PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Jednoczasowa brzuszno-pochwowa operacja wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet sposobem Michona
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1982/35/3-4.

autorzy

Eugeniusz Miękoś, Andrzej Sikorski, Wacław Dec
Klinika Urologiczna Instytutu Chirurgii WAM
Kierownik Kliniki: doc. dr hab. med. E. Miękoś

streszczenie

Celem pracy była ocena wyników operacyjnych leczenia wysiłko­wego nietrzymania moczu metodą Michona.
U operowanych tą metodą 28 kobiet autorzy prześledzili czas trwa­nia choroby, liczbę porodów samoistnych, zabiegowych poronień i ope­racji ginekologicznych. Szczegółowo opisali technikę zabiegu. Na pod­stawie obserwacji od 1?10 lat stwierdzili dobry wynik operacyjny w 92%) operowanych chorych.

Za przyczynę wysiłkowego nietrzymania moczu (WNM) u kobiet uważa się zwiotczenie mięśni i aparatu wiązadłowego krocza i miedni­cy, którego następstwem jest wadliwe ustawienie osi cewki moczowej w stosunku do osi pęcherza ze zniesieniem tylnego kąta cewkowo-pę-cherzowego. Bezwiedne wyciekanie moczu pojawia się przy wzroście ciśnienia tłoczni brzusznej (3, 4, 5, 10, 15).

WNM zwykle występuje w 5 i 6 dekadzie życia u kobiet z obni­żeniem narządu rodnego często związanego z przebytymi porodami i o-peracjami ginekologicznymi (1, 2, 7, 14).

Leczenie zachowawcze jest celowe i często skuteczne jedynie w I° WNM i polega na stosowaniu ćwiczeń gimnastycznych, leków i zabie­gów fizykoterapeutycznych.

Efekt leczenia operacyjnego uzależniony jest od zwężenia, podwie­szenia lub podparcia i zbliżenia cewki do spojenia łonowego. Operację można przeprowadzić drogą pochwową (11, 17), nadłonową (16, 18) oraz połączeniem obu tych metod (8, 14). Dotychczasowe sposoby operacyj­nego leczenia WNM u kobiet nie zapewniały w pełni trwałych wyników co często zniechęcało zarówno chore jak i lekarzy.

Celem niniejszej pracy jest przedstawienie własnych wyników lecze­nia operacyjnego WNM metodą Michona.

MATERIAŁ I METODA

W Klinice Urologicznej Instytutu Chirurgii WAM leczono operacyj­nie w latach 1968?1980 28 kobiet z powodu WNM. W 4 dekadzie życia leczono 10 kobiet w okresie pełnej czynności hormonalnej jajników. W 5 dekadzie operowano 14 kobiet, w tym okresie przed menopauzalnym 7 oraz 5 kobiet w stanie menopauzy. W wieku 51?60 lat leczono 4 cho­re (tab. I). Leczone kobiety przebyły 61 porodów siłami natury, 4 po­rodów zabiegowych, 45 poronień ciąży oraz 13 zabiegów operacyjnych narządu rodnego (tab. II).

Czas trwania choroby: 1 rok podawała 1 chora, 2?5 lat podawało 18 kobiet, 6?10 lat 4 kobiety, 11?15 lat 2 kobiety i powyżej 21 lat 3 chore (tab. III). Rozpoznano wysiłkowe nietrzymanie moczu II0 u 11 ko­biet i III° u 17 kobiet. Cztery chore przebyły wcześniej operacje WNM drogą pochwową w oddziałach ginekologicznych w tym jedna dwukrot­nie. Jedna z naszych chorych przebyła pochwową operację WNM i dwie nieskuteczne operacje przetok cewkowo-pochwowych.

U wszystkich chorych przed zabiegiem operacyjnym wykonano ba­dania podstawowe, urografię, cystoskopię, cystometrię oraz badanie gi­nekologiczne i neurologiczne. U 3 kobiet określono przepuszczalność bło­ny śluzowej pęcherza moczowego przy pomocy badania radioizotopowego ksenonem 133-Xe (8).

