NOWY SPOSÓB PODŚLUZÓWKOWEGO PRZESZCZEPIENIA MOCZOWODÓW PODWÓJNYCH U DZIECI
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1987/40/2.

Występowanie odpływów wstecznych do moczowodów podwójnych przy dobrej czynności obu układów nerki podwójnej jest wskazaniem do leczenia przeciwodpływowego (1, 2, 3, 5, 7, 8, 9, 10, 13). Polecane przez wielu autorów przeszczepianie łączne obu ramion moczowodów podwój­nych wiąże się z dużym odsetkiem nawrotów odpływów (od 7,0 do 40,0%), a mimo to jest ogólnie uznawane za jedyny sposób postępowania (1, 2, 3, 5, 7, 10, 11, 13).

W naszej Klinice, posługując się sposobem Leadbetter?Politano, prze­szczepiliśmy podśluzówkowo sposobem tradycyjnym 64 moczowody po­dwójne i w 16 (25,0%) z nich stwierdziliśmy nawrót odpływu zwrotnego. Operowaliśmy również dzieci z nawrotami odpływów po operacjach wy­konanych w innych ośrodkach. Tak duża liczba powikłań skłoniła nas do poszukiwania innych sposobów operacji, które nie dawałyby tylu na­wrotów.

Moczowód podwójny jako całość jest grubszy i mniej podatny na ucisk z zewnątrz niż moczowód pojedynczy. Przy nawracających zaka­żeniach dróg moczowych ściany moczowodów są zmienione zapalnie, co dodatkowo zmniejsza ich elastyczność tak ważną w tworzeniu mechaniz­mu zastawkowego. Przeszczepienie obu ramion moczowodu podwójnego wspólnie w jednym bloku może zmniejszać skuteczność odtwarzanego mechanizmu zastawkowego i zwiększać ryzyko nawrotu odpływu zwrot­nego po pierwszej operacji. Wobec tego, że u 16 dzieci nawet kilkakrot­nie wykonane operacje klasyczne nie przyniosły poprawy, wprowadziliś­my w 1983 roku nowy sposób operacji w nadziei na uzyskanie lepszych * wyników.

Technika operacji. Cięcie skórne w fałdzie nadłonowym, naprzemien­ne otwarcie powłok, a podłużne pęcherza. Moczowód podwójny wycina­my ze ściany pęcherza, a następnie oddzielamy przez ujście pierwotne pozapęcherzowo (ryc. 1). Po uwolnieniu przeprowadzamy moczowód po­dwójny do pęcherza przez nowe wejście położone 2?3 cm powyżej ujś­cia pierwotnego. Do obu moczowodów wprowadzamy cewniki i rozcią­gając je lekko przecinamy bardzo delikatnymi nożyczkami na długości 3?4 cm otoczkę okołomoczowodową położoną nad miejscami najbliższego kontaktu moczowodów, a następnie błonę łącznotkankową łączącą oba mo­czowody (ryc. 2). Od ujścia wtórnego wykonujemy dwa kanały podślu­zówkowe ? oba długości 2,5?3 cm ? jeden poprzeczny, a drugi skośny, prowadzący do ujścia pierwotnego. Moczowód, który jest Ułożony przy­środkowo, przeprowadzamy przez kanał podśluzówkowy poprzeczny, a dru­gi ułożony bocznie, przeprowadzamy kanałem skośnym do ujścia pier­wotnego (ryc. 3). W ujściu pierwotnym zeszywamy mięśniówkę pęcherza.

U chorego z obustronnie podwójnym moczowodem, powyższą operację przeprowadzamy po obu stronach (ryc. 4).

Po wszyciu moczowodów do śluzówki kontrolujemy drożność moczo­wodów wprowadzając do nich cienkie cewniki. Jedynie w dwóch moczo­wodach pozostawiliśmy cewniki na 4?5 dni gdyż wydawało się nam, że jest nieco uszkodzona ściana moczowodu. Pęcherz opróżnialiśmy przez dren utrzymywany przez 7 dni.

MATERIAŁ WŁASNY

W latach 1983-?1985 operowaliśmy 11 dzieci (9 dziewczynek, 2 chłop­ców) w wieku od 2 do 10 lat. U wszystkich dzieci w okresie przedopera­cyjnym występowało zakażenie dróg moczowych ze stanami gorączkowy­mi, bólami w okolicy lędźwiowej, zmianami zapalnymi w moczu i zaka­żeniem moczu. U dzieci tych stwierdzono na urogramach zdwojenie gór­nych dróg moczowych, a na cystogramach mikcyjnych odpływy wstecz­ne ? do dolnego układu nerki u 5 dzieci, do dolnego i górnego układu u 6 dzieci w tym u 1 dziecka obustronnie, a u 3 dzieci odpływ wsteczny występował do moczowodu po stronie przeciwnej zdwojeniu.

