Przydatność renografii izotopowej dla oceny wyników przeszczepienia moczowodu do pęcherza Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1983/36/1.
autorzy
-
Leonard Teneta
- I Katedra i Klinika Urologii Śląskiej Akademii Medycznej im. L. Waryńskiego w Katowicach
Kierownik: prof. dr hab. med. J. Zieliński
streszczenie
- Przebadano 80 chorych, u których z różnych powodów przeszczepiono 110 moczowodów. Ocenę przeprowadzono na podstawie przed i pooperacyjnych badań radiologicznych (urografia, cystouretrografia mikcyjna), analizy moczu, skarg chorego i pooperacyjnej renografii izotopowej. Renografię izotopową wykonano u 70, spośród 80 przebadanych chorych. Oceniano ją głównie pod kątem wykrycia utrudnionego odpływu moczu z górnych dróg moczowych.
- Aby sprawdzić przydatność renografii izotopowej dla oceny wyników przeszczepienia moczowodu porównano ją z wynikami badań radiologicznych i z oceną wyników przeszczepienia opartą o wszystkie wymienione dane. Stwierdzono dużą zgodność wyników renografii z wynikami badań radiologicznych oraz z kompleksową oceną przeszczepienia moczowodu. Renografia izotopowa może być przydatna dla wielokrotnego kontrolowania wyników przeszczepienia moczowodu do pęcherza.
Urografia i Cystografia mikcyjna są badaniami podstawowymi dla oceny wyników przeszczepienia moczowodu do pęcherza. Częstość ich wykonywania wzrasta, gdy występują powikłania pooperacyjne. Wzrasta wówczas narażenie na powikłania związane z nietolerancją na środki cieniujące, a przede wszystkim na somatyczne skutki promieniowania X. Tych ujemnych następstw pozbawiona jest renografia izotopowa wprowadzona do diagnostyki w 1956 r. przez Taplina i Wintera. Przytoczone piśmiennictwo potwierdza jej przydatność w chorobach nerek i dróg moczowych. Renografia pozbawiona jest szkodliwego działania, gdyż nie daje uczuleń, a dawka pochłoniętego promieniowania jest około 100 razy mniejsza niż podczas wykonywania jednego cystogramu (6, 9, 10, 12, 15, 16). Ma to szczególne znaczenie u małych dziewcząt. Osłaniając u nich gonady przed. promieniami X, zakrywa się również moczowody. Np. w rozpatrywanym materiale 39,0% przeszczepień moczowodu dotyczyło dziewcząt w wieku 1?10 lat. Wynika stąd możliwość częstego powtarza-nia renografii. Nie może ona zastąpić badań radiologicznych, jest bowiem badaniem czynnościowym i nie ukazuje zmian morfologicznych (7, 10, 14,' 17). Nadaje się jako badanie przesiewowe, pozwala bowiem ograniczyć częstość badań radiologicznych (6), które doskonale uzupełnia. Istnieje duża korelacja pomiędzy tymi badaniami, a niektórzy twierdzą, że renografia jest bardziej czuła niż badania radiologiczne, gdyż pozwala wykryć zaburzenia w odpływie moczu tych nerek, których nie można stwierdzić badaniami radiologicznymi (3, 7, 9, 12, 14, 16, 17). Na przykładzie chorych po przeszczepieniu moczowodu do pęcherza postanowiłem sprawdzić w jakim stopniu wyniki urografii i cystouretrografii mikcyjnej pokrywają się z wynikami renografii, a wyniki renografii z kompleksową oceną wyników przeszczepienia moczowodu do pęcherza opartą ? prócz radiologii ? na badaniu moczu i dolegliwościach chorego.
MATERIAŁ I METODYKA
Skontrolowano 80 chorych, u których z różnych powodów przeszczepiono 110 moczowodów. Podział chorych z uwzględnieniem wieku i płci przedstawia tab. I. Okres obserwacji po operacji wynosił 1?10 lat (średnio 4,5 lat). U 70 z 80 przebadanych chorych, renografię izotopową wykonano tylko po zabiegu operacyjnym. Wykonano ją 2?4 tygodnie po badaniach radiograficznych.
