PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Spostrzeżenia dotyczące wykonywania operacji radykalnych w nowotworach złośliwych nerek
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1983/36/3.

autorzy

Jan Szymanowski, Zofia Kasprzycka
Oddział Urologii Szpitala Bielańskiego w Warszawie
Ordynator: dr n. med. J. Szymanowski

streszczenie

Przedstawiono problemy związane z wykonywaniem operacji ra­dykalnych w nowotworach złośliwych nerek, a dotyczące głównie tech­niki operacyjnej. Spośród chorych operowanych z powodu raka nerki, wykonano u 35 nefrektomię radykalną połączoną z usunięciem układu chłonnego przestrzeni zaotrzewnowej. U 6 chorych usunięto czop no­wotworowy ze światła żyły głównej dolnej, u 3 wykonano częściową resekcję jej ściany, a u 1 jej podwiązanie i przecięcie. W okresie po­operacyjnym zmarło dwóch chorych. Omówiono problemy związane z wyborem cięcia.

W chwili obecnej nie budzi już wątpliwości celowość wykonywania operacji radykalnych w leczeniu nowotworów złośliwych nerek. (1, 3, 6, 8, 10, 11, 12, 14). Za operację radykalną uważa się usunięcie chorej nerki wraz z torebką tłuszczową, nadnerczem, węzłami chłonnymi z oko­licy dużych naczyń (od rozwidlenia aorty aż do przepony), a w razie konieczności z usunięciem czopów nowotworowych ze światła żyły dol­nej (8, 12). Przy bardzo rozległym procesie nowotworowym może zajść konieczność usunięcia śledziony, części wątroby lub części trzustki (6, 16). Od czasu, gdy Robson w 1963 roku wykonał nefrektomią połączoną z usunięciem węzłów chłonnych szypuły zdrowej nerki, nazwano ten rodzaj operacji ultraradykalną (12, 15). Wydaje nam się, że akt ten po­winien wchodzić w zakres nefrektomii radykalnej. W opinii wielu auto­rów wątpliwości budzi zakres operacji usunięcia węzłów chłonnych z przestrzeni zaotrzewnowej. Niektórzy usuwają węzły tylko z przed­niej i bocznej powierzchni dużych naczyń, inni przecinają naczynia lędź­wiowe i usuwają węzły spomiędzy wielkich naczyń i kręgosłupa. Nie budzi natomiast wątpliwości konieczność jak najwcześniejszego podwią­zania tętnicy nerkowej (5, 12, 14). Większość autorów uważa, że klasy­fikacja TNM jest w raku nerki mało przydatna i stosuje klasyfikację Robsona (12, 14). Wg Robsona w stadium pierwszym nowotwór znajduje się w miąższu nerki i nie kontaktuje się z jej torebką. W stadium dru­gim nacieka torebkę włóknistą, ale ogranicza się do loży nerkowej. W obu tych stadiach nie ma zajęcia węzłów chłonnych ani naczyń żylnych. W stadium trzecim nowotwór zajmuje również węzły chłonne (III-A), naczynia żylne (III-B) lub jednocześnie węzły i naczynia żylne (III-C). W stadium czwartym nacieka narządy sąsiadujące lub daje przerzuty odległe (3, 10). Dla oceny stopnia zaawansowania nowotworu u naszych chorych zastosowaliśmy powyższą klasyfikację (12).