Pięcioro dzieci przyjęliśmy z nawrotem odpływu po operacji wykona­nej sposobem tradycyjnym, u 3 z nich pierwszą operację wykonano w naszej klinice, u 2 w innych ośrodkach. U 2 dzieci podwójne moczowody uchodziły do uchyłków pęcherza. U 7 dzieci moczowód podwójny stwier­dzono po stronie lewej, u 3 po stronie prawej, u 1 dziecka usunięto uprzednio nerkę z powodu marskości. U żadnego z przedstawionych cho­rych nie było konieczności usuwania segmentu nerki, nie operowaliśmy również żadnego chorego z ureterocelem. U 1 dziecka stwierdziliśmy wy­stępowanie moczowodu rozdwojonego w 1/3 dystalnej jego części, poło­żonego po stronie przeciwnej niż moczowód podwójny i do końca nie było odpływu.

OPIS PRZYPADKÓW

Dziewczynka 9-letnia (D. W., hist. chor. nr 148/83) zgłosiła sdę do kliniki z po­wodu stanów gorączkowych, bólów w okolicach lędźwiowych. Stwierdzono zakaże­nie dróg moczowych E. coli. W cystografii mikcyjnej stwierdzono obustronne od­pływy pęcherzowo-nerkowe, w tym po stronie lewej do obu układów nerki podwójnej (ryc. 5).. W urografii stwierdzono poszerzenie układów kielichowo-miednicz­kowych po obu stronach, ich zdwojenie po stronie lewej, moczowód podwójny po-strotnlie lewej (ryc. 6). Operowana 7. 10. 1983 r. Rana wygoiła się przez rychłozrost. Po pół roku wykonano cystografię mikcyjną ? odpływów wstecznych nie stwier­dzono (ryc. 7). W urografii stwierdzono lepszą czynność obu nerek, nieco mniejsze poszerzenie górnych dróg moczowych. Po stronie prawej spływ do pęcherza dobry, po lewej niewielki zastój w układzie dolnym (ryc. 8), ale po godzinie drogi mo­czowe opróżniają się całkowicie.

Dziewczynka 3-letnda (M. K., hist. chor. nr 55/84) przyjęta z powodu zakażeń układu narządów moczowych. Uprzednio operowana sposobem Leadbetter-Politano. W kontrolnej cystografii mikcyjnej stwierdzono obustronne, wysokie bierne odpły­wy pęcherzowo-nerkowe do obu układów kielichowo-miedniczkowych nerek podwój­nych, przy znacznym poszerzeniu dolnych układów. Moczowody wydłużone, posze­rzone, w odcinku podmiedniczkowym szczególnie po stronie prawej kolankowato za­gięte (ryc. 9). Urografia ? wydzielanie obu nerek dobre, podwójne układy kieli-lichowo-miedniczkowe obustronnie (ryc. 10). Operacja 5.05.1984 r. ? obustronnie przeszczepiono rozdzielone uprzednio moczowody podwójne. Rana zagoiła się przez rychłozrost. Po 10 miesiącach wykonano badania kontrolne. Cystografia mikcyjna ? odpływów nie stwierdzono (ryc. 11). Urografia ? spływ do pęcherza dobry, utrzy­muje sdę poszerzenie układu kielichoww-miedniczkowego po stronie lewej mniejsze niż przed operacją (ryc. 12).

BADANIA MIKROSKOPOWE

Moczowód podwójny zbudowany jest z dwóch moczowodów o utrzy­manej warstwowej budowie histologicznej każdego z nich. Światło mo-czowodów szczelinowate, błona wewnętrzna cienka, wysłana nabłonkiem przejściowym. W błonie środkowej przebiegają dość regularnie różnej grubości warstwy włókien mięśni gładkich, pomiędzy nimi znaczny roz­rost tkanki łącznej. Pomiędzy moczowodami szerokie pasmo zbudowane

głównie z włókien tkanki łącznej, pojedynczych, cienkościennych naczyń krwionośnych oraz drobnych, nieregularnie przebiegających włókien mięśni gładkich (ryc. 13).

