ROLA CISPLATYNY W LECZENIU CHORYCH NA NIENASIENIAKOWATE, ZARODKOWE NOWOTWORY JĄDRA
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1986/39/4.

Zmiana taktyki leczenia chorych na nienasieniakowate, zarodkowe no­wotwory jądra, a zwłaszcza wprowadzenie nowych preparatów przeciw-nowotworowych spowodowała nie tylko ponad dwukrotny wzrost bez­pośrednio uzyskiwanych remisji, lecz także znamienną poprawę czasu przeżycia.

Wskazania do stosowania radioterapii zostały znacznie ograniczone, przy równoczesnym szerokim stosowaniu zabiegów chirurgicznych w celu diagnostycznym i leczniczym. Najwidoczniejszy postęp w zakresie che­mioterapii obserwuje się od czasu wprowadzenia do leczenia cisplatyny, leku wchodzącego we wszystkie podstawowe schematy leczenia. Mimo że cisplatyna stosowana łącznie z bleomycyną i vinblastyną (schemat Ein­horna) lub z cyclophosphamidem, vinblastiną, dactynomycyną i bleomy­cyną (VABVI) stwarza stosunkowo duże ryzyko powikłań, zwłaszcza przy pierwotnej niedomodze nerek, istnieje nadal tendencja do zwiększania agresywności leczenia, polegająca na stosowaniu tak zwanych dawek sub-letalnych cisplatyny bądź tak zwanych dawek toksycznych cisplatyny i całych zestawów leków połączonych z autogennym przeszczepem szpiku (1, 3, 4, 6, 7, 8, 12, 14). Stosowanie tego rodzaju prób leczenia jest jednak dyskusyjne i ograniczone wyłącznie do chorych, u których zawodzą wszystkie inne, rutynowe metody postępowania.

Szerokie zastosowanie cisplatyny nawet w dawkach rutynowych jest związane z ryzykiem poważnych powikłań, zwłaszcza przy niewłaściwym doborze chorych lub niemożliwości zapewnienia wysoce specjalistycznej opieki ogólnolekarskiej.

Celem pracy jest próba odpowiedzi na pytanie w jakich grupach cho­rych ryzyko leczenia schematami opartymi na cisplatynie jest uzasadnio­ne możliwością uzyskania wyższego odsetka remisji w porównaniu z kon­wencjonalnymi metodami chemioterapii.

MATERIAŁ I METODA

W latach 1980?1986 w Klinice Chemioterapii Instytutu Onkologii w Krakowie leczono chemicznie 77 chorych na nienasieniakowate, zarodkowe nowotwory jądra. U wszystkich chorych wykonano uprzednio orchidek­tomię.

Badaną grupę stanowi 38 chorych leczonych w latach 1982?1986 trzy-lekowym zestawem cytostatyków PVB (cisplatyna, vinblastyna, bleomy­cyna) zaproponowanym przez Einhorna (3, 4).

Wiek chorych w tej grupie wahał się od 18 do 47 lat (średnio 30 lat). Według klasyfikacji WHO w stopniu zaawansowania II A było 5 cho­rych, w stopniu II B ? 8 i w stopniu III ? 25 chorych. Leczenie che­miczne skojarzono w tej grupie z napromienianiem u 10 chorych, a z le­czeniem chirurgicznym u 9 chorych (w tym u 5 usunięcie węzłów chłon­nych zaotrzewnowych). Łącznie przeprowadzono 233 kuracje chemioterapii PVB. Grupę kontrolną stanowili chorzy z nienasieniakowatymi guzami jąder, leczeni w latach 1980?1982, mniej agresywnymi, dwulekowymi zes­tawami zaproponowanymi przez Samuelsa i Mathe (10, 11). Grupa ta obejmuje 39 chorych w wieku od 20 do 46 lat (średnio 29 lat) o zaawan­sowaniu w stopniach: II A ? 2 chorych, II B ? 6, w stopniu III ? 31. U 30 spośród nich chemioterapię skojarzono z napromienianiem, a u 7 z leczeniem chirurgicznym (4 operacje usunięcia węzłów chłonnych zaotrzewnowych). W grupie kontrolnej przeprowadzono łącznie 42 kuracje chemioterapii.

W obydwu grupach leczenie prowadzono pod stałą kontrolą badań bio­chemicznych, oznaczając w surowicy krwi stężenie podstawowych elek­trolitów, mocznika i kreatyniny oraz aktywności wybranych enzymów alkalicznej fosfatazy, transaminazy asparaginowej i alaninowej, gamma glutamylotranspeptydazy.

