RZADKIE GUZY JĄDRA I NAJĄDRZA KTÓRE NIE SĄ NOWOTWORAMI ZŁOŚLIWYMI
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1987/40/2.

Nowotwory jądra stanowią 1,0?2,0% nowotworów u mężczyzn i 4,0°/o nowotworów układu moczowo-płciowego. Z tej liczby 1,0?5,0% przypa­da na nowotwory łagodne. Najczęstszym nowotworem łagodnym jądra jest torbiel naskórkowa, nowotwory łagodne podścieliska jąder i łagodne nowotwory wychodzące z tkanki łącznej (1. 2, 4, 13).

Pierwsze przypadki torbieli naskórkowej (cystis epidermoidalis) opi­sali w roku 1942 Dockerty i Prestly (5). Według Rauschmeiera (13) 50,0% wszystkich łagodnych nowotworów jąder stanowią torbiele naskór­kowe. Są to torbiele, o ostro odgraniczonej ścianie z tkanki łącznej, wy­słane nabłonkiem płaskim rogowaciejącym, zawierające złuszczony na­błonek. Od torbieli skórzastej odróżniają się tym, że wywodzą się tylko z jednego listka zarodkowego (1, 13).

Griinberg opisał po raz pierwszy w 1926 r. ziarniniakowe zapalenie jądra (orchitis granulomatosa). Schorzenie to występuje stosunkowo rzad­ ko jako przewlekłe, rozlane lub ogniskowe, głównie śródkanalikowe za­ palenie jądra z zajęciem osłonki właściwej i tkanki podścieliskowej. W ob­ razie histologicznym widać śródkanalikową ziarninę, z dużych eozynofi- lów, komórek histiocytarnych, limfocytów, wielojądrzastych leukocytów, fibroblastów, olbrzymich komórek, kolagenu, włókien siateczki i włoś- niczek. Ważne jest różnicowanie ze złośliwym chłonniakiem jądra i gruź­ licą.

Bardzo rzadkim nowotworem jądra jest torbiel skórzasta (cystis der-moidalis). Wywodzi się z wszystkich trzech listków zarodkowych. Zwykle jest to duży guz z torebką włóknistą wysłaną nabłonkiem kostkowym, zawiera złuszczone zrogowaciałe komórki nabłonkowe, włosy, łój itd. Torbiel skórzasta może się również rozwinąć w najądrzu i powrózku na­siennym (1, 9).

Ponad 70,0%, potworniaków wieku dziecięcego stanowią wysoko zróż­nicowane potworniaki jądra (teratoma testis). Guzy te u dzieci zawsze są łagodne, nawet wtedy, jeśli posiadają niedojrzałe komórki (1). W prze­ciwieństwie u dorosłych, stwierdzenie nawet wysoko zróżnicowanych po-tworniaków jądra nie wyklucza możliwości ich zezłośliwienia (9).

Guzy gruczolakowate (adenoma) należą do najczęstszych guzów na­jądrza. Spotyka się je przeważnie w ogonie najądrza, rzadziej w otoczce białawej jądra czy w powrózku nasiennym. Guzy te występują przeważ­nie u dorosłych i rosną bardzo wolno. Są zawsze łagodnymi nowotworami (1, 9, 10).

MATERIAŁ

W latach 1975?1985 na oddziale urologicznym naszego szpitala zope­rowano 84 chorych z guzem jądra, w tym 11 nowotworów łagodnych (tab. I). Ponadto u 3 chorych, z przedoperacyjnym rozpoznaniem guza jądra, śródoperacyjnie i histologicznie stwierdzono, że są to guzy na­jądrza. Często guzy najądrza nie można palpacyjnie odgraniczyć od jądra i dlatego przeważnie operuje się je jako guzy jądra. W naszej pracy nie uwzględniliśmy chorych z wodniakiem jądra, torbielą nasienną, wczesny­mi i późnymi powikłaniami pourazowymi jądra i moszny, zapaleniem na­jądrza, gruźlicą, zapaleniem jądra, skręceniem szypuły i przydatków jąd­ra.

U obserwowanych chorych z nowotworem łagodnym jądra niecharak-terystyczne objawy występowały w czasie od kilku dni do 4 lat. Chorzy zgłaszali się z powodu zauważonego stwardnienia lub powiększenia jądra, z lekkimi bólami w mosznie promieniującymi do pachwiny, rzadko z sil-nymi bólami. Często zmiany w jądrze wykryto przypadkowo np. podczas ogólnego badania lekarskiego, chorzy ci nie odczuwali żadnych dolegli­wości.