WYNIKI

W badaniach kontrolnych wykonanych od 6 do 10 miesięcy po ope­racji stwierdziliśmy dobry spływ moczu do pęcherza oraz ustąpienie od­pływów wstecznych u wszystkich dzieci. Przez pół roku po operacji dzieci leczono przeciwbakteryjnie. U żadnego z nich nie stwierdzono do tej pory nawrotu zakażenia dróg moczowych.

OMÓWIENIE

Zaproponowany przez nas sposób operacji daje dobre wyniki. U wszystkich dzieci operowanych nowym sposobem ustąpił odpływ wsteczny oraz uzyskano dobry spływ moczu do pęcherza. U żadnego dziecka nie wystąpiły objawy mogące sugerować niedokrwienie czy na­wet martwicę ściany moczowodów w miejscu ich rozdzielenia. Ukrwienie dystalnej części moczowodów podwójnych dochodzi do jego ściany od błony okołomoczowodowej, a do niej dociera głównie od strony bocznej lecz i przyśrodkowej moczowodu, jak i również przez naczynia idące wzdłuż ściany moczowodu (4, 6, 12). Według naszych obserwacji do każdego z ramion moczowodu podwójnego dochodzi osobna krezeczka.

Unaczynienie moczowodu może zostać uszkodzone przy nieostrożnym, zbyt bliskim ściany moczowodów ich oddzielaniu ze ściany pęcherza, jak i z przestrzeni pozapęcherzowej. Ta część operacji, według naszej oceny, może być najbardziej niebezpieczna dla ukrwienia ściany mo­czowodów. Je;st ona jednak wspólna obu sposobom wykonywania opera­cji, a więc tradycyjnemu przeszczepianiu łącznemu, jak i przeszczepia­niu z rozdzielaniem moczowodów.

Przedstawiamy pierwszą grupę 11 dzieci (w tym 5 reoperowanych) operowanych nowym sposobem. U wszystkich dzieci uzyskaliśmy dobre , wyniki. Operacja jest bezpieczna, skuteczna i stwarza możliwości wy­boru szczególnie w nawrotach odpływów wstecznych w moczowodach podwójnych u dzieci.

1. 1. Amar A. D.: Reflux in duplicated ureters. Br. J. Urol., 1968, 40, 385. ? 2.
2. Barrett D. M., Malek R. S., Kelalis P. P.: Problems and solutiions in surgical treat­
3. ment of 100 consecutive ureteral duplications in children. J. Urol., 1975, 114, 126.
4. ? 3. Borówka A., Witeska A., Krzeski T.: Operacyjne leczenie odpływu wstecznego
5. towarzyszącego wadzie podwójnego moczowodu. Urol. Pol., 1984, 37, 17. ? 4. Da­
6. niel O., Shackman R.: The blood supply of the human ureter in relation to urete-
7. rooolic anastomosis. Br. J. Urol., 1952, 24, 334. ? 5. Heising J., Engelking R., Sei­
8. ferth J., Albrecht K. E.: Operative treatment of vesico-ureteral reflux in duplex
9. ureters. Eur. Urol., 1978, 4, 171. ? 6. Hendren W. H., Hensle T.W.: Triansuretero-
10. ureterostomy. Experience with 75 cases. J. Urol., 1980, 123, 826. ? 7. Johnston J. H.,
11. Heal M. R.: Reflux in complete duplicated ureters in children: management and
12. techniąues. J. Urol., 1971, 105, 881. ? 8. Kaliciński Z.H., Kansy J., Baka-Jakubiak
13. M., Joszt W., Perdzyński W.: Rozpoznawanie, klasyfikacja i postępowanie w zdwoje-
14. niach górnych dróg moczowych. Urol. Pol., 1982, 35, 163. ? 9. Krzeski T.: Znacze­
15. nie kliniczne wady podwójnego moczowodu. Pol. Tyg. Lek. 1966, 21, 39, 1486. ? 10.
16. Krzeski T.: Wady rozwojowe narządu moczowego, w książce ?Urologia dziecięca"
17. pod red. T. Krzeskiego, PZWL, Warszawa, 1985.
18. 11. Leng M.: Leczenie odpływu pęcherzowo-moczowodowego w przypadkach
19. podwojenia nerki. Probl. Chir. Dziec, 1982, 9, 77. ? 12. Schiff M., Lytton B.: Se­
20. condary ureteropyelostomy in renal transplant recipients. J. Urol., 1981, 126, 723. ?
21. 13. Timothy R. P., Decter A., Perlmutter A. D.: Ureteral duplication; clinical fin­
22. dings and therapy in 46 children. J. Urol., 1971, 105, 445.