, 67, 464.
5. Considine J.: Retrocaval ureter. Br. J. Urol., 1966, 38, 412.
6. Goodwin W. E.,
7. Burkę D. E., Muller W. H.: Retrocaval ureter. Surg. Gynec. Obstet., 1957, 104,
8. 337. Harril H. C: Retrocaval ureter. J. Urol., 1940, 44, 430.
9. Hradkova L.,
10. Kafka V.: Retrocaval ureter in childhood. Urol. Int., 1963, 16, 103.
11. Jarosik N.,
12. Wochna Z.: Moczowód poza żyłą próżną dolną. Pol. Przeg. Chir. 1959, 31, 658.
13. Kenavi M. M., Williams D. I.: Circumcaval ureter: Report of four cases in
14. children with a review of the literaturę and new classification. Br. J. Urol., 1976,
15. 48, 183.
16. Moncada J., Wenderoth H.: Bericht uber zwei Falle von retrokava-
17. lem Ureter (davon ein Fali bei Situs inversus totalis und Nierenaplasie rechts).
18. Urol. Int., 1974, 29, 69.
19. Musierowicz A., Daszkiewicz E., Lorencewicz Z., Kli­
20. mowicz W.." Przypadek moczowodu przebiegającego poza żyłą czczą dolną. Pol.
21. Przeg. Chir. 1969, 41, 1955.
22. Rotter H.: Dorsaler Ureterverlauf bei Abnormitaten der unteren Hohll
23. vene. Z. Anat. EntwGesch., 1935, 104, 456.
24. Terhorst B., Radke U.: Hydro-
25. nephrose rechts durch retrocavalen Ureterverlauf. Urologe A., 1978, 17, 18.
26. Voelker H.: Retrocaval Verlauf des rechten Ureter. Zschf. Urol., 1963, 56, 49.