Anatomiczne podstawy zabiegów na nerce podwójnej
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1983/36/1.

Nerka podwójna (zdwojenie układu kielichowo-miedniczkowego) jest złożonym zaburzeniem rozwojowym nerki, układów kielichowo-mied­niczkowych i moczowodów. Wyróżnia się odmianę wady z moczowodem rozszczepionym i podwójnym. Znaczenie kliniczne nerki podwójnej wią­że się z jej częstym występowaniem oraz znacznym odsetkiem powik­łań.

Nerka podwójna występuje w materiale klinicznym u 0,3% do 1,9% chorych, stanowiąc jedno z najczęstszych zaburzeń rozwojowych. Zazna­czają się przy tym różnice wiążące się z typami wady, symetrią oraz płcią (2).

Najczęstszymi powikłaniami w nerce podwójnej są kamica, stany zapalne dróg moczowych i miąższu nerkowego oraz wodonercze. Łączny odsetek tych powikłań waha się wg różnych źródeł od 30,0% do 88,4%, przy czym większość z nich wymaga leczenia operacyjnego (3, 7, 13).

W diagnostyce klinicznej i postępowaniu operacyjnym istotne zna­czenie odgrywa znajomość budowy anatomicznej nerki podwójnej.

MATERIAŁ I METODA

Materiał obejmował 21 niezmienionych chorobowo nerek podwójnych ? 14 żeńskich i 7 męskich, w tym 4 dziecięce i 17 nerek osobników , dorosłych. Łącznie przebadano 13 nerek lewych i 8 prawych. W 9 ner­kach wystąpił moczowód podwójny, a w 12 moczowód rozszczepiony, przy czym oba ramiona łączyły się na różnej wysokości poniżej dolnego bieguna nerki.

W 15 nerkach świeżo pobranych ze zwłok przebadano układy kie­ lichowo-miedniczkowe i naczyniowe przy zastosowaniu metody iniek- cyjno-korozyjne j, a w 6 nerkach utrwalonych w formalinie metodą pre­ parowania. .

W ocenie układów kielichowo-miedniczkowych i naczyniowych opar-łem się na kryteriach klasyfikacyjnych i mianownictwie odnoszonym do nerek prawidłowych, z dostosowaniem do różnic występujących w moim materiale (6, 8, 15, 16, 17, 19).

WYNIKI

Korzeń nerki znajdował się w górnej części wnęki. Żyła nerkowa le­żała do przodu od tętnicy nerkowej, którą krzyżował od tyłu moczo­wód górnego układu (ryc. 1, 2). Poniżej znajdowała się miedniczka i moczowód dolnej połowy nerki podwójnej. W 10 nerkach wnęka była płytka i otwierała się do przodu z powodu gorszego wykształcenia wargi przedniej. Zewnętrzna granica obu części nerki podwójnej zaznaczała się w postaci płytkiej bruzdy tylko w 3 nerkach.

Słabo wykształcone miedniczki układu górnego były typu przejś­ciowego, kształtem przypominały literę T lub V i leżały głęboko w za­toce nerkowej. Znacznie większe miedniczki układu dolnego, położone zewnątrzwnękowo, należały do typu przejściowego lub rozgałęzionego.

W 17 nerkach wystąpiła pojedyncza tętnica nerkowa, natomiast w 4 nerkach wystąpiły 2 tętnice odchodzące od aorty brzusznej. We wszyst­kich preparatach wydzieliłem 6 gałęzi segmentowych wraz z odpowiada­jącymi im segmentami tętniczymi miąższu. Wyróżniłem 2 gałęzie za-miedniczkowe ? górną i dolną, 2 gałęzie przedmiedniczkowe ? górną i dolną oraz 2 gałęzie środkowe ? górną i dolną.

Miąższ należący do górnego układu kielichowo-miedniczkowego una-czyniała gałąź przedmiedniczkowa górna, zamiedniczkowa górna i środ­kowa górna (ryc. 1, 2, 3, 4). Tworzyły 3 odrębne segmenty górne ? przedni, tylny i środkowy. Od około 1/2 do 3/4 miąższu powierzchni przedniej układu górnego unaczyniała gałąź przedmiedniczkowa, nato­miast przeciętnie 4/5 miąższu powierzchni tylnej zaopatrywała silniej wykształcona gałąź zamiedniczkowa. Obie tętnice odchodziły w odcinku przednerkowym tętnicy nerkowej lub tuż przy jej wejściu do zatoki. Pozostałe dolne pasmo układu górnego zaopatrywała gałąź środkowa górna.

