Przewlekły proces zapalenia śródmiąższowego pęcherza może być przyczyną czynnościowych i organicznych uszkodzeń całego układu moczowego. Długi czas trwania choroby, przy mało efektywnych sposobach leczenia, doprowadza do postępującego rozwoju zmian wstecznych ? dys-troficznych w pęcherzu moczowym i jego otoczeniu łącznotkankowym, jak też w przypęcherzowych odcinkach moczowodów (1, 4, 9, 12, 13). Tego rodzaju zmiany organiczne w końcowym odcinku dróg moczowych są przyczyną zaburzeń czynnościowych i uszkodzeń anatomicznych w górnych drogach moczowych i nerkach. Postępująca niewydolność nerek, zależna od zwężenia przypęcherzowych odcinków moczowodów, z współistniejącym upośledzeniem pasażu moczu, jest niekiedy końcowym okresem choroby. W okresie tym przy czynnym, bezbakteryjnym zapaleniu śródmiąższowym, oczekiwać można również procesu martwicy, oddzielania się i wydalenia fragmentu ściany pęcherza moczowego. Prowadzi to do samoistnego powstania przetoki pęcherza moczowego i zacieku moczu do jamy otrzewnowej brzucha lub do przestrzeni pozaotrzewnowej.
U kobiet w porównaniu z mężczyznami ten proces chorobowy wystę-puie wielokrotnie częściej (3, 4, 7).
Dotychczas pozostaje niewyjaśniona przyczyna zapalenia śródmiąższowego pęcherza moczowego, procesu nazywanego między innymi chorobą Hunnera. Uzasadnia to poszukiwanie zależności rozwoju tej chorobv od procesów patologicznych, toczących się poza układem moczowym. Suge-rire również możliwość ustalenia sposobów leczenia przyczynowego, a nie tylko objawowego choroby (2, 4, 5, 6, 10, 13).
Przyjęcie takiego założenia w pracy klinicznej może pozwolić na opracowanie zaleceń profilaktycznych, uzyskanie danych istotnych w rozpoznawaniu i leczeniu przyczynowym choroby, sygnalizowanej objawami takimi, jak utrudnione i bolesne moczenie, częstomocz, parcia naglące i okresowo pojawiający się krwiomocz.
MATERIAŁ I METODY
Obserwacji własnych dokonano u ośmiu chorych leczonych operacyjnie.
Dwie chore zmarły po wykonanym zabiegu drenażu zacieku moczowego, powstałego w wyniku wytworzenia się samoistnie przetoki w marskim pęcherzu moczowym. Przyczyną zgonu była rozwinięta postać uogólnionego zakażenia (urosepsis).
U sześciu kobiet dokonano wycięcia ograniczonej zmiany chorobowej (ulcus Hunneri) ściany, z rekonstrukcją pęcherza moczowego. Wszystkie te chore wymagały przeprowadzenia jednoczasowo operacji ginekologicznych, usuwających zmiany chorobowe umiejscowione w miednicy mniejszej.
Przewlekły proces zapalenia śródmiąższowego pęcherza moczowego trwał u wszystkich leczonych kobiet od 8 do 24 lat. Sześć kobiet leczonych operacyjnie było w wieku od 52 do 69 lat. Dwie chore z przetoką moczową w marskim pęcherzu i zakażeniu uogólnionym zmarły w wieku 64 i 76 lat. U pierwszej z nich czas trwania choroby Hunnera wynosił 16 lat, a u drugiej 24 lata.
Przed leczeniem chirurgicznym wszystkie chore leczono okresowo zachowawczo, mniej lub bardziej intensywnie, w poradniach urologicznych i ginekologicznych.
Przeprowadzone w Klinice badania pozwoliły ustalić stopień i zakres zmian czynnościowych i organicznych w całym układzie moczowym, jak też rodzaj i zaawansowanie współistniejących u tych kobiet procesów chorobowych w miednicy mniejszej i wewnętrznych narządach płciowych. Wyniki tych badań uzasadniły potrzebę operacyjnego leczenia tych kobiet i wykonanie operacji w obrębie miednicy mniejszej na macicy, przy-datkach, przymaciczach, pęcherzu moczowym i moczowodach.
Badania kliniczne uwzględniały ocenę biochemiczną stopnia wydolności nerek, wątroby, stan równowagi kwasowo-zasadowej, poziomy elektrolitów. Określano zmiany zachodzące w morfotycznych składnikach krwi, w układzie krzepnięcia i fibrynolizy, w pracy układu krążenia i oddychania.
