PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

BADANIA DOŚWIADCZALNE NAD GOJENIEM SIĘ RANY NERKI OPATRZONEJ WOLNYM LUB USZYPUŁOWANYM PŁATEM OTRZEWNEJ ŚCIENNEJ
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1986/39/3.

autorzy

Ryszard Cieślik, Bronisław Stawarz, Zbigniew Dumański, Jerzy Stabiszewski
Z Oddziału Chirurgicznego Wojewódzkiego Szpitala w Przemyślu
Ordynator: doc. dr hab. med. R. Cieślik
Z Kliniki Urologii CKP WAM w Warszawie
Kierownik: doc. dr hab. med. B. Stawarz

streszczenie

Przedstawiono wyniki badań doświadczalnych przeprowadzonych na 50 królikach, które podzielono na dwie równe grupy. W I grupie na uszkodzoną nerkę naszywano wolny płat otrzewnej ściennej, a w II płat uszypułowany. Wykonano badania makroskopowe i mikroskopowe w 1, 3, 7, 14 i 21 dobie doświadczenia, które wykazały, że rana zaopatrzona wolnym i uszypułowanym płatem otrzewnej ściennej jest zagojona w 21 dobie. W płacie wolnym i uszypułowanym zachodzą podobne zmiany patologiczne jednak stopień nasilenia i rozległość zmian, głównie mar­twiczych, jest większa w wolnym płacie otrzewnej. Obserwacje makro­skopowe i mikroskopowe wykazały, że uszypułowany płat otrzewnej ściennej wgaja się korzystniej niż wolny i można go stosować do opa­trywania uszkodzonej nerki królika.

Częściowe wycięcie nerki z różnych wskazań jest obecnie operacją powszechnie stosowaną w urologii i dlatego stało się konieczne wpro­wadzenie prostego i pewnego sposobu opatrywania ran poresekcyjnych (1. 5, 9, 14, 15). Dane z piśmiennictwa dowodzą wzrostu liczby urazów nerek oraz sposobów opatrywania uszkodzonego miąższu. Obrażenia nerek podczas wojny wietnamskiej stanowiły ponad 1/3 urazów układu narządów moczopłciowych i obejmowały 2,7% wszystkich ciężko ran­nych (6).

Najprostszy sposób zeszycia rany nerki polega na założeniu pojedyn­czych szwów węzełkowych, materacowych lub mechanicznych (6, 8, 15). Szew powinien obejmować całą powierzchnię przekroju rany i sięgać aż do granicy między miąższem, a kielichami lub miedniczką. Ponadto zaleca się pokrycie uszkodzonej powierzchni narządu tkanką tłuszczową, mięśniową, gąbką fibrynową i zeszycie torebki włóknistej (2, 7, 11, 13). Można również przyszyć tkaninę hemostatyczną do brzegów rany nerki. W opatrywaniu zranionej nerki stosowano klej chirurgiczny, który po­zwala zaopatrzyć kruchy miąższ w nerce rozkawałkowanej po urazie gdzie założenie szwów jest prawie niemożliwe (3, 10, 11, 12).

Opatrywanie urazów miąższowych jamy brzusznej jest trudne, zwłaszcza u chorych z obrażeniami wielo miejscowymi i obfitymi krwa­wieniami. Dlatego poszukiwanie nowych sposobów szycia zranionej nerki, w szczególności u chorych z rozległymi uszkodzeniami wielona-rządowymi, stanowi problem wciąż żywy i wymagający dalszych badań.

W niniejszej pracy podjęto próbę oceny zastosowania uszypułowanego płata otrzewnej ściennej w opatrywaniu obrażeń nerki u królika.

MATERIAŁ I METODA

Do doświadczenia użyto 50 królików obojga płci o ciężarze ciała od 2500?3500 g. W czasie operacji stosowano znieczulenie wziewne ete-rowo-tlenowe sposobem otwartym. Jamę brzuszną otwierano w pod­brzuszu cięciem środkowym o długości około 10 cm i po zbadaniu obu nerek wykonywano doświadczenie. Zwierzęta podzielono na dwie grupy.