Miąższ dolnego układu kielichowo-miedniczkowego zaopatrywały 3 gałęzie dolne ? środkowa, przedmiedniczkowa i zamiedniczkowa (ryc. 1, 2, 3, 4). Odpowiadały im 3 dolne segmenty ? środkowy, przedni i tylny. Gałąź środkowa dolna była najsłabszą tętnicą układu, unaczy-niała miąższ związany z grupą górnych kielichów oraz część graniczną. Pozostały miąższ zaopatrywała odpowiednio na powierzchni tylnej ga­łąź zamiedniczkowa dolna, a na powierzchni przedniej gałąź przedmied­niczkowa dolna, która przechodziła w zmiennym zakresie na powierzch­nię tylną dolnego bieguna nerki. Zaobserwowałem, że Unaczynienie dol­nego bieguna wiąże się z typem przebiegu gałęzi przedmiedniczkowej dolnej. Jeżeli tętnica tworzy łuk skierowany wypukłością ku bokowi i leży za wargą przednią wnęki, zaopatruje nieznaczny fragment po­wierzchni tylnej dolnego bieguna (ryc. 3, 4). Natomiast w odmianie, w której leży zewnątrzwnękowo i tworzy łuk wypukły ku dołowi i przy-środkowo, unaczynia znacznie większą część powierzchni tylnej dolnego bieguna (ryc. 1, 2). Dlatego też płaszczyzna graniczna między obu naj­niższymi segmentami tworzy z płaszczyzną czołową przeprowadzoną przez wnękę kąt od 5° do 40°.

Kolejność odejścia poszczególnych gałęzi segmentowych od pnia tęt­nicy nerkowej różniła się. Pierwszym odgałęzieniem była w 20 prepara­tach tętnica zamiedniczkowa górna, a tylko w 1 tętnica przedmiednicz-kowa górna. Pozostałe gałęzie segmentowe odchodziły w zmiennej ko­lejności, niekiedy za pośrednictwem krótkiego wspólnego pnia.

Oddzielna tętnica biegnąca od aorty do bieguna dolnego wystąpiła w 4 nerkach. Swym przebiegiem i zakresem unaczynienia stanowiła odpo­wiednik gałęzi przedmiedniczkowej dolnej (ryc. 5, 6). Nigdy natomiast nie zaopatrywała w całości miąższu dolnego układu kielichowo-miednicz­kowego.

Pełne dane dotyczące tętnic nerki podwójnej przedstawiono w po­przedniej pracy (4).

Żyła nerkowa powstawała z gałęzi pośrednich, które towarzyszyły tętnicom segmentowym w liczbie 1 lub 2 (ryc. 1, 2), co ma istotne zna­czenie podczas ich preparowania. Zaobserwowałem występowanie kilku­piętrowych połączeń naczyń żylnych, co zapewnia wytworzenie spraw­nego krążenia obocznego. Szerszy opis układu żylnego przekracza ramy niniejszego opracowania.

OMÓWIENIE

Obserwacje układu tętniczego nerki podwójnej różnią się co do licz­by tętnic nerkowych, ich przebiegu oraz zakresu unaczynienia. Ponad­to nie uwzględniają układu gałęzi segmentowych.

Podkreśla się, że nadliczbowe tętnice nerkowe pojawiają się znacznie częściej w nerkach podwójnych, niż w nerkach prawidłowych. Częstość występowania podwójnych tętnic nerkowych stanowiących odgałęzienia aorty brzusznej i zaopatrujących w całości miąższ należący do jednego z układów kielichowo-miedniczkowych ocenia się na 50,0% nerek pod­wójnych (1, 5, 13, 18). Opisywano także odrębne naczynia dla obu Częś­ci zdwojonego układu kielichowo-miedniczkowego, powstałe w wyniku podziału pojedynczej tętnicy nerkowej w jej odcinku przednerkowym (7, 9, 10, 11). Zdaniem innych autorów układ naczyń tętniczych nerki pod­wójnej nie różni się od tętnic nerki prawidłowej (8).

