Podwiązanie lewej żyły nerkowej podczas rozszerzonego usuwania prawej nerki z powodu rozległego nadnerczaka
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1982/35/3-4.

Wymienione w tytule powikłanie zdarza się bardzo rzadko i nasu­wa zagadnienia, trudne do rozwiązania. Publikujemy nasz przypadek, aby ułatwić to rozwiązanie czytelnikowi, który znajdzie się w podobnej sytuacji oraz ażeby ostrzec przed możliwością takiego powikłania.

Opis przypadku: Chory W. A. 1. 56 (nr hist. chor. 1387) został przyjęty do Kliniki Urologicznej w maju 1979 r. z powodu guza prawej nerki, który był ru­chomy, niebolesny i sięgał dolną krawędzią do prawego śródbrzusza, a górną ? niewyczuwalną ? pod łuk żebrowy. Stan ogólny: osłabienie, stany podgorączko­we oraz wychudzenie. Chory skarżył się jedynie na bóle prawej okolicy lędźwio­wej. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono niedokrwistość (Hb 63%, Er. 3465000, Ix. 0,92, Ht 33°/o) oraz podwyższony OB 65/92, leukocytozy nie było. Mocz był pra­widłowy. Urografia: po stronie lewej prawidłowa, po prawej wydzielanie słabe, kielichy uciśnięte i rozepchane na obwód.

Arteriografia nerkowa prawostronna: nerka znacznie powiększona, a w jej obrębie pole patologicznego unaczynienia o wymiarach 16X11 cm (ryc. 1).

W dniu zabiegu wykonano embolizację prawej tętnicy nerkowej za pomocą cewnika z balonikiem.

Zabieg operacyjny 6.VI.1979: cięcie przez prawą dziesiątą przestrzeń między­żebrową do linii środkowej, przedłużone na jamę brzuszną, którą otwarto po prze­cięciu łuku żebrowego i przepony. Trzewia przemieszczono na lewo i do góry. Na wysokości guza przecięto otrzewną tylną i Wypreparowano ją na boki. Po unie­sieniu guza do góry i przemieszczeniu go na prawo ukazała się dość gruba żyła wnikająca do niego, którą podwiązano i przecięto. Następnie odszukano tętnicę nerkową, podwiązano ją i przecięto. Podczas oddzielania guza obnażono żyłę głów­ną dolną i stwierdzono, że od niej do nerki podąża naczynie żylne o średnicy 0,5 cm. Podwiązano je i przecięto. Trzeba zaznaczyć, że żyła główna dolna oraz żyła nerkowa prawa nie zawierały zakrzepu nowotworowego i że nie było przy niej przerzutowych węzłów chłonnych. Następnie usunięto nerkę wraz z torebką tłusz­czową i częścią nadnercza. Okolicę zaotrzewnową i jamę opłucnową zdrenowano, a powłoki zeszyto warstwowo. Po zabiegu wystąpił bezmocz, pojawiły się ob­rzęki całego ciała, wzrosło ciśnienie krwi do 180/100 oraz biochemiczne wskaźniki niewydolności nerek (kreatynina 4,9 mg°/o, RN 115 mg%, rezerwa alakaliczna 13mEq/l. Podejrzewając niedrożność lewej żyły nerkowej spowodowaną jej nieza­mierzonym podwiązaniem, poprosiliśmy angiochirurga w drugiej dobie po naszym zabiegu o wykonanie powtórnej operacji.

Drugi zabieg: (8.VI.1879 r. operator: doc. dr hab. Roman Adamczyk). Cięcie przyprostne lewe. Dotarto do lewej nerki, która była trzykrotnie większa, zasinio­na, obrzękła. Wypreparowano szypułę naczyniową. Stwierdzono, że żyła nerkowa jest podwiązana i przecięta. Kikut jej, długości około 2 cm, średnicy około 1 cm jest wypełniony skrzepliną. Tętnica wąska, słabo tętni. Usunięto podwiązkę i usu­nięto skrzeplinę z żyły nerkowej oraz z jej śródmiąższowych odgałęzień. Następnie przepłukano kikut heparyną. Z żyły zaczęła wyciekać ciemno-czerwona krew, a tętnienie tętnicy nerkowej stało się bardziej wyraźne. Wycięto śledzionę, a na­stępnie wykonano zespolenie kikuta żyły nerkowej z żyłą śledzionową sposobem ?koniec do boku" szwem atraumatycznymi 7-0. Stwierdzono dobry przepływ żylny, żywe tętnienie tętnicy nerkowej, stopniowe zmniejszenie nerki i zmianę jej za-zabarwienia na kolor różowy. W okolicy zespolenia pozostawiono dren. Jamę brzuszną zeszyto warstwowo.