MATERIAŁ I METODA

Od maja 1976 do października 1982 operowaliśmy 48 chorych z po­wodu raka nerki, w tym 35 chorych wykonaliśmy nefrektomię radykałną. Wśród tych chorych było 16 kobiet i 20 mężczyzn. Ich wiek wahał się od 41 do 78 lat, przeciętnie wynosił 52 lata. 22 z tych chorych było w stadium IV nowotworu wg Robsona, tzn. stwierdzono u nich prze­rzuty, w tym u 7 do płuc, u 3 do kości, u 2 kobiet do pochwy i do łech­taczki, u 4 do węzłów chłonnych szyi i śródpiersia, u 3 do wątroby, u 2 . do otrzewnej i u 1 chorego do pęcherza moczowego. Operację poprze­dzono u 15 chorych arteriografią, a u 12 z nich wykonano embolizację tętnicy nerkowej. U innych chorych nie wykonano badania naczynio­wego z powodu trudności technicznych (bardzo nasilona miażdżyca na­czyń) lub z powodu awarii aparatury. U 2 chorych wykonano również kawografię. W czasie zabiegu, poza nerką i nadnerczem oraz węzłami chłonnymi, usunięto dwukrotnie część wątroby, jeden raz część ogona trzustki i pięć razy śledzionę. U 13 chorych otworzono światło żyły głównej dolnej, stwierdzając i usuwając czop nowotworowy u 6 cho­rych. U 3 chorych czopy nowotworowe były ściśle zrośnięte ze ścianą żyły głównej dolnej, co zmusiło do resekcji części ściany. U 1 chorego obecność nowotworowo zmienionego i zrośniętego ze ścianą żyła węzła chłonnego zmusiła nas do przecięcia i podwiązania żyły głównej dol­nej. Badaniem histopatologicznym usuniętych nerek rozpoznano u 34 chorych carcinoma clarocellulare renis, u 1 carcinoma variegocellulare renis sarcomatoides. Zajęcie żyły nerkowej przez proces nowotworowy stwierdzono u 11 chorych, przerzuty do nadnercza u 5, przerzuty do węzłów chłonnych szypuły u 14 i do węzłów chłonnych pozaotrzewno-wych u 8 chorych. Badanie histopatologiczne wykonano w Zakładzie Patomorfologii CMKP (Kierownik: prof. dr Maria Kobuszewska-Fary-nd). Wszystkich chorych operowano z dojścia piersiowo-lędźwiowego, z usunięciem X lub XI żebra (13, 16). Cięcie przedłużano w razie ko­nieczności aż do linii środkowej ciała (po przecięciu mięśnia prostego) z przecięciem mięśnia przepony przy jego przyczepie do żeber. Tylko u 3 chorych zmuszeni byliśmy do rozległego przecięcia mięśnia piersio­wego i dokonania właściwej torakotomii. U pozostałych chorych nie mie­liśmy trudności w oddzieleniu nerki od przepony, nawet przy nowotwo­rze górnego bieguna. Po dojściu od tyłu do tętnicy nerkowej i jej pro­wizorycznym podwiązaniu usuwaliśmy ?en bloc" nerkę, nadnercze i to­rebkę tłuszczową. Usunięcie węzłów chłonnych wykonywaliśmy w na­stępnym etapie operacji, w czasie którego zakładaliśmy już definitywnie podwiązki na naczynia nerkowe, tuż przy ścianie wielkich naczyń. W ra­zie obecności czopu nowotworowego w żyle głównej dolnej, zakładaliśmy na nią klem Satyńskiego i po nacięciu usuwaliśmy czop, resekując w ra­zie konieczności część ściany żyły (7, 2). U 1 chorego czop, sięgający ponad przeponę, usunęliśmy ze światła żyły stosując cewnik Foleya z napełnionym balonikiem. U 69-letniej chorej stwierdziliśmy w czasie nefrektomii lewostronnej czop nowotworowy przechodzący z żyły ner­kowej do światła żyły głównej dolnej i sięgający powyżej tętnicy ner­kowej prawej. Celem wykonania resekcji ściany żyły głównej dolnej musieliśmy wydzielić ją z otoczenia, unieść na drenie gumowym i wy­preparować zarówno tętnicę pozostałej nerki, jak i tętnicę trzewną. Do­piero wówczas stało się możliwe założenie klemu na ścianę żyły głów­nej powyżej czopu i wykonanie resekcji ściany wraz z przyrośniętym czopem nowotworowym.

WYNIKI

We wczesnymi okresie pooperacyjnym zmarło dwóch chorych, jeden z powodu niewydolności krążenia i obrzęku płuc, drugi w 14 dobie po operacji z powodu wyniszczenia nowotworowego, mnogich przerzutów, w tym do jedynego pozostałego nadnercza. Ze względu na nieprzekra-czający pięciu lat okres obserwacji pooperacyjnej nie chcemy ustosunko­wać się do wyników odległych. Zwraca natomiast uwagę, że pomimo rozległości zabiegu, zaobserwowaliśmy stosunkowo niewielką liczbę po­wikłań pooperacyjnych (jeden raz wysięk opłucnej zmuszający do dre­nażu i dwa razy ropienie rany z opóźnionym jej gojeniem). Rodzaj cię­cia i wczesne dojście do tętnicy nerkowej -ograniczyło ilość utraconej w czasie operacji krwi. Średnia ilość krwi przetoczonej w czasie zabiegu, zarówno chorym bez embolizacji, jak i chorym embolizowanym, wyno­siła około 1000 ml.

OMÓWIENIE

Wybór dojścia operacyjnego w operacjach radykalnych nowotworów nerek jest nadal sprawą dyskusyjną. Większość autorów amerykańskich przeprowadza ten zabieg z dostępu piersiowo-brzusznego, z wycięciem X i XI żebra, przedłużając cięcie do linii środkowej ciała lub przecina­jąc obydwa mięśnie proste (5). Autorzy niemieccy (9) i francuscy (5) przekładają dostęp przezotrzewnowy z cięcia poprzecznego. Stosowany przez nas dostęp pozwalał na bezpieczne i skuteczne wykonanie zabie­gu, dając dobry wygląd zarówno w okolicę podprzeponową, jak i do jamy otrzewnej. Wydaje się, że decyzja rozszerzania cięcia i rozległe­go otwarcia klatki piersiowej powinna zapaść dopiero w trakcie zabie­gu, gdy stwierdza się np. naciek tkanki okołonerkowej górnego bieguna, lub w razie trudności w usunięciu węzłów chłonnych okolicy podprze-ponowej.