Grupa I ? kontrolna. Opatrywanie rany nerki wolnym płatem otrzewnej ściennej. Po otwarciu jamy brzusznej przecinano otrzewną tylnej ściany jamy brzusznej, a następnie uwidaczniano nerkę i naci­nano jej miąższ na długości około 1 cm i głębokości około 0,5 cm. Na szypułę naczyniową nakładano miękki zacisk naczyniowy. Pobierano płat otrzewnej ściennej z bocznej ściany jamy brzusznej i naszywano go na ranę nerki pojedynczymi szwami katgutowymi. Następnie zdej­mowano zacisk naczyniowy i po sprawdzeniu szczelności rany opatrzonej tym sposobem oraz zeszyciu ubytku otrzewnej, zamykano jamę brzuszną dwoma piętrami szwów węzełkowych.

Grupa II. Opatrywanie rany nerki przy użyciu uszypułowanego płata otrzewnej ściennej. Po otwarciu jamy brzusznej uwidaczniano nerkę. Zakładano miękki zacisk na szypułę naczyniową i uszkadzano miąższ nerki, podobnie jak w grupie kontrolnej. W najbliższym sąsiedztwie na­cinano otrzewną bocznej ściany jamy brzusznej w kształcie litery U, odpreparowywano ją od podłoża na przestrzeni około 3 cm i wytworzony w ten sposób uszypułowany płat naszywano na miąższ nerki pojedyn­czymi szwami katgutowymi atraumatycznymi 00000. Zdejmowano za­cisk naczyniowy i kontrolowano szczelność szwów. Nie zeszywano otrzew­nej ściennej tylnej powierzchni jamy brzusznej ani ubytku otrzewnej ściennej wytworzonego po odpreparowaniu uszypułowanego płata. Po wy­konaniu doświadczenia jamę brzuszną zamykano dwoma piętrami szwów węzełkowych niewchłanialnych.

U zwierząt obu grup wykonywano badania makroskopowe i mikro­skopowe w 1, 3, 7, 14 i 21 dobie doświadczenia. Zwierzęta po wykonaniu badania doświadczalnego uśmiercano eterem.

1. Makroskopowo oceniano i porównywano wygląd rany nerki opa­ trzonej wolnym i uszypułowanym płatem otrzewnej ściennej oraz spo­ strzegano proces gojenia się zeszytego i niezeszytego ubytku otrzewnej ściennej po wytworzeniu wolnego i uszypułowanego płata otrzewnej.

2. Do badań mikroskopowych pobierano wycinki z nerki wraz z wgo- jonymi uszypułowanymi i wolnymi płatami otrzewnej ściennej. Wycinki utrwalano w 10,0% zobojętnionej formalinie.

WYNIKI I OMÓWIENIE

W obrażeniach nerki stosowano już wiele sposobów opatrywania uszkodzonego miąższu, które miały na celu zahamowanie zwykle obfi­tego krwawienia i/lub zbliżenie brzegów rozległej rany. Dotychczas sto­sowano kleje tkankowe, tworzywa sztuczne, sieć, mięśnie, wiązadła, gąbki, płaty z powięzi i inne (3, 6, 10, 11, 12). W niniejszej pracy, w opar­ciu o wcześniejsze badania nad gojeniem się ubytków otrzewnej (4), postawiono pytanie jak goi się zraniony miąższ nerki z naszytym na uszkodzone miejsce wolnym lub uszypułowanym płatem otrzewnej ścien­nej oraz, który sposób opatrywania jest bardziej korzystny. Ponadto obserwowano, wcześniej już opisane gojenie się ubytków, które powstałypo pobraniu płata otrzewnej ściennej. Odpowiedź na te pytania znale­ziona we własnych badaniach doświadczalnych.

Wolny płat otrzewnej ściennej był ściśle zrośnięty z uszkodzoną nerką. Tworzył on zwykle dość silny zrost także z innymi narządami jamy brzusznej, takimi jak jelito, sieć lub otrzewna ściany jamy brzusz­nej (ryc. 1). Za słabszym ukrwieniem wolnego płata otrzewnej ściennej może przemawiać jego szarobiaława barwa obserwowana w pierwszych dobach doświadczenia.

Te spostrzeżenia potwierdzają badania mikroskopowe, bowiem u wszystkich zwierząt z uszkodzoną nerką w pierwszych dobach do­świadczenia dominowały zmiany martwicze, którym towarzyszył zwykle intensywny naciek zapalny zbudowany z granulocytów obojętnochłon­nych i komórek limfoidalnych (ryc. 2).

