ZASTOSOWANIE ULTRASONOGRAFII W ROZPOZNAWANIU NOWOTWORU JĄDRA
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1986/39/3.

Decydujące znaczenie w rozpoznawaniu nowotworu jądra ma śród­operacyjne badanie histopatologiczne. Ogromna zdolność do rozsiewu no­wotworowego stanowi przeciwwskazanie do wykonania biopsji cienko­igłowej i winna skłaniać lekarza do nadzwyczaj delikatnego badania pal-pacyjnego. Otwartą kwestią pozostają wskazania do operacyjnego odsło­nięcia jądra przy zaciśniętej szypule naczyniowej, gdyż przebieg kli­niczny nowotworu jądra nie zawsze jest charakterystyczny (2, 9). Nawet rutynowe oznaczanie wartości biologicznych znaczników nowotworowych alfa-fetoproteiny i beta-gonadotropiny kosmówkowej, nie wyklucza przeoczenia nowotworu jądra, szczególnie nasieniaka (2) Wprowadzenie ultrasonografii do diagnostyki chorób jąder, umożliwiło ocenę struktu­ralną zmian patologicznych oraz ich dokładną lokalizację (10, 13, 14). Prawidłowa interpretacja zmian echogeniczności miąższu jądra pozwala na przedoperacyjne stwierdzenie, czy jest ona podejrzana o proces no­wotworowy (1, 8, 12). Ze względu na dużą rozdzielczość badaniem ultra­sonograficznym (USG) można wykryć zmiany podejrzane o nowotwór jądra, nawet wtedy, gdy są one niewyczuwalne w badaniu palpacyj­nym (4). Po usunięciu jądra z powodu nowotworu, częstość występowa­nia nowotworu w drugim jądrze wynosi 5,0%, a wcześniejsze wykry­cie tej zmiany, przy użyciu USG, znacznie wydłuża przeżycie tych cho­rych (5). Wskazuje się także na możliwość zastosowania USG w określa­niu zarówno stopnia naciekania nowotworu jądra, jak i obecności prze­rzutów do węzłów chłonnych pozaotrzewnowych (2). Wczesne wykrycie nowotworu i zastosowanie odpowiedniego leczenia pozwala uzyskać do­bry wynik terapeutyczny (2, 7). Pragniemy przedstawić własne doświad­czenie z zastosowaniem USG w diagnostyce nowotworów jąder.

MATERIAŁ I METODA

W poszukiwaniu nowotworu jądra wykonano badania USG zawar­tości moszny i kanału pachwinowego u 122 chorych, a przyczyny z po­wodu których kwalifikowano ich do badania USG przedstawiono w ta­beli I.

Badania USG wykonano w Zakładzie Diagnostyki Obrazowej u cho­rych z Kliniki Urologii AM w Łodzi, z zastosowaniem aparatu Aloka-Hel-lige SSD i sondy ultradźwiękowej o częstotliwości 5 MHz. Po dokładnym badaniu podmiotowym i palpacyjnym całej zawartości moszny, chorych kwalifikowano do badania USG. Jeśli zmiany dotyczyły tylko jednej połowy, to badanie USG rozpoczynano od zdrowej połowy, co umożli­wiało ustalenie parametrów aparatury i uzyskanie obrazu przyjmowanego za normę. Po otrzymaniu obrazu całej moszny w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej, badano ustalone między palcami jądro w płaszczyznach co 5?10 mm. W przypadku zmian zapalnych badanie USG wykonywano wielokrotnie u tego samego chorego. Wyniki badań USG zweryfikowano śródoperacyjnie u 82 chorych, resztę poddano wnikliwej obserwacji kli­nicznej w trakcie leczenia zachowawczego. Badania histopatologiczne wykonano w Zakładzie Patomorfologii Szpitala im. M. Kopernika w Łodzi.

WYNIKI

U 11 spośród 15 chorych z podejrzeniem nowotworu jądra w bada­niu klinicznym, ultrasonograficznie stwierdzono obszary o zmniejszonej echogeniczności w obrębie echa wewnętrznego jądra (ryc. 1).

