Guzowata gruźlica cewki moczowej i prącia (2 przypadki)
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1982/35/3-4.

Gruźlica cewki moczowej lub prącia należy do rzadkości. W cewce doprowadza do zwężeń, przetok i nacieków okołocewkowych, może też zająć gruczoły opuszkowo-cewkowe i spowodować ich twardy naciek z następowym zropieniem i przetoką (1, 6, 8, 10). Punkt wyjścia dla gruź­licy cewki stanowi stercz lub nerki i górne drogi moczowe (10). W ob­rębie prącia od dawna znane są owrzodzenia gruźlicze żołędzi, najczęś­ciej przy ujściu zewnętrznym cewki lub na brzegu odciętego na­pletka, spowodowane bezpośrednią stycznością z materiałem zakaźnym np. po rytualnym obrzezaniu lub w związku ze stosunkiem płciowym z chorą na gruźlicę narządów rodnych (3, 5, 7, 8, 9). Bardzo rzadkie są krwiopochodne guzowate nacieki gruźlicze ciał jamistych (4, 6). Nie spotkaliśmy w piśmiennictwie wzmianki o guzowatej gruźlicy cewki moczowej.

Ze względu na dużą rzadkość, trudności rozpoznawcze i znaczenie w rozpoznaniu różnicowym nowotworów publikujemy 2 przypadki gu­zowatej gruźlicy cewki i prącia.

Przypadek 1 ? W. K., 1. 36 nr hist. chor. 402/77 i 522/77. Od 3 miesięcy ? bolesne oddawanie moczu i skrzywienie prącia podczas wzwodu. Chory wyczuł szybko rosnący guz w kącie prąciowo-mosznowym, miał często wyciek z cewki ropny, czasem krwawy, a kilka razy krwiomocz. W dzieciństwie przebył ropne za­palenie opłucnej, pozostała mu blizna po sączkowaniu. Dotykiem stwierdza się w kącie prąciowo-mosznowym kulisty, chrząstkowo-twardy, niebolesny guz, średnicy 4 cm, obejmujący cewkę od dołu. Od tego miejsca aż do ujścia zewnętrznego cew­ka jest zgrubiała, ołówkowato-twarda. Stercz p.r. niepowiększony, twardawy, trochę nierówny. Węzły pachwinowe, jądra i najądrza b.z, Mocz: cg. 1022, w osadzie: p.w. gęsto usiane L., 2?4 E. OB 10/23. Morfologia krwi: b.z. Zdjęcie przeglądowe ukła­du moczowego ? b.z. Urografia: nerka [podkowiasta ? bez zastoju i bez zmian zmian swoistych. Uretrografia: w kącie prąciowo-mosznowym przeciek płynu cie­niującego, obwodowy odcinek cewki bardzo wąski (ryc. 1). Z guza pobrano wy­cinek. Histolog. (prep. 609308): inflammatio specifica, probabiliter tbc, brak utka­nia nowotworowego. Trzykrotny posiew na BK z moczu i dwukrotny ? z mętnej wydzieliny cewkowej, pobranej po masażu stercza, dał wynik ujemny. W czasie czterotygodniowej obserwacji okołocewkowy guz powiększył się znacznie. Obawia­jąc się mimo wszystko nowotworu ? wycięto go w całości. Miał średnicę ok. 3 1/2 can, był od boków ostro odgraniczony, natomiast z ciałem gąbczastym cewki ściśle zrośnięty. Histologicznie (prep. 610441): tbc. productiva caseosa, wyklucza się no­wotwór. Opis preparatu: Wycinek na przekroju szarożółtaworóżowy, miernie spoi­sty, ogniskowo kruchy. W obrazie mikroskopowym obfitokomórkowa ziarnina, wśród której koncentrycznie ułożone ogniska, zbudowane z dość dużych komórek, o bla­doróżowej cytoplaźmie i owalnym, centralnie położonym jądrze. Komórki te ukła­dają się blisko siebie i swoją architektoniką przypominają komórki nabłonkowe. W części środkowej tych ognisk komórek nabłonkowatych spostrzega się komórki olbrzymie w kształcie wianuszka. Wokół ognisk widoczne są liczne limfocyty. W ziarninie spostrzega się obszary martwicy koagulacyjnej z rozpadem jąder komór­kowych, co może odpowiadać martwicy serowatej. Nie zauważono w niej naczyń krwionośnych. Jedynie na obwodzie wycinka znajdowano' fibroblasty, włókna tkan­ki łącznej oraz liczne włosowate naczynia krwionośne. Miejscami skupienia prąt­ków Kocha.

W 5 dni po wycięciu guza wytworzyła się przetoka moczowa, która zamknę­ła się po 8 dniach na cewniku wprowadzonym na stałe. Swoistą farmakoterapię chory przerwał po kilku tygodniach. Na wezwania nie zgłaszał się. Po upływie 1/2 roku powstał w kącie mosznowo-prąciowym ropień, a po przebiciu się ropy ? przetoka cewkowa. W Oddziale Urologicznym Szpitala Przeciwgruźliczego w Tu­szynku (ordynator prof. dr hab. L. Mazurek) wycięto naciek zapalny, a po 4 mie-siącaoh zamknięto przetokę za pomocą plastyka skórnej. Po upływie 2 1/2 lat ba­danie wykazało tylko nieznaczne zwężenie cewki, mocz b.z.