W moim materiale dodatkowe tętnice nerkowe wystąpiły w 19,0%, co nie przekracza częstości ich występowania w nerkach prawidłowych (5, 6, 10, 14, 15). Zakresem unaczynienia odpowiadały tylko 1 gałęzi seg­mentowej. Zaobserwowałem natomiast występowanie 6 stałych tętnic segmentowych, podczas gdy w nerkach prawidłowych wg powszechnie przyjętych kryteriów liczba gałęzi segmentowych wynosi 3?4 (6, 8, 15, 16, 19). Kierunek przebiegu i zasięg unaczynienia gałęzi przedmiednicz-kowych i zamiedniczkowych nerki podwójnej względem przynależnych układów kielichowo-miedniczkowych, przypomina jednoimienne naczynia nerek prawidłowych. Różnice wiążą się natomiast z gałęziami środko­wymi. Nie zaobserwowałem także samodzielnej gałęzi szczytowej.

Odrębności budowy anatomicznej nerek podwójnych warunkują od­mienne postępowanie w niektórych rodzajach zabiegów.

Dostęp do górnego układu kielichowo-miedniczkowego jest nieko­rzystny z powodu jego małych rozmiarów i wewnątrznerkowego położe­nia. Z tego względu przy usuwaniu złogów z górnego układu zazwyczaj w rachubę wchodzi nefrotomia. Miedniczka uwidacznia się we wnęce nerki w następstwie jej poszerzenia w zastoju moczu lub w niektórych rzadkich odmianach morfologicznych, charakteryzujących się dobrze wy­kształconym górnym układem (12), przy czym topografia naczyń segmen­towych pozwala wtedy na wykonanie tylko podłużnej tylnej pielotomii.

Warunki dostępu operacyjnego do dolnego układu kielichowo-mied­niczkowego są znacznie lepsze, co wiąże się z zewnątrznerkowym po­łożeniem i większymi rozmiarami miedniczki. We wszystkich nerkach była łatwo dostępna tylna ściana miedniczki, co łącznie z wysokim odejś­ciem oraz ułożeniem za wargą tylną naczyń zamiedniczkowych, stwarza warunki do bezpiecznego wykonania pielotomii tylnej z możliwością przedłużenia cięcia na kielich górny. Natomiast odmiana naczyniowa o wewnątrznerkowym przebiegu gałęzi przedmiedniczkowej dolnej, poło­żonej za przednią wargą wnęki, stwarza dodatkowo możliwość przednie­go dostępu do miedniczki (ryc. 3). Uwzględniając zmienny kąt przebiegu granicy między obu najniższymi segmentami, cięcie z miedniczki można przedłużyć na dolny kielich i miąższ dolnego bieguna, podczas gdy inne typy pielonefrotomii zagrażają uszkodzeniem naczyń segmentowych.

Wybiórcze uszkodzenie jednej części nerki podwójnej stanowi wska­zanie do heminefrektomii. Hemostazę można uzyskać przez wcześniejsze wypreparowanie i podwiązanie naczyń zaopatrujących usuwany miąższ (8, 9, 11 ,16).

Podczas heminefrektomii górnej należy wypreparować gałąź zamied­niczkową górną i przedmiedniczkową, dostępne w odcinku przedwnęko-wym tętnicy nerkowej lub po odchyleniu warg wnęki przy ich wejściu do zatoki nerkowej. Naczynia te zaopatrują większość miąższu układu górnego. Trudny jest natomiast dostęp do gałęzi środkowej górnej, po­łożonej głęboko w zatoce nerkowej i odchodzącej niekiedy wspólnym pniem początkowym z innymi gałęziami segmentowymi.

Dostęp do gałęzi segmentowych podczas heminefrektomii dolnej wią­że się ze zmiennością ich przebiegu. Sprzyjające warunki anatomiczne do wypreparowania gałęzi przedmiedniczkowej i zamiedniczkowej dol­nej stwarza wczesny podział tętnicy nerkowej oraz odejście naczyń seg­mentowych w odcinku przedwnękowym jej pnia. W razie odejścia naczyń w miejscu końcowego podziału rozgałęziającej się wewnątrznerko-wo tętnicy nerkowej, preparowanie ich jest niecelowe. Dostęp do gałęzi środkowej dolnej ułatwia jej wspólne odejście pniem pośrednim z jed­ną z pozostałych gałęzi układu dolnego oraz płytka wnęka, natomiast samodzielna gałąź środkowa nie jest dostępna, ponieważ wchodzi bez­pośrednio w miąższ nerkowy.

