Jednoczasowa brzuszno-pochwowa operacja wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet sposobem Michona Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1982/35/3-4.
autorzy
-
Eugeniusz Miękoś, Andrzej Sikorski, Wacław Dec
- Klinika Urologiczna Instytutu Chirurgii WAM
Kierownik Kliniki: doc. dr hab. med. E. Miękoś
streszczenie
- Celem pracy była ocena wyników operacyjnych leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu metodą Michona.
- U operowanych tą metodą 28 kobiet autorzy prześledzili czas trwania choroby, liczbę porodów samoistnych, zabiegowych poronień i operacji ginekologicznych. Szczegółowo opisali technikę zabiegu. Na podstawie obserwacji od 1?10 lat stwierdzili dobry wynik operacyjny w 92%) operowanych chorych.
Za przyczynę wysiłkowego nietrzymania moczu (WNM) u kobiet uważa się zwiotczenie mięśni i aparatu wiązadłowego krocza i miednicy, którego następstwem jest wadliwe ustawienie osi cewki moczowej w stosunku do osi pęcherza ze zniesieniem tylnego kąta cewkowo-pę-cherzowego. Bezwiedne wyciekanie moczu pojawia się przy wzroście ciśnienia tłoczni brzusznej (3, 4, 5, 10, 15).
WNM zwykle występuje w 5 i 6 dekadzie życia u kobiet z obniżeniem narządu rodnego często związanego z przebytymi porodami i o-peracjami ginekologicznymi (1, 2, 7, 14).
Leczenie zachowawcze jest celowe i często skuteczne jedynie w I° WNM i polega na stosowaniu ćwiczeń gimnastycznych, leków i zabiegów fizykoterapeutycznych.
Efekt leczenia operacyjnego uzależniony jest od zwężenia, podwieszenia lub podparcia i zbliżenia cewki do spojenia łonowego. Operację można przeprowadzić drogą pochwową (11, 17), nadłonową (16, 18) oraz połączeniem obu tych metod (8, 14). Dotychczasowe sposoby operacyjnego leczenia WNM u kobiet nie zapewniały w pełni trwałych wyników co często zniechęcało zarówno chore jak i lekarzy.
Celem niniejszej pracy jest przedstawienie własnych wyników leczenia operacyjnego WNM metodą Michona.
MATERIAŁ I METODA
W Klinice Urologicznej Instytutu Chirurgii WAM leczono operacyjnie w latach 1968?1980 28 kobiet z powodu WNM. W 4 dekadzie życia leczono 10 kobiet w okresie pełnej czynności hormonalnej jajników. W 5 dekadzie operowano 14 kobiet, w tym okresie przed menopauzalnym 7 oraz 5 kobiet w stanie menopauzy. W wieku 51?60 lat leczono 4 chore (tab. I). Leczone kobiety przebyły 61 porodów siłami natury, 4 porodów zabiegowych, 45 poronień ciąży oraz 13 zabiegów operacyjnych narządu rodnego (tab. II).
Czas trwania choroby: 1 rok podawała 1 chora, 2?5 lat podawało 18 kobiet, 6?10 lat 4 kobiety, 11?15 lat 2 kobiety i powyżej 21 lat 3 chore (tab. III). Rozpoznano wysiłkowe nietrzymanie moczu II0 u 11 kobiet i III° u 17 kobiet. Cztery chore przebyły wcześniej operacje WNM drogą pochwową w oddziałach ginekologicznych w tym jedna dwukrotnie. Jedna z naszych chorych przebyła pochwową operację WNM i dwie nieskuteczne operacje przetok cewkowo-pochwowych.
U wszystkich chorych przed zabiegiem operacyjnym wykonano badania podstawowe, urografię, cystoskopię, cystometrię oraz badanie ginekologiczne i neurologiczne. U 3 kobiet określono przepuszczalność błony śluzowej pęcherza moczowego przy pomocy badania radioizotopowego ksenonem 133-Xe (8).