Przypadek 2 ? Z. W., 1. 54, nr hist. chor. 1685/79. Od 2 miesięcy ? niebolesne stwardnienie w żołędzi. W r. 1949 ? gościec stawowy. Gruźlicy ani chorób we­nerycznych nie przechodził.

W głębi żołędzi prącia stwierdza się kuliste stwardnienie, średnicy ok. 1,5 cm. Mocz i morfologia krwi b.z. OB 2/4. Kreatynina w surowicy krwi: 1,1 mg°/o. 04.07 1979 r. nacięto żołądź i wycięto guz o średnicy ok. 1 cm, o nieostrych granicach, na przekroju szaro-biały. Histolog. (prep. 666480): ziarnina swoista, raczej gruźlicza, niż kiłowa.

Serologiczne odczyny na kiłę wypadły ujemnie. Urografia prawidłowa.

Mimo wielokrotnych wezwań chory zgłosił się dopiero po upływie 1/2 roku. W miejscu nacięcia żołędzi stwierdzono wciągniętą bliznę ze stwardnieniem w dnie, które miało wypustkę w stronę prącia, długości ok. 4 cm, szerokości ok. 1 om. W marcu 1980 r. rozpoczęto swoistą, trójlekową farmakoterapię. Po upły­wie 1/2 roku (badanie z 13.10.1980 r.) stwardnienie znikło niemal zupełnie. Mocz b.z. OB 1/3. W międzyczasie chory przeszedł zaostrzenie zapalenia stawów palców rąk. Tuberculostatica zostały ostatnio stopniowo odstawione.

Opisane powyżej przypadki skłaniają do uwzględnienia guzowatej gruźlicy cewki moczowej i prącia w rozpoznaniu różnicowym raka cew­ki, raka prącia i guzów ciał jamistych prącia oraz stwardnienia pla-styczneyo prącia i ciał obcych cewki (1). Rozpoznanie opiera się na ba­daniu mikroskopowym, a leczenie ? na stosowaniu leków tuberkulo-statycznych (10). W miarę możności należy farmakoterapię poprzedzić wycięciem całej zmiany gruźliczej, co stosowano także ? co prawda wyjątkowo ? w odniesieniu do gruźliczego owrzodzenia prącia (3). Roz­ległe zabiegi amputacyjne są tu jednak przeciwwskazane.

Trudne zagadnienie stanowi etiopatogeneza tych 2 przypadków. U obu chorych nie stwierdziliśmy żadnego innego umiejscowienia gruź­licy, ani w narządach moczowo-płciowych, and poza nimi, jedynie w przypadku guzowatej gruźlicy cewki moczowej nie można wykluczyć gruźlicy stercza. Owrzodzenia gruźlicze prącia oraz przedniego odcinka cewki moczowej powstają jako ognisko pierwotne drogą kontaktową, co wykazuje zarówno kazuistyka (1, 5, 6, 7, 8), jak i badania doświadczalne (2). Jednakże gruźliczy guz cewki w kącie prąciowo-mosznowym lub w głębi żołędzi prącia powstał najprawdopodobniej drogą krwi, z odległe­go np. płucnego ogniska pierwotnego.

WNIOSKI

1.Gruźlica może przybrać w ścianie cewki moczowej oraz w głębi ciała jamistego postać guza, co należy uwzględnić w rozpoznawaniu różnicowym raka cewki i prącia, stwardnienia plastycznego prącia oraz ciał obcych cewki.

2.W leczeniu stosuje się wycięcie guza, a po histologicznym usta­ leniu rozpoznania ? leki tuberkulostatyczne.

1. Campbell F. M., Harrison J. H.; Urology (3 tomy), 1970, Wyd. Saunders, Philadelphia, T. I, str. 463 i 1206, T. II, str. 1198.
2. Gondzik M? Jasiewicz Z.: Udzielanie się gruźlicy drogą płciową u świnek morskich w warunkach doświad­czalnych. Ann. Acad. Med. Stetinensis, 1979, 25, 507.
3. Kaufman J. J., Silver B. B.: Tuberculous ulcer of the penis: primary surgical excision. J. Urol., 1954, 72, 226.
4. Kunowski B. W., Kowal W. K., Bogaczenko M. K.: Tuberkuloz poło-wowo czlena. Urołogija i nefrołogija 1977, 3, 70.
5. Leńko J., Waniewski E.: Przypadek pierwotnej gruźlicy kontaktowej napletka. Biul. WAM, 1968, 11, 503.
6. Lowsley O. S., Kirwin T. J.: Clinical Urology, 1956, wyd. Williams and Wilkins, Baltimore, 297?298
7. Mahlberg F. A., Rodermund O. E., Milller R. W.: EŁn Fali von Zirkumzisionstuberkulose. Hautarzt 1977, 28, 424.
8. Mazurek L. J.: Gruźlica układu moczowego i męskich narządów płciowych. 1974, PZWL, W-wa, 159.
9. Narayana A. C, Kelly D. G., Duff F. A.: Tuberculosis of the penis, short case report. Brit. J. Urol., 1976, 48, 274.
10. Symes J. M., Blandy J. P.: Tu­berculosis of the male urethra. Brit. J. Urol., 1973, 45, 432.