Wiek chorych wahał się od 4 de 58 lat. U 7 guzy występowały w pra­wym jądrze, a u 4 w lewym. U 2 chorych stwierdzono zmiany w pra­wym najądrzu, u 1 w lewym. Nie spostrzegaliśmy obustronnych nowo­tworów łagodnych jąder. Torbiel naskórkową stwierdziliśmy u 3 cho­rych oraz u 3 ziarniniakowe zapalenie jądra, ponadto po 2 chorych miało włókniaka jądra i torbiel skórzastą oraz 1 gruczolaka. Wśród guzów na­jądrza mieliśmy u 1 chorego gruczolak, włókniakomięśniak i naczyniak jamisty. U 3 chorych usunęliśmy jądro. U 8 wykonaliśmy częściową re­sekcję jądra lub tylko wyłuszczenie guza. U 1 chorego z guzem najądrza usunęliśmy najądrze, a u 2 tylko guz pozostawiając część najądrza. U żad­nego z chorych nie wystąpiły powikłania śród- i pooperacyjne. Wyniki badań laboratoryjnych u wszystkich były prawidłowe. W czasie od roku do 10 lat przeprowadzono badania kontrolne. Wszyscy pacjenci żyją i prócz blizny pooperacyjnej innych zmian chorobowych nie stwierdzi­liśmy.

OMÓWIENIE W przedstawionym materiale guzy łagodne jąder stanowią 13,0% spostrzeganych nowotworów jądra. Jest to znacznie wyższy odsetek niż w piśmiennictwie światowym, który wynosi 1,0?5,0%. Przedstawionych 3 chorych z łagodnym nowotworem najądrza nie ujęliśmy w tej staty­styce. Tak dużą liczbę spostrzeganych guzów łagodnych jądra niewątpliwie zawdzięczamy akcji uświadamiającej przez środki masowego prze­kazu, badaniom osobistym jąder przez pacjentów, lękiem przed zachoro­waniem na raka oraz częstszym kwalifikowaniem do operacji chorych z małymi zmianami miejscowymi jądra i najądrza. Najczęstszymi przez nas stwierdzonymi łagodnymi guzami jądra były torbiele naskórkowe, tzw. kaszaki i ziarniniakowe zapalenie jądra. Tor­biele naskórkowe według Price'a (12) cechują następujące kryteria: 6torbiel musi znajdować się w miąższu jądra, tj. wewnątrz błony białawej, 7musi zawierać złuszczone, zrogowaciałe komórki nabłonkowe, 8ściana torbieli musi być zbudowana z tkanki łącznej i przynaj­ mniej częściowo wyścielona nabłonkiem płaskokomórkowym, 9torbiel nie powinna zawierać składników skóry właściwej, ani ?pod­ skórnej" tkanki tłuszczowej, 10wokół cysty nie powinny znajdować się blizny, w których mogłyby być resztki komórek złośliwych nabłonka płciowego.

Etiologia i histogeneza torbieli naskórkowych jądra nie jest dosta­tecznie wyjaśniona. Według Price'a (11) prawdopodobnie chodzi tu o ek-toderrnalne ostateczne zróżnicowanie łagodnego potworniaka. Brak po­zostałości z dwóch innych listków zarodkowych można wytłumaczyć wy­łącznym rozwojem jednego listka z zahamowaniem rozwoju dwu pozo­stałych. Jest to tzw. overgrow phenomen. Rzadko reprezentowany pogląd, że torbiele naskórkowe powstają drogą metaplazji nabłonka płaskiego ka­nalików siatki jądra lub nabłonka najądrza nie wyjaśnia śródmiąższowego położenia torbieli bez związku z najądrzem czy siatką jądra. Większość torbieli naskórkowych jądra rozpoznawana jest przypadkowo w czasie badania lekarskiego, a w 1/3 przypadków chorzy sami stwierdzają po-większenie lub stwardnienie w jądrze (12).

Badanie ultradźwiękowe jest przydatne przy rozpoznawaniu ale nie może zastąpić operacyjnego odsłonięcia jądra i badania histologicznego. Charakterystycznym obrazem ultrasonograficznym dla torbieli naskórko­wej jest obraz pustej torbieli odgraniczonej od zdrowego miąższu jądra. Podobnie wygląda torbiel skórzasta z tym, że w środku wykazuje niere­gularne echo. U chorych z ziarninowym zapaleniem jądra obraz ultra­sonograficzny jest nietypowy i do ustalenia rozpoznania mało przydatny.