Technika badania: godzinę przed badaniem podawano 5 kropli płynu Lugola dla ochrony tarczycy oraz proszki zawierające luminal i pa-pawerynę, co zapobiegało stanom skurczowym układu moczowego na podłożu emocjonalnym. Pół godziny przed badaniem chorzy wypijali 500 ml herbaty (dzieci mniej), a następnie bezpośrednio przed nim od-, dawali mocz. Zapewniało to jednakowe nawodnienie i eliminowało zniekształcenie krzywej renograficznej spowodowane wypełnieniem pęcherza moczowego (13). Jako znacznika stosowano hipuran z jodem w dawce 0,3?0,5 ?Ci/kg ciężaru ciała w roztworze 0,9% NaCl w objętości 1 ml, który podawano do żyły łokciowej.
Renografię wykonywałem aparatem typu NRG 702 produkcji ?Tesli" (1973 r.). Jest to dwukanałowy zestaw do badań przepływowych. Zliczenia impulsów dokonuje detektor dwukanałowy składający się z 2 sond scyntylacyjnych złączonych przez fotopowielacze z dwoma integratorami impulsów oraz z urządzeniem rejestrującym. Stosowałem skupiające kolimatory prostokątne o wymiarach 57X110X150 mm. Taśma była przesuwana z prędkością 2,7 i 1 cm/min. Badany pozostawał w pozycji siedzącej. Kolimatory nacelowano na nerki posługując się kątem żebrowo-kręgowym. Pomocne były dane uzyskane z badań radiologicznych, a korektę ustawienia kolimatorów przeprowadzano w pierwszej minucie badania. Krzywe renograficzne oceniałem głównie pod kątem utrudnionego odpływu moczu, uwzględniając także parametry dotyczące drugiej fazy renogramu. W interpretacji krzywych renograficznych posługiwałem się oceną jakościową analizując kształt, symetrię i charakter. Podobnie jak inni autorzy (5, 6, 8, 14, 17, 18) wyodrębniłem 4 typy krzywych: 1) prawidłowy (ryc. 1), 2) hypoplastyczny (faza II i III spłaszczone ? ryc. 2), 3) aplastyczny ? brak przewyższenia hipuranowego ponad tło naczyniowe (ryc. 3), 4) świadczący o utrudnionym odpływie moczu (powolne narastanie fazy drugiej i powolne opadanie fazy trzeciej ?ryc. 4). Prześledziłem również wybrane parametry oceny ilościowej: T max (czas wystąpienia maksymalnej aktywności), T 1/2 tzw. czas połowiczny, w którym maksymalna aktywność zmniejszała się do połowy), AT max (różnica czasu maksymalnej aktywności dla obu nerek), AT 1/2 różnica czasu połowicznego dla obu nerek). Wartości prawidłowe przyjęte w pracowni, w której przeprowadzono badania (Zakład Diagnostyki Izotopowej Śląskiej Akademii Medycznej im. L. Waryńskiego) wynoszą: dla T max 2?6 min,, T 1/2 ? do 8 min., AT max ? do 1,5 min., AT 1/2 do 3 min. Są one zbliżone do wartości podawanych przez innych autorów <2, 6, 8, 9, 10, 14, 18).