W 2 dobie po operacji z powodu utrzymującego się bezmoczu chorego prze­niesiono do Ośrodka Dializ przy Klinice Nefrologii w Katowicach. Po 5 dializach i leczeniu fibrynolitycznym (stretokinaza, heparyna) nerka powoli podjęła pracę, a war­tości biochemiczne uległy normalizacji (kreatynina 1,5 mg%, RN 30 mg%, Na+ 134 mEq/L, K+ 5,1 mEq/L). Po 6 tygodniach od zabiegu chory opuścił szpital, ale stwier­dzono wtedy przerzuty w obu płucach. W 4 miesiącu po zabiegu wystąpiło prawo­stronne porażenie połowicze i wśród objawów niewydolności krążeniowo-oddecho-wej nastąpił zgon. Na sekcji stwierdzono liczne przerzuty do nerki lewej, przepony, płuc, kości czołowej i lewej półkuli mózgu.

Podwiązanie lewej żyły nerkowej, zamierzone lub przypadkowe, zda­rza się w operacjach tętniaka aorty brzusznej, podczas zespalania żyły wrotnej z żyłą nerkową w leczeniu nadciśnienia wrotnego, w zabiegach plastycznych na tętnicy nerkowej, w leczeniu nadciśnienia naczyniowo­-nerkowego, podczas usuwania guzów nerki i jej okolicy, przy operac­jach wysokiej niedrożności aorty i przetok tętniczo-żylnych (6, 8). Do chwili obecnej opublikowano około 60 przypadków podwiązania lewej żyły nerkowej (8). Następstwa w dużym stopniu zależą od miejsca nałożenia podwiązki i od stanu czynnościowego nerki prawej. Podwiązanie lewej żyły nerkowej tuż przy żyle głównej jest korzystniejsze, gdyż za­chowane są wszystkie drogi odpływu obocznego: żyła nadnerczowa, prze­ponowa dolna, żyły lędźwiowe, gonadalne, moczowodowe, torebkowe i niekiedy przeponowo-żebrowe (8). Podwiązanie tuż przy wnęce pozba­wia nerkę dróg odpływu obocznego i ? przy braku nerki prawej lub jej niesprawności ? stanowi zagrożenie dla życia chorego. W zabiegach z powodu nadciśnienia wrotnego stosuje się zespolenie żyły nerkowej z żyłą wrotną, koniec do boku (1, 2). Podczas tych operacji określano ciśnienie w żyle nerkowej przed podwiązaniem i po nim (7). Przed pod­wiązaniem wynosiło 13,6 cm słupa wody, a po nim 40 cm. Stąd wniosek, że krążenie oboczne jest wystarczające i bezpiecznie można podwiązać żyłę, jeśli po próbnym zaciśnięciu jej ciśnienie nie przekroczy 50 cm słupa wody.

U chorych w ten sposób operowanych stwierdza się w przebiegu po­operacyjnym jedynie białkomocz i niewielki wzrost ciał azotowych we krwi. Urografia wykonana kilka miesięcy później była z reguły prawid­łowa. W innym przypadku (3) po usunięciu prawej nerki z powodu nad-nerczaka zaszła konieczność podwiązania i przecięcia lewej żyły ner­kowej tuż przy głównej dolnej. Po kilkudniowym skąpomoczu czynność nerki wróciła do normy. O podobnych spostrzeżeniach donoszą i inni autorzy. Podczas usuwania prawej nerki z powodu zaawansowanego raka doszło do podwiązania lewej żyły nerkowej, a następstwem tego był przemijający skąpomocz. Tylko u jednego chorego wystąpiła nie­wydolność nerki trwająca 11 dni; podejrzewając zakrzepy w żyle po­dawano mu heparynę (4, 5).

