DEFORMACJE PĘCHERZA MOCZOWEGO W PRZEBIEGU GUZÓW NARZĄDÓW MIEDNICY MNIEJSZEJ
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1986/39/4.

Schorzenia narządów jamy brzusznej, szczególnie o charakterze roz-rostowym, nierzadko już w pierwszym okresie manifestują się różnymi dolegliwościami ze strony narządów moczowych. Wynika to z anatomicz­nego położenia tych narządów oraz stosunkowo dużej ich podatności na wpływ toczących się w sąsiedztwie procesów patologicznych (1). Dotyczy to zwłaszcza pęcherza moczowego, który dość łatwo ulega rozmaitym deformacjom i przemieszczeniom na skutek ucisku wywieranego od ze­wnątrz np. przez twory guzowate wywodzące się z narządów miednicy mniejszej (3, 4). Klinicznie może się to objawiać dysurią i częstomoczem.

OPIS PRZYPADKÓW

Przypadek I. Chłopiec K. S.. lat 11. nr hist. chor. 1118 79, przyjęty został do szpitala na oddział chirurgiczny z powodu ostrych dolegliwości brzusznych, su­gerujących przemijającą niedrożność jelit. Z wywiadu wynikało, że dziecko już od kilku lat skarżyło się na uporczywe zaparcia i bóle brzucha, a ostatnio także na częste i bolesne oddawanie moczu.

Badaniem fizykalnym stwierdzało sdę rozlaną bolesność brzucha przy braku do­datnich objawów otrzewnowych. W okolicy nadłonowej wyczuwało się duży, twardy i na ucisk niebolesny twór guzowaty, dobrze odgraniczony od otoczenia. Wyniki podstawowych badań laboratoryjnych bez odchyleń od normy. Ponadto na zdjęciu rentgenowskim jamy brzusznej w pozycji stojącej nie stwierdzono objawów nie­drożności jelit.

Ze względu na lokalizację guza oraz zaburzenia w oddawaniu moczu podejrze­wano, że zmiana mogła wywodzić się z pęcherza moczowego lub narządów sąsied­nich. W związku z tym wykonano w pierwszej kolejności cystografię, stwierdzając znaczną deformację pęcherza moczowego wywołaną uciskiem przez duży guz poło­żony w miednicy mniejszej, leżący z pewnością poza pęcherzem (ryc. 1). Ponieważ Cystografia nie wyjaśniła jednoznacznie punktu wyjścia guza, wykonano wlew cie­niujący jelita grubego. Uzyskany obraz radiograficzny okazał się zaskakujący. Je­lito grube było wyraźnie przewężone na granicy prostnicy i esicy, natomiast powyżej miejsca zwężenia znacznie poszerzone, z widocznym wewnątrz dużym, kulistym tworem, przypominającym swą strukturą zbite masy kałowe (ryc. 2).

Rozpoznano chorobę Hirschsprunga z wytworzeniem się w jelicie kamienia ka­łowego, który uciskał i wyraźnie deformował pęcherz moczowy. Wobec takiego stanu rzeczy, w głębokim znieczuleniu ogólnym, rozkawałkowano i usunięto we wzierniku doodbytniczym zalegający ponad zwężeniem kamień kałowy, uzyskując w ten sposób całkowite ustąpienie dolegliwości klinicznych wraz ze zniknięciem patologicznego oporu w podbrzuszu. Rodzice dziecka nie wyrazili zgody na propo­nowane leczenie operacyjne choroby Hirschsprunga.

Przypadek 2. Chłopiec S. J., lat 14, nr hist. chor. 1263/84, przyjęty został do szpitala na oddział chirurgiczny z powodu dolegliwości bólowych, zlokalizo­wanych w prawym dole biodrowym oraz znacznego osłabienia i gorączki 39°C. Z wy­wiadu wynikało, że w wieku 2 lat był operowany z powodu zapalenia wyrostka robaczkowego, a już w 11 roku życia pojawiły się u niego pierwsze cechy dojrzewa­nia płciowego w postaci owłosienia okolicy łonowej, pogrubienia głosu oraz po­większenia prącia. Ponadto okazało się, że przed 3 miesiącami doznał banalnego urazu prawej okolicy lędźwiowej, po którym pojawił się w podbrzuszu niepokojąco duży, elastyczny twór obłego kształtu.

Badaniem fizykalnym stwierdzono w prawym dole biodrowym sprężysty i przy ucisku miernie bolesny guz wielkości główki małego dziecka. Węzły chłonne pachwi­nowe po stronie prawej były nieznacznie powiększone, twarde, niebolesne i nieprze-suwalne względem otoczenia. W badaniach dodatkowych z odchyleń od normy stwierdzono leukocytozę 13900 w mm3 oraz OB 37/65. Zdjęcie rentgenowskie mied­nicy nie wykazało kostnych zmian strukturalnych w jej obrębie.