Porównano wyniki leczenia w obu grupach chorych posługując się przy ocenie kryteriami odpowiedzi na leczenie chemiczne zaproponowa­nymi przez WHO oraz średnim czasem przeżycia od rozpoczęcia chemio­terapii.

Podjęto próbę porównawczej oceny szansy chorych na uzyskanie re­misji w zależności od stanu sprawności na początku leczenia ocenianej za pomocą skali Karnofsky'ego (5).

WYNIKI

Wyniki leczenia oceniono u chorych, którzy otrzymali minimum 2 serie leczenia chemicznego (36 chorych) metodą Einhorna i 31 z grupy kontrolnej. W grupie pierwszej uzyskano w sumie 66,0% remisji w tym 36,0% remisji całkowitych (CR) przy 16,5% stabilizacji (NC) i 16,5% pro­gresji (P). W grupie kontrolnej remisje stanowiły 39,0% w tym 10,0% remisji całkowitych przy 16,0% stabilizacji i 45,0% progresji nowotwo­rów (u chorych w II stopniu zaawansowania wyniki chemioterapii oce­niono na podstawie poziomu markerów nowotworowych).

Zależność średniego okresu przeżycia od uzyskania odpowiedzi na le­czenie chemiczne przedstawia tabela IV.

Czas przeżycia u chorych z remisją po leczeniu cisplatyną (26 mie­sięcy) jest krótszy niż w grupie kontrolnej (35 miesięcy). Wynika to z krótszego czasu obserwacji w grupie badanej. Wszyscy chorzy z całko­witą remisją po cisplatynie żyją i są w trakcie obserwacji.

W grupie leczonej schematem Einhorna u chorych w stanie spraw­ności wg Karnofsk'ego 70 do 100 punktów uzyskano 88,0% remisji, a w grupie kontrolnej 59,0%. U chorych w stanie sprawności 30 do 60 punk­tów leczonych sposobem Einhorna remisję osiągnięto u 18,0% chorych a w grupie kontrolnej u 11,0%.

W tabeli VI przedstawiono powikłania po leczeniu chemicznym. W grupie badanej najczęściej występowały nudności i wymioty. Zwraca też uwagę występowanie częstej częściowej i sporadycznej trwałej niewydol­ności nerek oraz pojawienie się u 3 chorych wstrząsów anafilaktycznych. Wśród chorych leczonych wg schematów Samuelsa i Mathe najczęstszymi powikłaniami były leukopenia i trombocytopenia.

OMÓWIENIE

Porównano dwie metody leczenia nienasieniakowatych, zarodkowych guzów jądra. Wykazano, że wyższy odsetek remisji uzyskano u chorych leczonych wg schematu opartego na cisplatynie.

W grupie 38 chorych leczonych według schematu Einhorna (cisplaty­na, vinblastyna, bleomycyna) uzyskaliśmy 66,0°/o remisji. W grupie kont­rolnej, składającej się z 39 chorych leczonych według schematów bez udziału cisplatyny 42,0%. Czas przeżycia przy poszczególnych typach od­powiedzi na leczenie w obu grupach jest podobny.

Wyższość metody Einhorna uwidacznia się jednak tylko w grupie cho­rych, cechujących się dobrym stanem ogólnym (70 do 100 punktów w skali Karnofsky'ego). W grupie tej uzyskaliśmy 88,0% remisji co odpo­wiada najlepszym danym podawanym w piśmiennictwie (2, 3, 9, 13). W grupie chorych leczonych metodą Samuelsa i Mathe, charakteryzują­cej się podobnym stanem sprawności, uzyskano tylko 59,0% remisji. Od­miennie przedstawia się szansa chorych cechujących się złym stanem ogólnym, wyrażonym upośledzeniem sprawności ogólnej (30 do 60 punk­tów wg Karnofsky'ego). W tej grupie chorych uzyskano, stosując sche­mat oparty na cisplatynie, 18,0% remisji i 11,0% remisji w grupie kon­trolnej, leczonej schematami konwencjonalnymi. Stosując schemat Sa­muelsa i Mathe odsetek powikłań był znacznie niższy i nie zagrażały one życiu chorego.