Niebezpieczeństwa związane z badaniami radiologicznymi dróg moczowych, od których praktycznie wolna jest renografia izotopowa, skłoniły szereg autorów (5, 6, 9, 12, 14, 17, 18) do przeprowadzenia analizy porównawczej tych badań celem stwierdzenia, czy i w jakich przypadkach renografia mogła by zastąpić badania radiologiczne. Przeprowadziłem podobną analizę porównując wyniki badań dla każdej nerki osobno (tab. II). Podzieliłem chorych na 4 grupy: I ? z patologiczną urografią i prawidłową cystouretrografią mikcyjną, II ? z nieprawidłową urografią i odpływem wstecznym w cystouretrografii, III ? z urografią prawidłową i odpływem wstecznym w cystouretrografii oraz IV ? z urografią i cystouretrografią prawidłową. Prześledziłem następnie, czy zmianom w jednym z tych 2 badań radiologicznych towarzyszą nieprawidłowości w renografii.
Wykonałem również analizę porównawczą wyników rozmaitych sposobów przeszczepienia moczowodu, przy uwzględnieniu badania radiologicznego, analizy moczu, skarg chorego i pooperacyjnej renografii (tab. III). Umożliwiła ona ocenę przydatności renografii izotopowej dla kontroli chorych po przeszczepieniu moczowodu.
WYNIKI I OMÓWIENIE
Renografię izotopową wykonano u 70 z 80 chorych objętych badaniami kontrolnymi. Na 140 wykonanych renogramów 81 było prawidłowych, a 59 patologicznych. Wśród 81 prawidłowych renogramów w 76 (94,0%) urografia i cystouretrografia mikcyjna były również prawidłowe. Niezgodność badań radiologicznych i renografii w tej grupie o-bejmuje 5 badań (6,0%).
Wśród 59 patologicznych renogramów w 54 badaniach (91,5%) zachodziła pełna zgodność z badaniami radiologicznymi. W 40 badaniach dotyczyła ona patologicznej urografii przy prawidłowej cystouretrografii mikcyjnej, w 9 współistniała z patologiczną urografią i cystouretrografią mikcyjną, a w 5 towarzyszyła cystoureterografii mikcyjnej z odpływem wstecznym przy prawidłowej urografii. Brak korelacji zaobserwowano w 5 badaniach tej grupy (8,4°/o). Dotyczą one patologicznej renografii przy prawidłowej urografii i cystouretrografii mikcyjnej.
Zestawienie sumaryczne tych wyników pokazuje, że pełna zgodność pomiędzy wynikami badań radiologicznych i renografii izotopowej obejmująca badania prawidłowe i patologiczne występuje w 130 na 140 badań tj. 92,8%. Brak korelacji pomiędzy tymi badaniami stwierdzono w 10 na 140 (7,2%), przy czym 5 prawidłowym badaniom radiologicznym towarzyszyła patologiczna renografia, a 5 prawidłowym renogramom patologiczne radiogramy (tab. II). Renograficznie zbadano 96 chorych po przeszczepieniu moczowodów. Wyniki porównano z kompleksową oceną wyników przeszczepienia moczowodów. Okazało się, że ogólnie dobrym wynikom przeszczepienia moczowodu w ocenie kompleksowej odpowiada 47 renogramów prawidłowych (48,9%) i 43 renogramy patologiczne (44,9%). Ta niezgodność wynika stąd, że nie mieliśmy przedope-racyjnych renogramów. W związku z tym poprawę stwierdzaliśmy na podstawie przed i pooperacyjnych badań radiologicznych, badań moczu i skarg chorego. Natomiast brak przedoperacyjne] renografii nie pozwalał na ocenę czy ona również uległa poprawie. Wszystkim 6 złym wynikom oceny kompleksowej odpowiada patologiczna renografia. Nie było więc ani jednej prawidłowej renografii wśród złych wyników przeszczepienia moczowodu opartych na ocenie kompleksowej (tab. III): Wśród 90 chorych z przeszczepionymi moczowodami, których wyniki przeszczepienia były ogólnie dobre, stwierdzono 47 z prawidłową renografią i 43 z patologiczną. Tę niezgodność w 43 przypadkach objaśniamy utrzymującym się, mimo na ogół dobrego wyniku, poszerzeniem dróg moczowych, któremu towarzyszy wydłużenie fazy wydalniczej. Niezgodność ta nie obniża wartości renografii dla oceny wyników przeszczepienia moczowodów, ponieważ wykonana była tylko po zabiegu. Bardziej miarodajne byłoby porównanie renogramów przedoperacyjnych z pooperacyjnymi. Praca ta ma charakter retrospektywny, analizy takiej nie można więc było przeprowadzić. Analiza statystyczna (test chi2) wykazała statystycznie znamienną (p<0,001) zgodność wyników renografii z wynikami badań radiologicznych oraz brak zgodności wyników renografii z kompleksową oceną przeszczepienia moczowodu.
