Pierwotny odpływ pęcherzowo-moczowodowy u młodych kobiet
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1982/35/3-4.

Jedną z częstszych przyczyn przewlekłych zmian zapalnych w ob­rębie dróg moczowych u dzieci jest pierwotny odpływ pęcherzowo-mo-czowodowy (o.p-m). Rozpoznanie pierwotnego o.p-m u osób dorosłych jest najczęściej przypadkowe i bywa następstwem poszukiwań tła upor­czywych zakażeń układu moczowego, nadciśnienia tętniczego krwi lub przyczyn patologicznych zmian urograficznych w nerkach (8, 10).

W polskim piśmiennictwie urologicznym pracy poświęconej temu za­gadnieniu nie spotkaliśmy.

U dorosłych obserwuje się częściej wtórny o.p-m, którego tłem może być: pęcherz neurogenny, zwężenie dolnego odcinka dróg moczowych, urazy pęcherza moczowego lub wyłuszczenia gruczolaka stercza. Wro­dzoną niewydolność ujść moczowodowych jako pierwotną przyczynę o.p-m u osób dorosłych spostrzega się rzadko, przeważnie u młodych kobiet z przewlekłym lub nawrotowym odmiedniczkowym zapaleniem nerek (o.z.n.) (1).

Dzięki poznaniu patogenezy pierwotnego o.p-m i jego bogatego kli­nicznego obrazu, większość przypadków tej wady rozpoznaje się obecnie we wczesnym dzieciństwie. U części jednak chorych skąpo lub bezob-jawowy przebieg kliniczny sprawia, że wada ta pozostaje nie rozpozna­na w dzieciństwie (3, 4).

Ciągle niewielka liczba opisanych przypadków pierwotnego o.p-m u dorosłych jest zapewne wynikiem właściwego rozpoznania i leczenia tej wady w dzieciństwie. U części jednak tych chorych jest to wynik niepa-miętania o istnieniu takiej możliwości u dorosłych.

WYNIKI

W okresie od początku 1971 do końca 1980 roku leczono w naszej klinice 11 kobiet z pierwotnym o.p-m. Wiek chorych wahał się od 18? 43 lat i wynosił średnio 24 lat. Stanowiło to 3% leczonych z powodu o.p-m w tym okresie. U 10 chorych wykonano operacje przeciwodpływowe sposobem Laedbettera-Politano a u jednej otwartą biopsję nerki. Na operację przeciwodpływową chora nie wyraziła zgody.

W wywiadzie ustalono, że u 6 leczonych od wczesnych lat dziecię­cych występowały nawrotowe zakażenia dróg moczowych. U 1 cho­rej pierwsze objawy kliniczne ujawniły się w okresie pierwszej ciąży. Trzy chore leczyły się z powodu niedokrwistości w tym 2 bez objawów zakażenia dróg moczowych. Trzy chore nie podawały żadnych objawów klinicznych.

Wzrost ciśnienia tętniczego krwi w granicach 170/90?230/110 mmHg obserwowano u 3 chorych.

Ropomocz stwierdzono u 5 chorych a krwinkomocz u 1. Mocznicę rozpoznano u 2 chorych. Wartość kreatyniny we krwi wynosiła u nich od 2,1 do 2,4 mg'% a mocznika odpowiednio 58 i 82 mg%.

U 4 chorych posiew moczu był jałowy u 3 miano bakterii było nie­patogenne. U pozostałych 4 w posiewie przeważały bakterie z rodzaju: E. coli ? 2 chore, Klebsiella oxytoci i B. Proteus mirabillis ? po 1 cho­rej.

Urograficznie u 2 chorych stwierdzono brak czynności wydzielniczej nerek a u dalszych 2 jej osłabienie. U pozostałych 7 chorych widoczne były wyraźne cechy pozapalnej destrukcji ze świeżymi i bliznowatymi zmianami w kielichach nerek (tab. I).

U sześciu chorych stwierdzono pozapalna atrofię lub marskość nerki (54%) (ryc. 1, 2, 3).

Cystografia hydrostatyczna wykazała u 9 chorych z o.p-m III° u dwóch IV°. U 8 był to odpływ jednostronny (u 3 po prawej, u 5 po lewej stronie). U pozostałych 3 chorych o.p-m był obustronny.

Cystoskopowo u 3 chorych stwierdzono wadę wrodzoną ujść pęche­rzowych moczowodu. U 1 chorej o.p-m współistniał z kamicą nerkową.

Badania kontrolne przeprowadzono u wszystkich 11 kobiet w okresie od 8 miesięcy do 2 lat po operacji. Wszystkie chore po operacji prze- ciwodpływowej miały przeprowadzoną co najmniej trzymiesięczną ku­ rację odkażającą i przeciwzapalną.