U 10 spośród 11 chorych, ze zmianami echa charakterystycznymi dla nowotworu jądra, potwierdzono jego obecność śródoperacyjnym ba­daniem histopatologicznym, a u 1 chorego stwierdzono zmiany włókni­ste w przebiegu przewlekłego zapalenia. U 1 chorego z podejrzeniem nowotworu w badaniu klinicznym, u którego w USG nie stwierdzono zmian echa charakterystycznego dla nowotworu, śródoperacyjnym ba­daniem histopatologicznym potwierdzono obecność nowotworu jądra w okolicy najądrza. Nie swierdzono różnic w jakości echa USG między różnymi typami histopatologicznymi nowotworów jąder. U 7 spośród 12 chorych z nowotworem jądra stwierdzono niewielkie odczynowe wod-niaki jądra. U 3 dalszych chorych z podejrzeniem klinicznym nowo­tworu jądra, w USG stwierdzono odgraniczone od otoczenia okrągłe, niewielkich rozmiarów obszary pozbawione echa, zlokalizowane w gło­wie najądrza (ryc. 2).

Te zmiany echa zewnętrznego jądra rozpoznano jako torbiele na­sienne, co potwierdzono śródoperacyjnie.

Badaniem USG nie wykryto nowotworu jądra u żadnego z 4 chorych z przerzutami do płuc o nieustalonej etiologii, bez zmian palpacyjnych w jądrach.

U 1 z 54 chorych, u których obraz kliniczny przemawiał jednoznacz­nie za zmianami zapalnymi, w kolejnym badaniu USG stwierdzono obszary o zmniejszonej echogeniczności sugerujące obecność nowotworu. Podejrzenie to potwierdzono śródoperacyjnym wynikiem badania histo­patologicznego.

Badaniem USG nie stwierdzono nowotworu u 22 chorych z niezstą­pionym jądrem, co zweryfikowano w czasie operacji sprowadzenia jądra do moszny. U 27 chorych z wodniakiem jądra uwidoczniono jedynie różnej wielkości obszary braku odbić fal p za echem wewnętrznym jądra. U żadnego z nich nie stwierdzono nowotworu jądra zarówno w badaniu USG jak i śródoperacyjnie.

OMÓWIENIE

Wielu autorów podkreśla wartość USG w rozpoznawaniu nowotwo­rów jądra, a niektórzy oceniają zgodność jej wyników z badaniem hi­stopatologicznym na 100% (2, 8, 12, 13). Nasze dane wskazują, iż wynik badania USG, wskazujący na obecność nowotworu, potwierdzono histo­patologicznie u 10 z 11 chorych. U 1 chorego wynik USG był fałszywie dodatni i u 1 fałszywie ujemny, co zgodne jest z doniesieniem Argera i wsp. (1). Nie udało się nam jednak stwierdzić różnic w jakości echa między poszczególnymi typami histopatologicznymi nowotworów jąder, o czym piszą inni autorzy (1, 8). Należy pamiętać, że obraz nowotworu w badaniu USG jest czasem zbliżony do obrazu zmian zapalnych z ogni­skową martwicą jądra (6, 14). Trzeba wykonać wtedy serię badań, obser­wując dynamikę zmian w USG (10). Z podobną sytuacją spotkaliśmy się u 1 z 54 chorych, u którego obraz kliniczny przemawiał jednoznacz­nie za zmianami zapalnymi jądra, a kolejne badanie USG wykazało obec­ność nowotworu zweryfikowanego później śródoperacyjnie. Potwierdza to także spostrzeżenia innych autorów o możliwości zastosowania USG w rozpoznawaniu nowotworu jądra, gdy jest on maskowany przez inne choroby lub gdy zmiana nowotworowa jest niewyczuwalna badaniem pal­pacyjnym (3, 4, 7). Nie udało nam się stwierdzić nowotworu u żadnego chorego z przerzutami do płuc o nieustalonej etiologii czy wodniakiem jądra. Nie stwierdzono nowotworu także u 22 chorych z niezstąpionym jądrem, chociaż częstość występowania nowotworu takiego jądra jest od 12 do 48 razy większa niż w jądrze położonym w mosznie (3, 7). Może to być związane z ograniczoną liczbą badanych. Jeśli wynik badania USG wykazuje brak lub wzmożenie echa w miejscu zmiany chorobowej, to można traktować ją jako torbiel lub zwłóknienie, a leczenie operacyjne ograniczyć do wycięcia zmienionych tkanek z pozostawieniem samego jądra . (9, 11, 14). Z podobnym obrazem USG spotkaliśmy się u 3 cho­rych, u których rozpoznano torbiel nasienną, przy czym zmiany doty­czyły echa zewnętrznego jądra. U przebadanych pacjentów z potwier­dzonym śródoperacyjnie guzem jądra stwierdziliśmy przeważnie hypo-echogeniczną strukturę zmiany. Jednakże należy pamiętać, że struktura guza zależy również cd jego wielkości. Małe zmiany dają najczęściej obniżenie echa ultrasonograficznego, z możliwym wzmożeniem echa cen­tralnego. Duże guzy przeważnie mają hyperechogeniczna lub polimor-ficzną strukturę z hypoechogenicznym obrzeżem. Wyniki przeprowa­dzonych badań pozwalają wysnuć następujące wnioski.