Wszystkie chore operowano metodą Michona. Oryginalna metoda Mi-chona (17) polega na dwuetapowym postępowaniu. W naszej Klinice zabieg ten wykonują jednocześnie 2 zespoły operacyjne z udziałem gine­kologa. Jeden zespół wykonuje etap pochwowy, zespół drugi zajmuje się operacją od strony jamy brzusznej. Zespół pierwszy od strony poch­wy, po założeniu cewnika Pezzera do pęcherza, podłużnym nacięciu jej przedniej ściany i odpreparowaniu jej od cewki moczowej na boki ?na tępo" wykonuje 2 tunele obok cewki moczowej w kierunku przestrzeni pozałonowej. Wprowadzony w tunele dren gumowy służy do przeciąg­nięcia pod cewką paska powięziowego podpierającego cewkę wypreparo-wanego przez zespół górny. Po skontrolowaniu- stopnia napięcia płatka powięziowego pod cewką ranę pochwy zszywa się pojedynczymi szwami ctg.

W razie współistnienia cysto- lub rectocele dodatkowo wykonuje się przednią lub tylną plastykę pochwy. W tym samym czasie zespół drugi z cięcia w linii środkowej między pępkiem a spojeniem łonowym, po wypreparowaniu płatka powięziowego szerokości 1 cm, długości 12?14 cm z przedniej ściany pochewki mięśnia prostego brzucha, jego wolny koniec umocowuje do jednego końca wprowadzonego drenu gumowego. Wolny koniec płatka po przeprowadzeniu pod cewką moczową i przez mięsień prosty tuż powyżej spojenia łonowego wszywa się do powięzi. Do przestrzeni przedpęcherzowej zakłada się dren gumowy. Warstwowy szew powłok kończy zabieg. Po operacji pozostawia się w pęcherzu mo­czowym cienki cewnik Pezzera na okres 6?7 dni. W 5 dobie po zabie­gu usuwa się dren gumowy z rany; chore uruchamia się w 7?8 dobie.

WYNIKI

W okresie przygotowawczym do zabiegu operacyjnego u 5 chorych ujawniono zmiany neurologiczne pod postacią niedowładu czterech koń­czyn nieznacznego stopnia, w przebiegu choroby krążka międzykręgo-wego C6?C7, u 2 nerwicę neurasteniczną z komponentą lękową w 1 przy­padku schizofrenię i u 3 chorych objawy nerwicy wegetatywnej. U tych chorych, pomimo zmian neurologicznych, nie było odchyleń w obrazie cystometrycznym. Konsultacja ginekologiczna wykazała obniżenie przed­niej ściany pochwy wraz z pęcherzem moczowym u 12 chorych, obniże­nie przedniej i tylnej ściany pochwy u 3 kobiet, stan zapalny pochwy u 8 i utrwalone tyłozgięcie trzonu macicy u 4. Wyniki podstawowych badań laboratoryjnych nie odbiegały od normy. Badania urologiczne nie wykazały zmian w układzie narządów moczowych, podobnie jak radio­izotopowe badania pęcherza ksenonem 133-Xe.

Po zabiegu operacyjnym u 24 kobiet rany zagoiły się przez rychło­zrost, a u 4 przez ziarninowanie. U 1 z tych chorych, po ewakuacji krwiaka krocza gojenie przebiegało przez ziarninowanie.

Po usunięciu cewnika z pęcherza moczowego 13 chorych oddawało mocz prawidłowo, 5 chorych nie mogło oddać moczu w normalnej po­zycji przez 5?7 dni, a 6 chorych do 21 dni. Jedna chora zmarła w 11 dobie po zabiegu z powodu zatoru tętnicy płucnej pomimo dobrego czyn­nościowego wyniku operacji, u 1 w przebiegu pooperacyjnym wytworzyła się przetoka pęcherzowo-skórna, która zamknęła się samoistnie w 14 do­bie. U jednej chorej, u której stwierdzono nerwicę wegetatywną nie u-zyskano poprawy po zabiegu. Poprawę całkowitą uzyskano dopiero po rocznym leczeniu neurologicznym. U pozostałych 26 kobiet okres obser­wacji od 1 do 10 lat nie wykazał nawrotu WNM.