Pod koniec obserwacji w obrębie płata otrzewnej ściennej spostrze­gano objawy zwłóknienia, a wokół szwów chirurgicznych ujawniono pasma tkanki łącznej włóknistej w skład której wchodziły pojedyncze komórki olbrzymie wielojądrowe typu odczynu na obecność ciała obcego, obserwowane również w przebiegu gojenia się uszypułowanego płata otrzewnej ściennej. W ostatniej fazie doświadczenia stwierdzano w miej­scu rany nerki uformowaną bliznę łącznotkankową ściśle zespoloną ze znacznie zwłókniałym płatem otrzewnej (ryc. 3).

Na podstawie przedstawionych badań makroskopowych i mikrosko-wych gojenia się rany nerki zaopatrzonej wolnym płatem otrzewnej ściennej należy sądzić, że obserwowane w początkowym okresie zabu­rzenia w ukrwieniu płata otrzewnej są najprawdopodobniej wyrówny­wane przy pomocy' dodatkowego unaczynienia, przebiegającego w zro­stach z lepiej ukrwionych narządów jamy brzusznej. Potwierdzają to przypuszczenie badania histopatologiczne z których wynika, że wolny płat otrzewnej ściennej, pokrywający ranę nerki ulega w przebiegu go­jenia prawie całkowitej przebudowie. Po wstępnym okresie zmian martwiczych, którym towarzyszy intensywny odczyn zapalny, następuje ziarninowanie, resorpcja, a w końcu bliznowacenie i wreszcie wolny płat otrzewnej ściennej przekształca się w grube pasmo łącznotkankowe w miejscu obrażenia nerki.

Zeszyty ubytek otrzewnej ściennej, z której pobrano wolny płat, two­rzył u wszystkich obserwowanych zwierząt zrosty z narządami jamy brzusznej.

Możliwość gojenia się na drodze odnowy ubytków otrzewnej ściennej po pobraniu uszypułowanego płata, skłoniła nas do wykonania doświad­czenia. Wydawało się prawdopodobne, że płat uszypułowany winien wga-jać się korzystniej, ponieważ posiada własne unaczynienia. I rzeczywiś­cie badania makroskopowe wydają się to potwierdzać, bowiem uszypu­łowany płat otrzewnej we wszystkich okresach doświadczenia u zwierząt z uszkodzoną nerką ma barwę bladoróżową i sprawia wrażenie dobrze unaczynionego (ryc. 4).

Nie stwierdzono zrostów uszypułowanego płata otrzewnej ściennej z otaczającymi narządami jamy brzusznej co może świadczyć o wystar­czającym własnym ukrwieniu. Nie zeszyty ubytek otrzewnej ściennej po pobraniu płata uszypułowanego nie tworzył zrostów z otoczeniem i od 14 doby był już pokryty nowowytworzoną gładką błoną. Potwierdzają to badania mikroskopowe z których wynika, że przebudowie ulega jedy­nie niewielki fragment płata otrzewnej ściennej, przylegający bezpośrednio do rany nerki. Fragment ten ulega podobnym przemianom, takim jak martwica, ziarninowanie, resorpcja i bliznowacenie obserwowane w wolnym płacie otrzewnej. Jednak formująca się blizna zawiera dobrze widoczne cienkościenne naczynia krwionośne (ryc. 5). Należy przypusz­czać, że w oparciu o przedstawione badania histopatologiczne zwierząt obu grup doświadczalnych, stopień nasilenia i rozległość zmian, zwłasz­cza martwiczych, jest dużo większy w wolnym płacie otrzewnej ściennej, jakkolwiek proces gojenia się ran u wszystkich zwierząt w obu grupach doświadczalnych jest zakończony w postaci wykształconej tkanki blizno­watej już w 21 dobie po zabiegu. W uszypułowanym płacie otrzewnej ściennej, pokrywającym wytworzone doświadczalnie zranienie nerki, za­chodzą podobne zmiany do obserwowanych w wolnym płacie, jednak na niewielkim odcinku oraz o znacznie mniejszej rozległości i nasileniu. Przedstawiony w niniejszej pracy sposób zaopatrywania obrażeń nerki przy użyciu korzystniej wgajającego się uszypułowanego płata otrzewnej ściennej może znaleźć zastosowanie w rozległych jej obrażeniach. To, że taki sposób operacji u ludzi należy wziąć pod uwagę, dowodzą donie­sienia innych autorów, którzy opisują trudności i powikłania w gojeniu zranień nerki przy użyciu dotychczas stosowanych sposobów (1, 7, 13). U człowieka w obrażeniach nerki i ranach, które powstają po częściowym wycięciu jej miąższu z różnych wskazań zachodzi również możliwość ? cia uszypułowanego płata otrzewnej tak podczas operacji z dostępu zaotrzewnowego, jak i z dostępu przez jamę brzuszną, zwłaszcza w wy­padku wielonarządowych obrażeń z równoczesnym uszkodzeniem nerki, zaopatrywanych w czasie operacji z dostępu brzusznego.