Badania kontrolne obejmowały: ogólne badanie moczu i morfologii krwi, oznaczenie poziomu kreatyniny i mocznika we krwi. U każdej z chorych wykonano również kilkakrotny posiew moczu. Badania radio­logiczne obejmowały: urografię, cystografię hydrostatyczną a u cho­rych z mocznicą również arteriografię nerkową.

Mocznicę stwierdzono w czasie kontroli u 4 chorych. Jedną z nich była 29 letnia ekspedientka, u której przed 11 laty przeszczepiono obu­stronnie moczowody z powodu obustronnego o.p-m. Z powodu zwęże­nia pooperacyjnego lewego ujścia, 3 lata po pierwszej operacji prze­szczepiono ponownie moczowód sp. Leadbettera-Politano z dobrym wy­nikiem. Mocznica trwa u chorej od 7 lat. Aktualny poziom kreatyniny we krwi wynosi 3,4 mg%, a mocznika 89 mg%. Przed 2 laty chora ta urodziła zdrowe dziecko (ryc. 4, 5).

Mocznicę stwierdzono u chorej, która nie wyraziła zgody na operacją przeciwodpływową. Cztery lata od pobytu w klinice stwierdzono kreaty­ninę we krwi rzędu 2,7 mg%.

W urografii u 2 kobiet stwierdzono brak czynności wydzielniczej ne­rek. Jedną z nich była wyżej wymieniona chora a drugą 18-ietnia cho­ra u której przed operacją przeciwodpływową wykonano pyelolithotomię z powodu kamicy nerki z o.p-m. Słabszą czynność wydzielniczą stwier­dzono u 3 chorych. Wzrosła do 7 liczba chorych z atroficzną nerką (tab. I).

Bliznowate zmiany w kielichach z ich kubkowym poszerzeniem stwierdzono u 8 spośród chorych (80%). Nie uwidoczniły się świeże zmiany o.z.n. W stosunku do obrazu przedoperacyjnego u żadnej z cho­rych poza nieoperowaną zmiany nie nasiliły się.

U wszystkich 10 chorych, u których przeprowadzono operacje prze­ciwodpływowe wznowy o.p-m nie obserwowano.

Podwyższone ciśnienie tętnicze krwi w granicach 170/90?230/120 mm Hg obserwowano u 4 chorych.

U 7 chorych posiew moczu był jałowy a u dalszych 2 miano bak­terii było niepatognomiczne. Jedna chora miała wysokie miano B. Kleb­siella oxytoci a druga Pseudomonas aeruginosa.

Przejściowy ropomocz stwierdzono u 2 chorych a u 1 mikroskopo­wy krwinkomocz.

OMÓWIENIE

Coraz liczniejsze doniesienia na temat występowania pierwotnego o.p-m u dorosłych, wydają się potwierdzać fakt częstszego niż się to obecnie przyjmuje występowania pierwotnego o.p-m.

Dyskusja na temat wzajemnego oddziaływania na siebie o.p-m i o.z.n. dowiodła, że w każdym przypadku pierwotnego o.p-m u dorosłych ist­nieje o.z.n. Nie w każdym natomiast przypadku o.z.n. spotyka się o.p-m. Wynika z tego, że pierwotną w stosunku do o.z.n. przyczyną zmian spo­strzeganych jest o.p-m. Również najczęstsze występowanie tych zmian u młodych kobiet z wadami ujść moczowodowych potwierdzają wrodzony charakter tego schorzenia (5, 7). Wśród obserwowanych przez nas cho­rych były same kobiety a u 30% wykryto zmiany anatomiczne ujść mo­czowodowych.

Nieleczony o.p-m u dorosłych prowadzi w schyłkowej postaci z re­guły do niewydolności nerek (11).

Różnice w obrazie radiologicznym obserwowane szczególnie w uro­grafii u dzieci i dorosłych z o.p-m mają raczej charakter ilościowy a nie jakościowy (13).

U dorosłych najbardziej typowym obrazem jest mała atroficzną ner­ka, którą u naszych chorych obserwowano u 7 (63%). Podczas gdy u dzieci przeważają zmiany o typie ureterohydronephrosis, natomiast za­nik nerki jest rzadko obserwowany. Opisywane dość często przez róż­nych autorów poszerzenie dolnego odcinka moczowodu, spostrzegano u 4 chorych (36%) (2).

Pośród obserwowanych przez nas chorych operacje przeciwodpływo­we wraz z następowym leczeniem przeciw bakteryjnym zahamowały ro­zwój destrukcji miąższu nerkowego, widoczny w urografii oraz wpłynęły u większości na zahamowanie czynnego procesu o.z.n. Nie miały jednak wpływu na rozwijającą się niewydolność nerek już istniejącą a przy du­żych zmianach w miąższu na pojawienie się mocznicy. Trudno odpowie­dzieć na pytanie czy operacje te opóźniają pojawienie się mocznicy, na przykładzie opisanej chorej wydaje się że tak. Odwrotnym przykładem jest chora, która nie poddała się operacji przeciwodpływowej w stadium wydolności nerek, a u której 3 lata po biopsji wystąpiły objawy moczni­cy (5, 8, 11).