DYSKUSJA
Wiele czynników nie związanych z zaburzeniami czynności nerek i dróg moczowych powoduje zniekształcenie krzywej renograficznej. Najczęstsze z nich to trudności odpowiedniego nakierowania kolimatorów i utrzymania ich w jednakowym położeniu przez cały okres badania, przeciekanie izotopu poza żyłę, różnice zachodzące w zestawach rejestrujących oraz nieodpowiednie przygotowanie chorego (złe nawodnienie, przepełnienie pęcherza, wpływ leków ? 4, 5, 9, 13, 15, 18). Czynniki te mogą być przyczyną niezgodności pomiędzy wynikami badań radiolo-gicznych, a renografią izotopową, zarówno wtedy, gdy prawidłowym badaniom radiologicznym odpowiadają zmiany w renogramach, jak i wtedy, gdy zmianom radiologicznym towarzyszą prawidłowe renogramy. Wady i zalety badań radiologicznych i renografii izotopowej sprawiają, że badania te nie tylko nie wykluczają się wzajemnie, lecz także doskonale się uzupełniają, a w dużym odsetku obserwacji wyniki ich są zbieżne (2, 7, 9, 10, 12, 14, 15, 18). Szczególnie dużą zbieżność można zaobserwować u tych chorych, u których przyczyną zmian jest utrudniony odpływ moczu lub gdy im towarzyszy. Podobne zmiany jak w utrudnionym odpływie moczu, mogą być spowodowane upośledzeniem we-wnątrznerkowego transportu izotopu, na skutek uszkodzenia miąższu. Nasze badania, w których głównym powikłaniem był utrudniony odpływ moczu, potwierdziły tą opinię, ponieważ uzyskaliśmy zgodność tych wyników w 92,8%.
Inną przyczyną niezgodności omawianych badań jest większa czułość renografii, która może uwidocznić utrudniony odpływ moczu wówczas, gdy badania radiologiczne nie wykazują jeszcze zmian. Za tym przemawiają obserwacje chorych (10, 14, 17) z prawidłowymi badaniami radiologicznymi i patologicznymi renogramami, u których po pewnym czasie również badania radiologiczne stały się nieprawidłowe. W podobny sposób tłumaczy się patologiczne zmiany w badaniach radiologicznych przy prawidłowej renografii, które mają (14, 17) stanowić pomyślny objaw rokowniczy. Zdarzało się, że po pewnym czasie zmiany radiologiczne cofały się. Utrzymujące się na urogramach poszerzenie kielichów i miedniczki przy prawidłowej renografii wystąpiło u 2 naszych chorych, u których jednak zmiany urograficzne były prawdopodobnie już utrwalone, gdyż od zabiegu upłynęło 3?8 lat. Współistnienie prawidłowej renografii z odpływem wstecznym tłumaczy się tym, że może on występować tylko okresowo, co potwierdzają doniesienia innych autorów (9, 15, 16).
WNIOSEK
Duża zgodność wyników pooperacyjnej renografii (92,8%) z wynikami badań radiologicznych sprawia, że renografia izotopowa może być przydatna dla oceny wyników przeszczepienia moczowodu do pęcherza.
piśmiennictwo
- Balogh F., Szomor L.: A survay of radioisotope method used in urological
- diagnostios. Int. Urol. Nephrol., 1977, 9, 199.