Uzyskane wyniki leczenia sugerują więc, że u chorych w złym sta­nie ogólnym leczenie można rozpocząć od nieagresywnych form chemio­terapii. W okresie uzyskania poprawy istnieje nadal możliwość zmiany typu leczenia i zastosowania schematów bardziej agresywnych. Takie po­stępowanie wydaje się być nie tylko bardziej bezpieczne, lecz także po­prawia komfort leczenia, co jest szczególnie ważne u chorych wynisz­czonych w zaawansowanym okresie choroby nowotworowej. Wysoki od­setek powikłań w grupie chorych leczonych schematem Einhorna zmu­sza do pilnej ich obserwacji w trakcie leczenia specjalistycznego i szuka­nia optymalnych metod zwalczania powikłań i zapobiegania ich skutkom.

WNIOSKI

1.Leczenie chemiczne nienasieniakowatych, zarodkowych nowotworów jądra z użyciem cisplatyny umożliwia uzyskanie większej liczby remisji w porównaniu z innymi schematami chemioterapii.

2.U chorych w dobrym stanie sprawności, mimo znacznego zaawanso­ wania klinicznego, istnieje duża szansa uzyskania remisji.

3.U chorych wyniszczonych, ze znacznym ubytkiem masy ciała, w złym stanie sprawności można zaczynać leczenie od mniej agresywnych schematów chemioterapii. Daje ono podobny odsetek remisji jak schematy oparte na cisplatynie przy równoczesnym niższym odsetku powikłań.

1. 1. Corden B.J., Fine R.L., Ozols R.F., Collins J.M.: Clinical pharmacology of high-dose cisplatin. Cancer Chemother. Pharmacol., 1985, 14, 1, 38. ? 2. Duchesne G., Peckham M.J.: Chemiotherapy and radiotherapy in advanced testicular nonsemino-ma. Radiotherapy Oncology, 1984, 1, 207. ? 3. Einhorn L.H.: Combination chemotherapy with Cisdichlorodia-mineplatiinum in disseminated testicular cancer. Can-cer treatment Rep., 1979, 63, 9?10, 1659. ? 4. Einhorn L. H., Donohue J.: Cis--diamminedichloroplatinum, Vinblastine, and Bleomycin Combination chemotherapy in disseminated testicular cancer. Ann. internal Medicine 1977, 87, 3, 293. ? 5. Karnofsky D. A., Abelman W. H., Craver L. F., Burchenal J. U.: The use of the Nitrogen Mustards in the paliative treatment of carcinoma. Cancer, 1948, Nov., 634. ? 6. Loehrer P. J., Einhorn L. H.: Cisplatin. Ann. intern. Med., 1984, 100, 704. ? 7. w książce: Oosterom A. T.: Therapeutic progress in ovarian cancer, testicular cancer and the sarcomas. Martinusi Nijhoff, London, 1980, 211. ? 8. Newlands E. S., Be-gent R. H. J., Kaye S. B., Rustin G. J. S., Bagshawe D. K.: Chemotherapy of ad­vanced malignant teratomas. Brit. J. Cancer, 1980, 42, 378. ? 9. Principles and Management of Urologic Cancer edited by Nasser Javadpour, National Cancer In-stitut, 1979. ? 10. Samuels M.L., Johnson D.E., Holoye P.Y.: Continuous intravenous bleomycin therapy with vinblastine in stage III testicular neoplasia. Cancer Che­mother. Rep., 1975, 59, 563.
2. 11. Samuels M. L., Lanzotti V. J., Holoye P. Y., Boyle L. E., Smith T. L., Johnson D. E.: Combination chemotherapy in germinal cell tumours. Cancer treatment Re-vue, 1976, 3, 185. ? 2. Seber S., Schutte J., Niederle N., Schmidt C. C: Neue Er-gebnisse der Behandlung metastasierter Hodentumoren im Friih ? und Spatsta-dium. Tumor Diagnostic Theraipie, 1983, 2, 45. ? 13. Stoter G., Vendrik C.P.J., Struyvenberg A., Brouwers T. M., Sleyfer D. T., Koops H. S., Oosterom A. T., Pine-do H. M.: An update of the Dutch multicenter PVB-study in disseminated testi­cular non-seminomas. Martimus Nijhoff, London, 1980, 247. ? 14. Vugrin D., Whit­more W. E., Herr H. W., Sogani P., Golbey R.B.: VAB-6 Combination chemothe­rapy in resected stage II-B testis cancer. Cancer, 1983, 51, 1, 5.