Obecność podwójnych tętnic nerkowych wymaga podczas heminef-rektomii oceny zasięgu ich unaczynienia. Z moich obserwacji wynika, że podwiązanie górnej tętnicy podczas górnej heminefrektomii prowadzi także do martwicy znacznego obszaru dolnej części nerki podwójnej. Z kolei podwiązanie dolnej tętnicy podczas dolnej heminefrektomii jest niewystarczające, ponieważ zaopatruje ona tylko część miąższu dolnego układu (ryc. 5, 6).

Anatomiczne podstawy resekcji dolnego bieguna uwarunkowane bu­dową dolnego kielicha oraz przebiegiem gałęzi przedmiedniczkowej i za­miedniczkowej dolnej są podobne jak w nerce prawidłowej (16).

Zmienność przebiegu i zakresu unaczynienia tętnic segmentowych nerki podwójnej wskazuje na celowość wykonania badania naczyniowe­go przed planowanym zabiegiem na jej miąższu. W razie trudności w wyizolowaniu i identyfikacji gałęzi segmentowych podczas heminefrek­tomii lub resekcji dolnego bieguna, w rachubę wchodzą inne metody operacyjne w częściowej resekcji nerki.

1. Amar A. D.: Reflux in duplicated ureters. Brit. J. Urol., 1968, 40, 385
2. Augustyn M., Dobrowolski Z.: Nerka podwójna (zdwojenie układu kdeliehowo--miedniczkowego). Przeg. Lek., 1979, 36, 807.
3. Augustyn M.: Powikłania w ner­ce podwójnej. Przeg. Lek., 1981, 38, 365.
4. Augustyn M.: Arterial vasculariza-tion of the double kidney. Folia Morphol. (Warsz.), w druku.
5. Boijsen E.: An-giograpbic studies of the anatomy oi single and multiple arteries. Acta Radiol., 1959, Suppl. 183.
6. Fine H., Keen E. N.: The arteries of the human kidney. J. Anat., 1966, 100, 881.
7. Gimpelson E. I,: Anomalii poozek. (Moskwa, 1949.
8. Graves F. T.: The arterial anatomy of the kidney. The basis of surgical tech­niąue. Bristol. John Wnight and Sons LTD. 1971.
9. Gregoir W.: The surgery of double kidneys. Urol. Inii, 1958, 6, 77.
10. Gross M., Chait A.: Renal diupłi-cation with hydronephrotic segment. Aim. J. Roemtg., 1967, 101, 728.
11. Heller M., Hollender L., Grenier J.: Hemineiphirectomie pour rein double. J. d'Urol., 1955, 61, 179
12. Kaplan N., Elfem M.: Bifid renal pelves and ure-ters; Tadiagraphic and cinefluorographic iabservations. Brit. J. Urol., 1968, 40, 235
13. Leńko J., Miękoś E., Rajca Z., Jeż J.: Wada rozwojowa nerek pod postacią podwójnego układu kielichowo-miedniczkowego (pelvis bifida). Pol. Przeg. Chir., 1973, 45, 235.
14. Młynarczyk L., Woźniak W., Kiersz A.: Var.ianten in der Anzahl und im Verlauf der Nierenairterien. Anat. Anz., 1966, 118, 67.
15. Narkiewicz O.: Segmenty tętnicze nerki. Acta Biol. Med. Soc. Sc, Gdańsk, .1960, 4, 119.
16. Pod­siadły P.., Zalewski J., Kozłowski B.: Porównanie anatomicznych warunków re­sekcji górnego i dolnego bieguna nerki. Urol. Pol., 1978, 31, 1.
17. Sokolowską­-Pituchową J.: Formy miedniczek nerkowych u człowieka, ich odmiany, najczęst­szy typ. Folia Morphol. i(Warsz.), 1956, 15, 53.
18. Thimonty R. P., Decter A., Perlmutter Ar D.: Ureteral duplication; clinical fiindings and therapy in 46 child-ren. J. Urol., 1971, 105, 445.
19. Woźniak W., Kiersz A., Wawrzyniak S.: The ąuestion of the renal arterial segments. Aoat. Anz., 1972, 1312, 332.