- Baranowska B.: Ocena przydat
- ności renografii izotopowej przy stosowaniu hipuranu 131J. Pol. Tyg. Lek., 1972, 27,
- 2020
- Baranowska B., Cybulski B.: Znaczenie renografii izotopowej w rozpo
- znawaniu i leczeniu niedrożności dróg moczowych. Pol. Przeg. Chir., 1970, 42, 923
- Bekier A., Bandhauer K.: Uwagi krytyczne o stosowaniu izotopów w diag
- nostyce urologicznej. Pol. Przeg. Chir., 1973, 45, 243
- Bodalski J., Nowak S.,
- Kozłowski J., Narębska E., Kuchowicz B., Ogiński M..: Przydatność 'kliniczna reno
- grafii izotopowej w chorobach nerek u dzieci. Przeg. Ped., 1975, 5, 385.
- Bo
- dalski J., Narębska E., Nowak S., Ogiński M., Kuchowicz B., Kozłowski J.: Ocena
- porównaiwcza renografii izotopowej i urografii w chorobach nerek u dzieci .Gzęść I.
- Przeg. Ped., 1975, 5, 397.
- Bodalski J.., Narębska E., Nowak S., Ogiński M., Ku
- chowicz B., Kozłowski J.: Ocena porównawcza renografii izotopowej i urografii w
- dhorobach nerek iu dziieci. Ozęść II. Przeg. Ped., 1976, 5, 297.
- Boreyko-Chod-
- kiewicz K., Chomicki O., Katolicki A., Korczak L.: Renogiram izotopowy (ihipuran
- 131J) i jego interpretacja. Wiad. Lek. -1S66, 19, 11421.
- Brock M., Feneley R., Da-
- vies E.: Renogrąp-hy as a progoastic index laf uninary tnact prablems in childlbood.
- Brit. J. Urol., 1977, 49, ,2611
- Eckstein H., Hohenfellner R., Williams P.: Raidio-
- isotope invesitigaitioniS, in: Surgical Pediatric Unology, Georg Thieme, Situttgacrt 1977,
- 50.
- Fryczkowski M., Gołba W.: Sposoby oceny krzywej renograficznej w izoto-
- poiwych badaniach chorych z kamicą po usunięciu bieguna nerki. Pol. Przeg. Rad.
- Med. Nukll., 1974, 6, 38.
- Fryszman J., Cybulski B., Katolicki A., Boreyko-
- -Chodkiewicz K., Chomicki O.: Przydatność renografii izotopowej (Hipuran 131J)
- jako pomocniczej metody w diagnostyce uroiloigicznej. Pol. Przeg. Chir., 1965, 37,
- 1095.
- Harbert J., Praley E., Deckers P.: Alterations in radioaetive isotope
- renogram pattern with urinary bladder fiiling. JAMA., 1970, 311, 810 (cyt. Stolar
- czyk J., Pol. Przeg. Chir., 1973, 45, 1139)
- Otnes B., Rockwelt K., Mathisen W.:
- Comparison between urography and radioisotope renography in folloiw-up of sur
- gery for hydronephrOiSis. Scand. J. Urol. Nephrol., 1975, 9, 50.
- Przedlacki J.:
- Radioizotopowa diagnostyka w .urologii. PZWL., Warszawa 1977, 29.
- Roth-
- welt, D., Constable A.: Radioniueiide cystogmaphy in the imanagement of vesico-ure-
- teric reflux. Brit. J. Urol., 1977, 49, 621
- Wilson K., Doig A., Powler J.: Re-
- niography in the assessiment of patients -with uretero-sigmoid diver,sion. Brit. J.
- Urol., 1977, 49, 195.
- Wojtczak A., Czekalski S., Lisiak W., Gembicki M.,
- Rzymski K.: Ocena iprzydatności irenografii izotopowej w diagnostyce przypadków
- nefrologiczno-UTologicznych. Pol. Tyg. Lek., 1970, 25, 1054.
|