1.Istnieje potrzeba wykonywania badania USG u każdego chorego z podejrzeniem choroby nowotworowej jądra.

2.Stwierdzenie w USG obszarów o odmiennej echogeniczności w obrąbie echa wewnętrznego jądra stanowi wskazanie do operacyjnego odsłonięcia jądra przy zamkniętej jego szypule.

3.Stwierdzenie w USG zmian echogeniczności poza obrębem echa wewnętrznego jądra skłania do leczenia z zachowaniem miąższu jądra.

1. 1. Arger P. H., Mulhern C. B., Coleman B. G., Pollack H. M., Wein A., Koss J.,
2. Arenson B., Banner M.: Prospective analysis of the value of scrotal ultrasound.
3. Radiology, 1981, 141, 763. ? 2. Behrend H., Heckemann R., Meyer-Schioickerath M.,
4. Hartung R.: Staging of testicular cancer by ultrasound and tumor markers
5. with special respect to stage I and stage II A. Urol. In*., 1983, 38, 279. ?
6. 3. Bienias B., Musierowicz A., Jakubowski W.: Znaczenie badania ultradźwię­
7. kowego w diagnostyce inowiotwoiru iniazStąipionego jądra. Pol. Przeg. Rad. Med.
8. Nukl., 1984, 48, 237. ? 4. Bocrath J. M., Scheffer A. J., Kies M. S., Neiman H. L.:
9. Ultrasound identificatioin of impalpable testicular tumor. J. Urol., 1983, 130,
10. 355. ? 5. Fowler J.E.Jr., Vugrin D., Cvitkovic E., Whitmore W.F.Jr.: Seąuential
11. bilateral germ ?ell tumoans of the testte idespite imterval chemiołerapy. J. Unod.
12. 1679, 122. 421. ? 6. Jakubowski W., Kazoń M., Bażko E., Antczak J., Graban W.,
13. Nowak M.: Badania ultradźwiękowe w chorobach jąder. Doniesienie wstępne. Pol.
14. Przeg. Rad. Med. Nucl., 1983, 47, 153. ? 7. Katz M. E., Glazer H. S., Menon M.:
15. GroBin pain and swelling in a uniliaterally cryptoid adoult. Urol. Radiol., 1983,
16. 5, 275. ? 8. Nachtshein D. A., Schaible F. W., Gosink B.: Ultrasonography of
17. of testis tumors. J. Urol., 1983, 129, 978. ? 9. Nichols J., Kandzari M. K., Elyade-
18. rani M. K., Rochlani S.: Epidermoidal cyst of testis: a report of 3 cases. J. Urol.,
19. 1985, 133, 286. ? 10. Pintauro W. L., Klein F. A., Vick C. W., Broecker B. H.: The
20. use of ultrasound Jor evaluatin,g subacute unilateral scrotal swelling. J. Urol.,
21. 1B85, 133, 799.
22. 11. Rifkin M. D., Jacobs J. A.: Simple testicular cyst diagnosed preotperaitively by ultrasound. J. Urol., 1983, 129, 982. ? 12. Staehler G., Gebauer A., Mellin H. E.: Sonognaphische Untersuchungen bei Ertkrankungen des Skrotalinhaltes. Urologe A, 1978, 17, 247. ? 13. Vick III C. W., Bird K. J., Rosenjield A. T., Richter J., Taylor K. J. W.: Ultrasound of the scrotal contents. Urol. Radiol., 1982, 4, 147. ? 14. Vick C. W., Bird K., Rosenfield A. T., Viscomi G. N., Taylor K. J.: Scrotal mases with uniformly hyperechoic pattern. RadMogy, 1983, U48, 209.