Wszystkie chore operowano metodą Michona. Oryginalna metoda Mi-chona (17) polega na dwuetapowym postępowaniu. W naszej Klinice zabieg ten wykonują jednocześnie 2 zespoły operacyjne z udziałem ginekologa. Jeden zespół wykonuje etap pochwowy, zespół drugi zajmuje się operacją od strony jamy brzusznej. Zespół pierwszy od strony pochwy, po założeniu cewnika Pezzera do pęcherza, podłużnym nacięciu jej przedniej ściany i odpreparowaniu jej od cewki moczowej na boki ?na tępo" wykonuje 2 tunele obok cewki moczowej w kierunku przestrzeni pozałonowej. Wprowadzony w tunele dren gumowy służy do przeciągnięcia pod cewką paska powięziowego podpierającego cewkę wypreparo-wanego przez zespół górny. Po skontrolowaniu- stopnia napięcia płatka powięziowego pod cewką ranę pochwy zszywa się pojedynczymi szwami ctg.
W razie współistnienia cysto- lub rectocele dodatkowo wykonuje się przednią lub tylną plastykę pochwy. W tym samym czasie zespół drugi z cięcia w linii środkowej między pępkiem a spojeniem łonowym, po wypreparowaniu płatka powięziowego szerokości 1 cm, długości 12?14 cm z przedniej ściany pochewki mięśnia prostego brzucha, jego wolny koniec umocowuje do jednego końca wprowadzonego drenu gumowego. Wolny koniec płatka po przeprowadzeniu pod cewką moczową i przez mięsień prosty tuż powyżej spojenia łonowego wszywa się do powięzi. Do przestrzeni przedpęcherzowej zakłada się dren gumowy. Warstwowy szew powłok kończy zabieg. Po operacji pozostawia się w pęcherzu moczowym cienki cewnik Pezzera na okres 6?7 dni. W 5 dobie po zabiegu usuwa się dren gumowy z rany; chore uruchamia się w 7?8 dobie.
WYNIKI
W okresie przygotowawczym do zabiegu operacyjnego u 5 chorych ujawniono zmiany neurologiczne pod postacią niedowładu czterech kończyn nieznacznego stopnia, w przebiegu choroby krążka międzykręgo-wego C6?C7, u 2 nerwicę neurasteniczną z komponentą lękową w 1 przypadku schizofrenię i u 3 chorych objawy nerwicy wegetatywnej. U tych chorych, pomimo zmian neurologicznych, nie było odchyleń w obrazie cystometrycznym. Konsultacja ginekologiczna wykazała obniżenie przedniej ściany pochwy wraz z pęcherzem moczowym u 12 chorych, obniżenie przedniej i tylnej ściany pochwy u 3 kobiet, stan zapalny pochwy u 8 i utrwalone tyłozgięcie trzonu macicy u 4. Wyniki podstawowych badań laboratoryjnych nie odbiegały od normy. Badania urologiczne nie wykazały zmian w układzie narządów moczowych, podobnie jak radioizotopowe badania pęcherza ksenonem 133-Xe.
Po zabiegu operacyjnym u 24 kobiet rany zagoiły się przez rychłozrost, a u 4 przez ziarninowanie. U 1 z tych chorych, po ewakuacji krwiaka krocza gojenie przebiegało przez ziarninowanie.
Po usunięciu cewnika z pęcherza moczowego 13 chorych oddawało mocz prawidłowo, 5 chorych nie mogło oddać moczu w normalnej pozycji przez 5?7 dni, a 6 chorych do 21 dni. Jedna chora zmarła w 11 dobie po zabiegu z powodu zatoru tętnicy płucnej pomimo dobrego czynnościowego wyniku operacji, u 1 w przebiegu pooperacyjnym wytworzyła się przetoka pęcherzowo-skórna, która zamknęła się samoistnie w 14 dobie. U jednej chorej, u której stwierdzono nerwicę wegetatywną nie u-zyskano poprawy po zabiegu. Poprawę całkowitą uzyskano dopiero po rocznym leczeniu neurologicznym. U pozostałych 26 kobiet okres obserwacji od 1 do 10 lat nie wykazał nawrotu WNM.