DYSKUSJA

Dobry wynik operacyjny, uzyskany w 92% (26-krotnie na 28 chorych) zachęca nas do kontynuowania tej metody operacyjnej. W poprzednich latach operowaliśmy WNM sposobem Mariona i Mazurka. Jednakże dość znaczny odsetek nowotworów późnych, mimo dobrych wyników bezpo­średnich, zmuszał nas do poszukiwania skuteczniejszej metody leczenia. Wyodrębnienie przez nas 2 zespołów operacyjnych pozwoliło znacznie skrócić czas zabiegu, lepiej ocenić stopień napięcia płatka powięziowego podwieszającego cewkę i szyjkę pęcherza moczowego oraz jednocześnie, w miarę wskazań, wykonać operację plastyczną pochwy i krocza. W na­szym materiale zwraca uwagę fakt, że prawie wszystkie chore wyma­gały leczenia ginekologicznego, co jest zgodne z danymi piśmiennictwa (6, 12, 18). Istotną rolę dla osiągnięcia dobrego wyniku leczenia opera­cyjnego odgrywa dokładne ustalenie rozpoznania WNM. Dotyczy to prze­de wszystkim kobiet z chorobami neurologicznymi oraz w okresie wy­gasania czynności hormonalnej jajników. Za cenne uzupełnienie diag­nostyki WNM możemy uważać ocenę stanu czynnościowego błony ślu­zowej pęcherza moczowego przy pomocy ksenonu 133-Xe (8). Zbyt krót­ki okres stosowania przez nas tego badania w WNM nie pozwala na peł­ną ocenę jego wartości. Z naszych obserwacji wynika, że przebyte poro­dy siłami natury i poronienia ciąży nie mają większego wpływu na wy­stępowanie WNM.

Nie mamy własnego doświadczenia w leczeniu WNM przy pomocy klejów tkankowych. Podawane przez innych autorów (13) niepowodze­nia w 15?20% leczonych chorych, pomimo bardzo dobrych doraźnych i wczesnych wyników oraz zalecanie po tej operacji chorym unikanie wysiłków fizycznych do 1 roku nie zachęca nas do wdrożenia tej me­tody.

piśmiennictwo

  1. Bali T. L., Knapp R. C, Nathanson B., Lagasse L.: Stress incontinence, Ara. J. Obst. Gynec., 1966, 94, 997.
  2. Beck R. P., Hsu N.: Pregnancy, childbirth and the menopause related to the development of stress incontinence, Am. .7. Obst. Gynec., 1965, 91:820
  3. Benjamin J. A.: Urgency and urge incontinence, Clinic. Obst. Gynec, 1963, 6:114
  4. Bennett M., Mitchell J. P., Smith P.: Urethal lengt-hening of the external urethral meatus in the treatment of urinary stress incon­tinence in the female, J. Obst. Gynec. Brit. Cwlth., 1970, 77:738.
  5. Charlton C. A.: The value of urethral pressure measurements in incontinence, Int. Urol. Nephrol., 1970, 2:45.
  6. Chmelik V.: Trvalost vysledku lecby inkontinence zave-snou methodu podle kraatze, Cs. Gynek., 1968, 33, 6:434.
  7. Chmielewski J.: Wyniki operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu, Urol. Pol., 1952, 4:84.
  8. Cieśliński S., Maziarz Z., Sikorski A.: Przydatność badania radioizo­topowego 133-Xe w diagnostyce różnicowej niektórych schorzeń pęcherza moczo­wego (doniesienie tymczasowe), Urol. Pol., 1980, 4.
  9. Cieśliński S., Miękoś E., Dec W.; Wyniki operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet sposobem Michona, Biul. WAM., 1977, XX, 4:434.
  10. Dzieszko W., Broniecka H.: Odległe wyniki postępowania w przypadkach wysiłkowego nietrzymania moczu, Gin. Pol., 1963, 34:6.
  11. Frey B., Dossot R., Quenu L.: Chirurgie de 1'uretre feminin, w ks. Traite de techniąue chirur.gicale, Masson, Paris, 1956:759.
  12. Gnielka T., Twardosz W., Adamski C.: Wyniki operacji nietrzymania moczu sposobem Kelby, Gin. Pol., 1963, 34, 4:503.
  13. Kazoń M., Rachwał-Sochacka L.: Leczenie wysiłkowego nietrzy­mania moczu u kobiet przy pomocy kleju chirurgicznego, Urol. Pol., 1979, 32, 1:25.
  14. Langleder W.: Die Behandlung der weiblichen Incontinenz durch die vent-rale Urethro-Vesicolyse, Zbl. Gynek., 1960, 82:1151.
  15. Lapides J.: Structure and function of the internal vesical sphincter, J. Urol., 1958, 80, 5:341.
  16. Leńko J.: Urologia przypadków nagłych, PZWL, Warszawa, 1968.
  17. Mazurek L.: Wysił­kowe nietrzymanie moczu u kobiet z podaniem własnego sposobu leczenia, Urol. Pol., 1952, 4:38.
  18. Molnar G., Kapu L.: Uber unsere Erfahirungen mit der Ope­ration nach Marshall-Marchetti-Krantz, Zbl. Gynek., 1960, 82:1146
  19. Oko S.: Wybrane zagadnienia z patologii statyki kobiecego narządu rodnego, praca dok­torska, Łódź, 1965.