Wykonywano badania urograficzne, renografię izotopową, cystografię, cystoskopię, chromocystoskopię, cysto- i sfinkterometrię. Zawsze przeprowadzano badania mikrobiologiczne moczu, krwi i treści pochwowej z oceną flory bakteryjnej i wykonaniem posiewów oraz antybiotykogramów.
Operacje urologiczne obejmowały wycięcie fragmentu ściany pęcherza moczowego z owrzodzeniem i jego rekonstrukcję, przeszczepienie u dwóch osób moczowodu oraz wykonanie wymaganych drenaży zabezpieczających pola operacyjne, jak też drenaży odbarczających zacieki moczowe powstałe z przetok.
Celem operacji ginekologicznych było wycięcie macicy i przydatków zmienionych gruczolistością ? endometriozą, ropniaków jajowodowo-jaj-nikowych, ognisk pozapalnych w przymaciczach, przecięcie niewłaściwych połączeń pęcherza moczowego z macicą, zaistniałych w rezultacie przebytych operacji plastycznych przedniej ściany pochwy oraz operacji cięcia cesarskiego.
Patologia ta o wieloletnim rozwoju w miednicy mniejszej u kobiet, mogła być przyczyną powstania ograniczonych zmian w ścianie pęcherza moczowego, jako przejaw wtórny chorobowego procesu autoimmuniza-cyjnego w ustroju.
OMÓWIENIE I DYSKUSJA
Z omawianych chorych sześć kobiet przyjęto do leczenia w stanie ogólnym dobrym. Dwie chore, ze względu na samoistne powstanie przetoki, zaawansowany wiek i wyniszczenie ustroju chorobą, zaliczono do stanów bardzo ciężkich.
U jednej z nich obciążeniem dodatkowym choroby był stan uogólnionego zakażenia ustroju (sepsis). Ograniczyło to zakresy postępowania rozpoznawczego i leczenia do radiograficznego ustalenia rozległości zacieku moczowego i wykonania drenażu odbarczającego (ryc. 1). Leczenie farmakologiczne nie odniosło skutku, chora zmarła w drugiej dobie przebywania w Klinice. Badaniem sekcyjnym twierdzono cechy marskości pęcherza, a ubytek w tylnej jego ścianie pod otrzewną, mieścił się w granicach owrzodzenia i zmian martwiczych. U tej chorej, przed 16 laty wycięto macicę bez przydatków z powodu mięśniaków. W moczowodach i nerkach nie było przewlekłych zmian chorobowych takich, jak zwężenia moczowodów i wodonercze lub ropnie nerek.
U drugiej chorej w stanie ciężkim z samoistnie powstałą przetoką pęcherzowo-maciczną stwierdzono zaawansowaną marskość pęcherza moczowego, zaciek moczowy podotrzewnowy opróżniający się częściowo poprzez macicę do pochwy, nieczynną nerkę lewą, zwężony przypęcherzo-wy odcinek moczowodu prawego z równoczesnym poszerzeniem wyższego odcinka moczowodu i układu kielichowo-miedniczkowego tej nerki (ryc. 2,, ryc. 3, ryc. 4).
Operacja polegała na wykonaniu drenażu przestrzeni pozaotrzewnowej i wszczepieniu moczowodu w skórę (ureterocutaneostomia ? ryc. 5).
W grupie sześciu kobiet w ogólnym stanie dobrym stwierdzono różnej wielkości owrzodzenia w obrębie mięśni wypieraczy, obrzęk lub ścieńczenie śluzówki i bliznowacenie; u dwóch chorych niereaktywne ujście moczowodowe jednostronne z współistniejącym odpływem wstecznym moczu (refluxus), a obustronne u jednej chorej, leczonej także z powodu przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek.
Badania mikrobiologiczne moczu u czterech chorych bez czynnych procesów zapalnych nie wykazały obecności chorobotwórczej flory bakteryjnej.
U wszystkich tych kobiet stwierdzono badaniem ginekologicznym istnienie zmian chorobowych. U dwóch chorych były to od wielu lat leczone ogniska gruczolistości przydatków i przymacicz, u jednej zmiana powstała w przydatkach i przymaciczu w wyniku długotrwałego procesu zapalno-ropnego. U dwóch chorych po operacji plastycznej przedniej ściany pochwy i u jednej po cięciu cesarskim zaistniało nieprawidłowe, bliznowate połączenie pęcherza moczowego z macicą.