DYSKUSJA
Dobry wynik operacyjny, uzyskany w 92% (26-krotnie na 28 chorych) zachęca nas do kontynuowania tej metody operacyjnej. W poprzednich latach operowaliśmy WNM sposobem Mariona i Mazurka. Jednakże dość znaczny odsetek nowotworów późnych, mimo dobrych wyników bezpośrednich, zmuszał nas do poszukiwania skuteczniejszej metody leczenia. Wyodrębnienie przez nas 2 zespołów operacyjnych pozwoliło znacznie skrócić czas zabiegu, lepiej ocenić stopień napięcia płatka powięziowego podwieszającego cewkę i szyjkę pęcherza moczowego oraz jednocześnie, w miarę wskazań, wykonać operację plastyczną pochwy i krocza. W naszym materiale zwraca uwagę fakt, że prawie wszystkie chore wymagały leczenia ginekologicznego, co jest zgodne z danymi piśmiennictwa (6, 12, 18). Istotną rolę dla osiągnięcia dobrego wyniku leczenia operacyjnego odgrywa dokładne ustalenie rozpoznania WNM. Dotyczy to przede wszystkim kobiet z chorobami neurologicznymi oraz w okresie wygasania czynności hormonalnej jajników. Za cenne uzupełnienie diagnostyki WNM możemy uważać ocenę stanu czynnościowego błony śluzowej pęcherza moczowego przy pomocy ksenonu 133-Xe (8). Zbyt krótki okres stosowania przez nas tego badania w WNM nie pozwala na pełną ocenę jego wartości. Z naszych obserwacji wynika, że przebyte porody siłami natury i poronienia ciąży nie mają większego wpływu na występowanie WNM.
Nie mamy własnego doświadczenia w leczeniu WNM przy pomocy klejów tkankowych. Podawane przez innych autorów (13) niepowodzenia w 15?20% leczonych chorych, pomimo bardzo dobrych doraźnych i wczesnych wyników oraz zalecanie po tej operacji chorym unikanie wysiłków fizycznych do 1 roku nie zachęca nas do wdrożenia tej metody.
piśmiennictwo
- Bali T. L., Knapp R. C, Nathanson B., Lagasse L.: Stress incontinence, Ara. J. Obst. Gynec., 1966, 94, 997.
- Beck R. P., Hsu N.: Pregnancy, childbirth and the menopause related to the development of stress incontinence, Am. .7. Obst. Gynec., 1965, 91:820
- Benjamin J. A.: Urgency and urge incontinence, Clinic. Obst. Gynec, 1963, 6:114
- Bennett M., Mitchell J. P., Smith P.: Urethal lengt-hening of the external urethral meatus in the treatment of urinary stress incontinence in the female, J. Obst. Gynec. Brit. Cwlth., 1970, 77:738.
- Charlton C. A.: The value of urethral pressure measurements in incontinence, Int. Urol. Nephrol., 1970, 2:45.
- Chmelik V.: Trvalost vysledku lecby inkontinence zave-snou methodu podle kraatze, Cs. Gynek., 1968, 33, 6:434.
- Chmielewski J.: Wyniki operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu, Urol. Pol., 1952, 4:84.
- Cieśliński S., Maziarz Z., Sikorski A.: Przydatność badania radioizotopowego 133-Xe w diagnostyce różnicowej niektórych schorzeń pęcherza moczowego (doniesienie tymczasowe), Urol. Pol., 1980, 4.
- Cieśliński S., Miękoś E., Dec W.; Wyniki operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet sposobem Michona, Biul. WAM., 1977, XX, 4:434.
- Dzieszko W., Broniecka H.: Odległe wyniki postępowania w przypadkach wysiłkowego nietrzymania moczu, Gin. Pol., 1963, 34:6.
- Frey B., Dossot R., Quenu L.: Chirurgie de 1'uretre feminin, w ks. Traite de techniąue chirur.gicale, Masson, Paris, 1956:759.
- Gnielka T., Twardosz W., Adamski C.: Wyniki operacji nietrzymania moczu sposobem Kelby, Gin. Pol., 1963, 34, 4:503.
- Kazoń M., Rachwał-Sochacka L.: Leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet przy pomocy kleju chirurgicznego, Urol. Pol., 1979, 32, 1:25.
- Langleder W.: Die Behandlung der weiblichen Incontinenz durch die vent-rale Urethro-Vesicolyse, Zbl. Gynek., 1960, 82:1151.
- Lapides J.: Structure and function of the internal vesical sphincter, J. Urol., 1958, 80, 5:341.
- Leńko J.: Urologia przypadków nagłych, PZWL, Warszawa, 1968.
- Mazurek L.: Wysiłkowe nietrzymanie moczu u kobiet z podaniem własnego sposobu leczenia, Urol. Pol., 1952, 4:38.
- Molnar G., Kapu L.: Uber unsere Erfahirungen mit der Operation nach Marshall-Marchetti-Krantz, Zbl. Gynek., 1960, 82:1146
- Oko S.: Wybrane zagadnienia z patologii statyki kobiecego narządu rodnego, praca doktorska, Łódź, 1965.
|