Następnym, istotnym problemem jest pierwotne wypreparowanie tętnicy nerkowej. Według danych Stolarczyka (13) z cięcia piersiowo-brzusznego wśród 45 chorych, u 5 nie udało się pierwotnie zaopatrzyć tętnicy nerkowej z powodu dużych rozmiarów guza. Ideałem jest wów­czas operowanie po uprzedniej embolizacji tętnicy nerkowej. U wszyst­kich chorych udało się dojść do tętnicy nerkowej od tyłu i wcześnie ją podwiązać. Odrębny problem stanowa obecność czopu nowotworowego w żyle głównej dolnej. O sposobie jego usunięcia stanowi jego zasięg. O ile czop jest zrośnięty ze ścianą żyły należy zresekować również część ścia­ny (17). Zabiegi na żyle głównej dolnej nie są trudne o ile żyła ta jest dobrze wypreparowana z otoczenia, a jej ściana dokładnie oczyszczona z układu chłonnego (4, 18). Cukier, Patel, Robson i inni stwierdzają wyższy odsetek przeżyć wieloletnich u chorych po operacji radykalnej w porównaniu z chorymi, u których, wykonano nefrektomię bez usu­nięcia węzłów chłonnych (3, 6, 10, 12).

Oczywiście pełniejsza ocena tej metody w naszych warunkach może nastąpić dopiero po zoperowaniu większej liczby chorych i po dłuższym okresie obserwacji.

piśmiennictwo

  1. Cinąualbre J., Py J. M., Goldschmidt P., Bollack C: Le cancer de rein (a
  2. propos d'une serie de deux cent trentesept cas). Ann. Urol., 1981, 15, 6, 368.
  3. Clayman R. V., Gonzalez R., Fraley E. E.: Renal cell cancer invadi,ng the inferior
  4. vena cava: clindcał review and anatomical approach. J. Urol., 1980, 123, 157.
  5. Cukier J., Bronstein,~~M., Bentron D.: Resultats de la chirurgie radicale pour 1&
  6. cancer du rein chez 1'adulte. J. d'Urol. Nephrol., 1978, 7?8, 515.
  7. Delebiński
  8. D.: Wyniki operacyjnego leczenia złośliwych nowotworów nerki. Urol. Pol., 1980,
  9. 33, 2, 135.
  10. Dufour B., Choąuenet C, Lepage T.: La woie d'abord anterieure
  11. trans-peritoneale sous-costale du rein. J. d'Ur
  12. Kear-
  13. ney G., Mahoney E., Dmochowski J.: Radical nephrectomy, bench surgery and
  14. autotransplantation in the potentially malignant renal mass. J. Urol., 1976, 116,
  15. 375
  16. Kearney G. P., Waters W. B., Klein L. A., Richie J. P., Gittes R. F.:
  17. Results of inferior vena resection for renal cell carcinoma. J. Urol., 1981, 125,
  18. 769.
  19. Koszarowski T.: Nowotwory nerek. Chirurgia Onkologiczna. PZWL., War­
  20. szawa, 1978, 460.
  21. Molitor D., Weisbach L.: Operative Konzeption zur Besei-
  22. tigung eines Tumorthrombus aus der unteren Hohlvene bei hypernephroidem Car-
  23. cinom. Urologe A., 1981, 20, 187.
  24. Patel N., Lavengood R.: Renal cell carcino­
  25. ma: natural history and results of treatment. J. Urol., 1978, 119, 722.
  26. Richard F., Carvalho R., Gali E., Chatelain C: Resultats immediats at
  27. lointains du traitement chirurgical de radenocarcinome renal. Ann. Urol., 1981,
  28. 15, 6, 361.
  29. Robson C. J., Churchill B. M., Anderson W.: The reults of radical
  30. nephrectomy for renal carcinoma. J. Urol., 1969, 101, 297.
  31. Stolarczyk J.: Do-
  32. stęp operacyjny do nerki z częściowym wycięciem XI żebra Urol. Pol., 1978, 31,
  33. 4. 331.
  34. Stolarczyk J.: Nefrektomia radykalna (doniesienie wstępne). Urol.
  35. Pol., 1980, 33, 2, 161.
  36. Stolarczyk J.: Leczenie nowotworów nerki wrastają­
  37. cych do żyły głównej dolnej. Urol. Pol., 1980, 33, 2, 167.
  38. Szymanowski J.,
  39. Ejchman W., Ulanowska D.: Nefrektomia radykalna w nowotworach złośliwych
  40. nerek. Urol. Pol., 1980, 33, 2, 122.
  41. Szymanowski J., Ejchman W.: Dwa przy­
  42. padki nefrektomii radykalnej prawostronnej z usunięciem czopów nowotworowych
  43. ze światła żyły głównej dolnej. Urol. Pol., 1982, 35, 1/2, 105.
  44. Waters W. B.,
  45. Richie J. P.: Aggres.ive surgical approach to renal cell ceroinoma: review of 130
  46. cases. J. Urol., 1979, 122, 306.