Spośród 150 torbieli naskórkowych jądra ogłoszonych w piśmiennic­twie, u 122 chorych usunięto jądro. Operacje z zachowaniem narządu wy­konano tylko u 18,0% chorych (8, 13). Zachowaliśmy jądro u wszyst­kich naszych 3 chorych z torbielą naskórkową. Po otwarciu błony bia­ławej usunęliśmy torbiel pozostawiając zdrowy miąższ.

W obserwowanym materiale mieliśmy 2 chorych z torbielą skórzastą jądra. U dziecka usunęliśmy torbiel z częścią jądra a u dorosłego, ze względu na możliwość zezłośliwienia, wykonaliśmy wysoką semikastra-cję. Jest sprawą dyskusyjną, kiedy u chorych z guzem łagodnym jądra należy wykonać semikastrację, a kiedy tylko usunąć guz z pozostawie­niem części zdrowego narządu (3, 4, 8, 9, 12, 13). Jeśli posiadamy jedno­znaczne śródoperacyjne rozpoznanie histologiczne, a kliniczne dane nie przemawiają za złośliwym procesem to operacja z zachowaniem narządu jest uzasadniona (8, 12, 13). Naturalnie należy zachować wszystkie za­sady postępowania operacyjnego tak, jak w nowotworach złośliwych ją­der tj. dostęp pachwinowy i przerwanie odpływu krwi do czasu otrzymania wyniku histologicznego. W razie najmniejszej wątpliwości co do roz­poznania łagodnego guza należy wykonać wysoką semikastrację.

W dostępnym piśmiennictwie opisano ponad 200 przypadków ziarni-niakowatego zapalenia jądra. Schorzenie to według danych z piśmiennic-twa dotyczy mężczyzn między 5?6 dekadą życia (14). W naszym mate­riale chorzy byli znacznie młodsi i liczyli 20, 38 i 48 lat. Etiologia i pa­togeneza tego schorzenia nie jest jeszcze dostatecznie wyjaśniona. Jako przyczyny podaje się bezpośrednie i pośrednie urazy jąder, zakażenie, przeciwciała przeciwko plemnikom, zaburzenia w odpływie nasienia z do­staniem się plemników do miąższu. Podobne zmiany mogą powstać po przecięciu i podwiązaniu nasieniowodów (1, 7, 14).

Zapalenie ziarniniakowe jądra może mieć ostry przebieg z obrzękiem, bólami jądra, zaczerwienieniem moszny oraz objawami ogólnymi (go­rączka, przyśpieszony opad krwinek i zwiększona liczba białych krwi­nek ? chory nr 6). Schorzenie może też przebiegać przewlekle z bez-bolesnym obrzękiem lub stwardnieniem jądra jak u naszego czwartego chorego. W rozpoznaniu różnicowym pamiętać należy o gruźlicy, kile, złośliwym chłonniaku i o nowotworze złośliwym (1, 7, 14). Leczeniem z wyboru jest semikastracja a gdy zajęte jest wyłącznie najądrze epididy-mektomia. Częściowa resekcja jądra jest możliwa jedynie w razie istnie­nia ograniczonych zmian (7). U 2 chorych (nr 4 i 6) usunęliśmy jądro wraz z najądrzem. U chorego nr 5 usunęliśmy tylko guzkowate stward­nienie pozostawiając zdrową część jądra.

Guzy gruczolakowate są najczęstszymi łagodnymi nowotworami na­jądrza. Przypuszcza się, że guzy te wywodzą się z tkanki mezenchymal-nej otaczającej przewody Mullera. Dlatego niektórzy autorzy nazywają je międzybłoniakiem (mesothelioma). Jednak nie znaleziono dotychczas przekonywujących dowodów co do mezenchymalnego ich pochodzenia (1, 2, 10). Jest to nieregularny, okrągły twardy, niezbyt ostro odgraniczony, rzadko większy ponad 2 cm, na przekroju biało-szaro-żółty guz. W obra­zie mikroskopowym dominują liczne nieregularne szczeliny z małymi gruczołowo podobnymi przestrzeniami wysłanymi nabłonkowymi komór­kami. Przestrzeń międzykomórkowa składa się głównie z włóknistej tkanki łącznej, zawiera również włókna mięśni gładkich i nacieki lim­focytów (1).