Wobec tego wykonano urografię, w której uwidoczniły sdę obie nerki prawid­łowej wielkości, kształtu i położenia oraz znacznie zdeformowany i przemieszczony na stronę lewą w kierunku talerza lewej kości biodrowej pęcherz moczowy, łącznie z dystalnym odcinkiem prawego moczowodu. Wykonano następnie cystografię, która w pełni potwierdziła wynik badania urograficznego, dając obraz pęcherza moczo­wego uciśniętego od zewnątrz przez duży twór guzowaty położony w miednicy mniejszej (ryc. 3).

Chorego zakwalifikowano do leczenia operacyjnego. W trakcie operacji stwier­dzono znacznych rozmiarów owalny guz położony w przestrzeni zaotrzewnowej w obrębie miednicy mniejszej i częściowo na talerzu prawej kości biodrowej, prze­mieszczający na stronę lewą zdeformowany pęcherz moczowy. Naczynia biodrowe po stronie prawej były wyraźnie uciśnięte, a leżące wzdłuż nich węzły chłonne twarde i powiększone. Po nacięciu guza stwierdzono w jego wnętrzu rozległe i częściowo zorganizowane masy krwiaka, które usunięto i przesłano do badania mikroskopowego. Badanie histopatologiczne (nr 243933, z dnia 4. 03. 1984; wykonał dr hab. med. W. Hański z Zakładu Patomorfologii w Radomiu): współczulny zwojak zarodkowy ? neuroblastoma. Chorego skierowano na dalsze leczenie do Instytutu Onkologii.

OMÓWIENIE

Guzy narządów miednicy mniejszej w początkowym okresie swojego rozwoju mogą mieć przebieg bezobjawowy, manifestując się klinicznie dopiero po osiągnięciu znacznych rozmiarów. Na pierwszy plan wśród zgłaszanych przez chorych dolegliwości, wysuwają się wówczas niejedno­krotnie zaburzenia w oddawaniu moczu (2, 9). Chorzy skarżą się prze­ważnie na częstomocz oraz bolesne parcie na mocz, jak u naszego pierw­szego chorego. Wynika to z przemieszczenia i deformacji pęcherza mo­czowego, który jako narząd szczególnie podatny na tego typu zniekształ­cenia, bardzo łatwo ulega uciskowi od zewnątrz przez guzy położono w miednicy mniejszej (2, 3). Zaznaczyć trzeba, że nie zawsze są to zmiany nowotworowe, co dobrze ilustruje nasz pierwszy chory. Zdarza się również, iż mimo znacznej deformacji pęcherza moczowego chory sto­sunkowo długo nie zgłasza żadnych dolegliwości dysurycznych, tak jak było to u naszego drugiego chorego. Przypisać to należy, jak się wydaje, powolnemu wzrostowi guza w Obrębie miednicy mniejszej i dobrej adap­tacji pęcherza moczowego do zmieniających się stopniowo warunków anatomicznych. Szczególną rolę w rozpoznawaniu schorzeń tego rodzaju odgrywają niewątpliwie badania radiograficzne (5, 6, 7, 8). Urografia, a zwłaszcza Cystografia oraz wlew cieniujący jelita grubego, mogą wnieść wiele cennych informacji do diagnostyki, umożliwiając między innymi dokładną lokalizację guza oraz ustalenie jego ewentualnego związku z uk­ładem moczowym. Podkreślić trzeba, że umiejętne korzystanie ze wspo­mnianych badań rentgenowskich pozwala niejednokrotnie na postawienie szybkiej i trafnej diagnozy w niejasnych, z klinicznego punktu widzenia, sytuacjach. Rozstrzygające znaczenie może mieć z pewnością Ultrasono­grafia lub tomografia komputerowa, jeśli oczywiście dysponuje się moż­liwością wykonania takich badań.

WNIOSKI

1.Guzy narządów miednicy mniejszej powodują często deformacje pęcherza moczowego wskutek jego ucisku od zewnątrz, co zwykle mani­ festuje się klinicznie dysurią.

2.W diagnostyce guzów narządów miednicy mniejszej decydującą rolę odgrywają badania radiograficzne oraz Ultrasonografia.

1. 1. Bochenek A., Reicher M.: Anatomia człowieka. PZWL, Warszawa, 1968, IV. ? 2. Bożek J.: Nowotwory wieku dziecięcego. PZWL, Warszawa, 1971, 261. ? 3. Dun-phy J. E., Way L. W.: Współczesne rozpoznanie i leczenie w chirurgii. PZWL, War­szawa, 1980, 1108, 1120. ? 4. Hinten P., Buschke F.: Neuroblastoma dn children, 42 cases. Radiol, clin. biol., 1968, 37, 19. ? 5. Kozłowski K., Szczepski O.: Rentgeno-diagnostyka urologiczna wieku dziecięcego. PZWL, Warszawa, 1972, 77. ? 6. Lesz­czyński S.: Radiologia. PZWL, Warszawa. 1984, I, 367, 379. ? 7. Maszkiewicz W., Klempous J., Ornat K., Manerowska D.: Neuroblastoma u noworodka. Trudności rozpoznawcze hepatomegalii okresu okołoporodowego. Ped. Pol., 1984, 1, 65. ? 8. Mazurek L. J.: Radiologia urologiczna, PZWL, Warszawa, 1977, 209. ? 9. Smith D. R.: Podstawy urologii. PZWL, Warszawa, 1973, 350.