W polskim piśmiennictwie nie spotkaliśmy doniesienia o wycięciu prawej nerki z równoczesnym podwiązaniem lewej żyły nerkowej. W naszym przypadku w leczeniu zastosowano połączenie żyły nerkowej z śledzionową. Trudno było ustalić przed tym zabiegiem, czy nerka podjęłaby czynność bez wytworzenia tego połączenia. Nie mieliśmy ro­zeznania, w jakim odcinku lewa żyła nerkowa została przypadkowo podwiązana i przecięta. Podejrzewaliśmy to powikłanie na podstawie pooperacyjnego bezmoczu, nadciśnienia i obrzęków oraz odtworzenia w pamięci poszczególnych etapów zabiegu, a w szczególności podwiązania i przecięcia na początku zabiegu jakiejś grubej żyły leżącej przed aortą, podczas gdy prawą nerkową żyłę podwiązano i przecięto później, po przecięciu tętnicy nerkowej. Rewaskularyzację żylną lewej nerki uważa­liśmy więc za konieczną zwłaszcza, że nie znaliśmy wówczas streszczo­nego powyżej piśmiennictwa na ten temat. Drugi zabieg został wyko­nany w porę i zakończył się sukcesem. Obecność w żyle nerkowej i w jej rozgałęzieniach zakrzepów, które podczas zabiegu trzeba było odes­sać, przemawia za tym, że zabieg ten był niezbędny dla życia chorego mimo, że przecięcie żyły nerkowej nastąpiło daleko od wnęki nerki. Wycięcie nerki było radykalne, a postępowanie z jej szypułą naszynio-wą zgodne z ustalonymi zasadami. Jest więc wątpliwe, czy przerzuty powstały wskutek rozsiania komórek nowotworowych do krwi podczas manipulowania guzem, gdyż po przedoperacyjne] okluzji prawej tętnicy cewnikiem balonikowym przecieliśmy prawą żyłę nerkową przed uru­chamianiem guza. Nie było też czopa nowotworowego w żyle nerkowej ani w głównej, nie było też przerzutów w węzłach chłonnych przy żyle głównej. Prawdopodobnie więc przerzuty, klinicznie bezobjawowe, ist­niały już przed naszym zabiegiem.

WNIOSKI

1.Podczas radykalnego wycięcia prawej nerki z powodu dużego nadnerczaka może dojść do przypadkowego podwiązania lewej żyły ner­ kowej.

2.W razie bezmoczu po wycięciu prawej nerki, należy pamiętać o możliwości tego powikłania, oczywiście po wykluczeniu innych przy­ czyn, a więc bezmoczu przednerkowego, ostrej powstrząsowej niewy­ dolności nerki, przetoczenia krwi nierównoimiennej, przeoczenia już dawniej istniejącej poważnej choroby lewej nerki itd.

3. Tylko wówczas gdy, za pomocą kawografii uda się stwierdzić, że lewa żyła nerkowa została podwiązana tuż przy jej ujściu do głównej dolnej, można mimo skąpomoczu, a nawet krótkotrwałego bezmoczu od­roczyć zabieg zmierzający do żylnej rewaskularyzacjd nerki, uciekając się ewentualnie do dializ pozaustrojowych. W razie wątpliwości bez­pieczniej będzie wykonać, po wycięciu śledziony, zespolenie jej żyły z nerkową lewą ? tak, jak zostało to wykonane z powodzeniem w na­szym przypadku.

1. Ezlik D., Barlilani A., Shramek A.: Portorenal shunt. Ann of Surg., 1964, 72, 159. ?
2. Ezlik D., Barlilani A., Shramek A.: Renal function after vein ligation. J. Urol. 1965, 93, 540.
3. Gonzales E., Liter E., Jemerin E., Brendler H.: Renal survival after renal vein ligation. JAMA, 1967, 200,259
4. McCuUough D.,GittesR.: Ligation of the renal vein in the soltary kidney: effect on renal function. J. Urol., 1975, 113, 295
5. Pathak J.: Survival after right nephrectomy excision of intrahepatic vena cava and ligation of left renal vein: a case raport. J. Urol., 1971, 106, 599.
6. Rykowski H.: Podwiązanie lewej żyły nerkowej jako ułatwienie dostępu operacyjnego w chirurgii aorty. Pol. Przeg. Ohir., 1973, 45, 363.
7. Sł-meone F., Hopkins R.: Portorenal shunt for hepatic cirrhosis and portal hyper­tension. Surgery 1967, 61, 153.
8. Stryga W.: Wpływ podwiązania żyły nerko­wej na zmiany w nerkach. Informator o zakończonych pracach naukowych 1980, 3, 28.