Leczenie tych kobiet polegało na rozdzieleniu obu narządów i wycięciu macicy. Pęcherz moczowy po jego uwolnieniu z otoczenia otwierano, wycinano część ściany ze zmianą chorobową i rekonstruowano, zabezpieczając swobodny odpływ moczu i dostateczny drenaż pola operacyjnego.
U dwóch chorych ze zwężeniem moczowodów i odpływem wstecznym, przeszczepiono techniką antyrefluksyjną moczowody w szczyt pęcherza moczowego.
Uzyskane wyniki leczenia w tej grupie kobiet ocenić można jako zadowalające. Zmniejszyły się lub ustąpiły tak uciążliwe objawy urologicznej dysfunkcji, normalizowały się również parametry fizykochemicznej czynności całego układu narządów moczowych.
Wszystkie narządy i fragmenty usuniętych operacyjnie tkanek podlegały weryfikacji histopatologicznej.
Dodatkowo prowadzi się badania własne zmian pęcherza moczowego i przypęcherzowych odcinków moczowodów. Poszukuje się dowodu immunologicznego podłoża tej patologii. Wyniki tych badań wymagają odrębnego opracowania.
Obserwacje własne, poczynione w trakcie leczenia chirurgicznego kobiet z przewlekłym zapaleniem śródmiąższowym pęcherza moczowego pozwalają przypuszczać, iż odwrzodzenie błony śluzowej i następowe uwstecznienia wyrażające się włóknieniem, bliznowaceniem i marskością narządu są procesem wtórnym. Pierwotną przyczynę choroby stanowić mogły ogniska chorobowe przypęcherzowe w miednicy mniejszej, związane z patologią nabytą narządów płciowych żeńskich.
Rozwój choroby w pęcherzu moczowym przebiegał poprzez uszkodzenie układu troficznego tkanki łącznej wiotkiej na tle toczącego się w ustroju procesu autoimmunizacyjnego. W badaniach morfologicznych własnych oraz innych autorów rejestruje się uwstecznianie podstawowych struktur odpowiedzialnych za fizjologiczny stan troficzny tkanek i narządów (8, 10, 14). Strukturami tymi są naczynia krwionośne i limfatyczne, obwodowe zwoje nerwowe i pojedyncze neurony układu wegetatywnego oraz komórki biologicznie czynne takie, jak komórki chromo-chłonne i tuczne. Można przypuszczać, iż wczesne wykrycie i leczenie efektywne ognisk chorobowych w miednicy mniejszej u kobiet, pozwoli regenerować czynność i strukturę narządów płciowych, oraz chronić układ moczowy przed groźnym dla życia przewlekłym stanem chorobowym.
Częstsze występowanie choroby Hunnera u kobiet w porównaniu do mężczyzn, warunkują ścisłe więzi anatomiczne i czynnościowe tych dwóch układów w stanie fizjologicznym i patologii tak różnorodnej u kobiet.
Radykalne leczenie chirurgiczne, zarówno ginekologiczne i urologiczne, wynikało z ustaleń klinicznych oraz drugiego i trzeciego stopnia zaawansowania zapalenia śródmiąższowego pęcherza moczowego (9, 11, 12). Leczone chore nie miały objawów niewydolności układu zwieraczowego pęcherza moczowego. Tłumaczyć to można umiejscowieniem owrzodzenia i toczącego się procesu chorobowego nad trójkątem Lieutauda. Proces ten obejmuje niekiedy osłonę Waldeyera ? część układu mięśniowego pęcherza i powoduje na tym odcinku czynnościowe i anatomiczne uszkodzenia moczowodów.
Z obserwacji własnych po leczeniu operacyjnym wyniknąć może, iż niewątpliwie uszkodzony w chorobie Hunnera układ troficzny narządu, zachowuje częściową zdolność regeneracji sieci naczyń krwionośnych oraz włókien nerwowych obwodowego układu wegetatywnego i somatycznego.
WNIOSKI
1.Zapalenie śródmiąższowe pęcherza oraz uszkodzenia czynnościowe
i organiczne układu narządów moczowych współistnieją u kobiet z prze wlekłymi procesami chorobowymi w wewnętrznych narządach płciowych.
2.Występująca zależność między wcześniejszym rozwojem procesu
chorobowego w wewnętrznych narządach płciowych, a zapaleniem śród
miąższowym pęcherza moczowego u kobiet, przemawia za immunologicz
nym tłem tej choroby.
3.Leczenie zapalenia śródmiąższowego pęcherza moczowego u ko
biet wymaga rozpoznania i leczenia również zmian chorobowych w ukła dzie płciowym.