Na podstawie przeprowadzonych badań doświadczalnych i nielicznych spostrzeżeń klinicznych można wysunąć wniosek, że zastosowanie uszy­pułowanego płata, który posiada własne Unaczynienie jest bardziej ko­rzystne niż użycie wolnego płata otrzewnej, który czerpie dodatkowe ukrwienie poprzez zrosty z narządami jamy brzusznej. Wolny i uszy­pułowany płat jest jak gdyby przeszczepem otrzewnej ściennej na uszko­dzoną nerkę. Jakkolwiek korzystny wpływ na przebieg gojenia się uszkodzonego miąższu nerki, zwłaszcza opatrzonego uszypułowanym płatem, jest widoczny tak mikroskopowo jak i makroskopowo, to jednak należy podkreślić także i inne zalety takiego postępowania, takie jak zmniejszenie napięcia brzegów rozległej rany, krwawienia oraz zahamo­wanie wycieku moczu.

piśmiennictwo

  1. 1. Adamkiewicz K.: Powikłania częściowego wycięcia nerki. Pol. Przeg. Chir., 1962, l0a, 1087. ? 2, Cass A. S., Ireland G. W.: Renal injures in children. J. Trauma, 1974, 1)4, 710. ? 3. Chilimoniuk M., Musierowicz A., Boczoń B., Salatow-ska M.: Badania histologiczne i histochemiczne nerek klejonych klejem ?Histoacryl--blau" u szczurów. Pol. Przeg. Chir., 1972, 44, 1107. ? 4. Cieślik R., Cerkownik L.\ Management of the posterior peritoneum after transperitoneal renal surgery. Br. J. Urol., 985, 57, 279. ? 5. Fryczkowski M.: Wyniki operacyjnego leczenia kamicy nerkowej przy pomocy wycięcia bieguna marki. Pol. Przeg. Chir., 1972, 44, 1107. ? 6. Jeżowskd Z., Daciewicz Z.: Wczesne leczenie zranień wojennych w oparxiu o doniesienia z Wietnamu. Lek. Wojsk., 1969, 9, 769. ? 7. Kaźmin M. H., Brosman S. R., Cacheti A. T.: Diagnosis and early management of renal trauma: a study of 120 patients. J. Urol., 1969, 101, 783. - 8. Leńko J.: Modyfikacja szwu nerki. Biul. WAM, 1975, XVIII, 3, 316. ? !H0. Musierowicz A., Boczoń S., Chilimoniuk M., Pietraszek T., Kurnatowski W.: Próba oceny wartości klei tkankowych i(butylo-cyainioakrylowych) w zaopatrzeniu rozległej rany nerki świni. Pol. Przeg. Chir., 1975, 47, 1415.
  2. 11.. Nurkiewicz W.: Zastosowanie kleju chirurgicznego i błony kolagenowej w klinowym i poprzecznym wycięciu bieguna nerki u królików. Praca doktorska. Warszawa, WAM, 1978. ? 12. Pelc T.: Badania doświadczalne nad zaopatrywaniem miąższu nerki przy użyciu polskiego kleju. Probl. Med., 1973, 12, 737. ? 13. Pe-terson N. E., Norta L. W.: Injures associated with renal trauma. J. Urol., 1973, 1/09, 766. ? 14. Stolarczyk J.: Nowy sposób częściowego wycięcia nerki. Pol. Przeg. Chir., 1969, 41, 539. ? 15. Zajączkowski T.: W sprawie operacji obrażeń nerek z zachowaniem narządu. Pol. Przeg. Chir., 1971, 2a, 375.