W obrębie błony białawej i osłonki pochwowej jądra, najądrza i po­wrózka nasiennego mogą powstawać wszystkie łagodne mezenchymalne guzy, takie jak włókniaki, tłuszczaki, mięśniaki, nerwiaki, naczyniaki i chłoniaki. Są one niezmiernie rzadkie. Miejscowe wycięcie guza jest wystarczającym zabiegiem. Złośliwe postacie tych guzów, zwłaszcza mięś­niak prążkowokomórkowy występują przeważnie przed 20 rokiem życia i dają szybko przerzuty (1, 2, 9, 11, 15).

Rozpoznanie guzów łagodnych jąder na ogół nie jest trudne jeśli o tej możliwości się pamięta. Oczywiście decyduje zawsze śródoperacyj­ne badanie histologiczne. Z obserwacji naszych wynika, że guzy łagodne jąder występują znacznie częściej niż podają autorzy w piśmiennictwie. Dlatego tak ważne jest operowanie z myślą o możliwości zachowania na­rządu i ścisła pooperacyjna kontrola lekarska.

WNIOSKI

1.Nowotwory łagodne jądra stanowią 13,0% nowotworów jąder.

2.Najczęściej spotykanymi objawami nowotworów łagodnych jądra jest wyczuwalny guzek, powiększenie jądra, rzadziej ból.

3.Znaczenie rozpoznawcze ma badanie palpacyjne i sonografia, a de­ cydujące śródoperacyjnie badanie histologiczne.

4.W razie potwierdzonego histologicznie rozpoznania łagodnego no­ wotworu jądra przy prawidłowych wynikach laboratoryjnych należy dą­ żyć do zachowania narządu.

1. 1. Bassler R., Bocker W.: Pathologic, Tom 3. Springer, Berlin, Heidelberg, New York, 1984. ? 2. Belville W. D., Insalaco S. J., Dresner M. L., Buck. A. S.: Benign testis tumors. J. Urol., 1982, 128, 1198. ? 3. Berger Y., Srinivas V., Hajdu S.I., Herr H. W.: Epidermoid cysts of the testis: Role of conservative surgery. J. Urol., 1985, 134, 962. ? 4. Buckspan M.B., Skeldon S.C., Klotz P.G., Pritzker K.P.H.: Epi­dermoid cysts of the testicle. J. Urol., 1985, 134, 960. ? 5. Dockerty M.B., Priestley J. T.: Dermoid cysts of the testis. J. Urol., 1942, 48, 392. ? 6. Griinberg H.: Uber drei ungew5hnliche Falle von chronischer Orchitis unter dem klinischen Bilde eines Hodentumors. Frankf. Z. Pathol., 1926, 33, 217. ? 7. Kahn R. I., Mcaninch J.W.: Granulomatous disease of the testis. J. Urol., 1980, 123, 868. ? 8. Krapf D., Behrend H., Richter H.J.: Die Epiderrnoidzyste des Hodens. Klinik, Pathologie und Therapie dieses seltenen Tumors. Urologe (A), 1982, 21, 166. ? 9. Mostofi F. K., Price E. B. Jr.: Atlas of Tumor Pathology. VIII: Tumors of the male genital sys­tem, Second series, Washington, Armed Forces Institute of Pathology, 1973. ? 10. Nistal M., Contreras F., Paniagua R.: Adenomatoid tumors of the epididymis: Histochemical and ultrastructural study of 2 cases. Brit. J. Urol., 1978, 50, 121.
2. 11. Nistal M., Paniagua R., Abaurrea M. A.: Testicular capillary haemangioma. Brit. 3. Urol. 1982, 54, 433. ? 12. Price E. B. Jr: Epidermoid cysts of the testis: a clinical and pathologic analysis of 69 cases from the Testicular Tumor Registry. J. Urol., 1969, 102, 708. ? 13. Rauschmeier H., Ehlich P., Schreiber K.: Epider-moidzyste des Hodens. Urologe (A), 1984, 23, 240. ? 14. Seiferth J., Geppert J.: Ein Beitrag zur Orchitis Granulomatosa. Urologe (A), 1980, 19, 278. ? 15. Shapiro A., Shiloni E., Okon E.: Vascular leiomyoma of the testicular adnexa. Eur. Urol., 1982, 8, 123.