U dzieci leczonych zachowawczo dobry wynik uzyskuje się u 23? 35%, natomiast wyniki leczenia zachowawczego u dorosłych są jedno­znacznie złe. Fakt ten tłumaczy się zakończeniem okresu dojrzewania ujść moczowodowych około 11 roku życia, a tym samym brakiem efek­tu nieoperacyjnej korekcji wady (3).

Zgodnie ze spostrzeżeniami innych autorów wyniki leczenia prze-ciwodpływowego sp. Leadbettera-Politano są dobre (6, 14).

Poza jednym przypadkiem zwężenia pooperacyjnego nowowytworzo-nego ujścia naprawionego w powtórnej operacji u pozostałych chorych nie stwierdzono nawrotu o.p-m.

Zwraca uwagę stosunkowo wysoki odsetek chorych z jałowym mo­czem 36% przed i 63% po operacji. Jest godnym podkreślenia, że u tych właśnie chorych opisane wyżej zmiany urograficzne wykazują mniejsze zaawansowanie. U chorych tych działa na miąższ nerki jedynie czynnik dynamiczny wstecznego odpływu (retrograde water hammer effect).

Współistnienie czynnika dynamicznego i bakteryjnego obserwowane u 70% leczonych przez nas chorych przyśpiesza destrukcję miąższu ner­kowego (6, 9, 12).

WNIOSKI

1.Około 3% chorych z pierwotnym odpływem pęcherzowo-moczo­ wodowym leczonych w naszej klinice to młode kobiety.

2.Pozapalny zanik nerki stwierdzono u 63% dorosłych chorych z o.p-m, zaś cechy destrukcji miąższu w urografii 70% chorych. Zmiany urograficzne są mniejsze u chorych z jałowym moczem.

3.Metodą leczenia z wyboru jest operacja przeciwodpływowa, która jednak nie zapobiega rozwojowi niewydolności nerek, ani nie zmniejsza już istniejącej.

1. Amar A. D., Singer B., Levis R., and Nacks B.: Vesicoureteral reflux in
2. adults: a twelve year study of 122 patients. Urology 1974, 3, 184
3. Ambrose
4. S. S-: Reflux pyelonephritis in adults secondary to congenital leasion of the ure­
5. teral orifice. J. Urol., 1964, 102, 302.
6. Burger R. H.: Ten cases of vesicourete-
7. ral reflux in young women with urinary tract infection. J. Urol., 1971, 105, 71.
8. De Sy W., Oesterlinck W. and Wyndale J. J.: A plea for antireflux operation
9. in adults. Review of 50 cases. J. Urol., 1978, 120, 549.
10. Estes R. C. and Brooks
11. R. T.: Vesicoureteral reflux in adults. J. Urol., 1970, 103, 603.
12. Habensak K.:
13. Die Behandlung des baiderseitigen Reflux bei zunehmender Nierensuffizenz im
14. Erwachsenalter. Akt. Urol., 1974, 5, 83.
15. Hinman F. Jr., and Hutch J. A.:
16. Atrophic pyelonephritis from ureteral reflux without obstructive signs (reflux
17. pyelonephritis). J. Urol., 1962, 87, 230.
18. Hodson-Edwards D.: Chronic pyelo­
19. nephritis and vesicoureteral reflux. Clin. Radiol., 1960, 11, 219.
20. Lipsky H. and
21. Chisholmi G. D.: Primary vesico-ureteral reflux in adults. Brit. J. Urol., 1971, 43,
22. 277.
23. Mc-Govern J. AT, and Marshall V. F.; Reflux and pyelonephritis in 35
24. adults. J. Urol., 1969, 101, 668. ?
25. Senoh K., Iwatsubo F., Monse S.: Non obstructive vesico-ureteral reflux in
26. adults. Value of conservative treatment. J. Urol., 1977, 117, 566
27. Sonnens-
28. chein R., Albrecht K. P. and Baur H. H.: Der vesico-ureteral reflux beim Er-
29. vachsenen. Urologe 1974, 13, 217.
30. Salvatiera O. and Tanagho E. A.: Reflux
31. as a cause of and stage kidney disease, report of 32 cases. J. Urol., 1977, 117,
32. 441.
33. Weiske W. H., Bopp G. Y.: Die operative Behandlung des Primoren ve-
34. sico-ureteralen Reflux (WUR) beim Ervachsenen mit der Methode nach Politano-
35. -Leadbetter. Urologe 1976, 15, 105.