Występowanie podwójnego moczowodu ocenia się na 0,6% populacji. Jest to jedna z najczęściej spostrzeganych anomalii układu narządów moczowych (5, 6). Najczęstszą patologią towarzyszącą tej wadzie jest odpływ pęcherzowo-moczowodowy (opm), stwierdzany u około 70,0% tych chorych (1).
Przyczyną tego jest skrócenie odcinków podśluzówkowych moczowodów oraz nieprawidłowe położenie i wielkość ich ujść. U chorych z obustronnym opm przeszczepienie trzech lub czterech moczowodów, częstokroć w trudnych warunkach anatomicznych powstałych w wyniku procesów zapalnych pęcherza i poszerzenia moczowodów, nastręcza pewne trudności techniczne (2, 8).
Celem pracy jest ocena zastosowanej przez nas techniki operacyjnej u dzieci z obustronnym opm, u których zachodziła konieczność przeszczepienia trzech lub czterech moczowodów.
MATERIAŁ I METODYKA
Obserwacje objęły 7 dzieci, u których w latach 1982?1986 wykonano operacje jednoczasowego przeszczepienia trzech lub czterech moczowodów.
Wszystkie operowane dzieci to dziewczynki w wieku od 5 do 10 lat. Technikę operacji opisaliśmy uprzednio (7).
Obwodowe odcinki wszystkich moczowodów nacinano podłużnie, brzegi ścian zeszywano ze sobą, stabilizując je względem siebie.
Dzieci kwalifikowano do operacji po wykonaniu podstawowych badań laboratoryjnych i bakteriologicznych. W okresie pooperacyjnym stosowano ciągłe odkażanie moczu przez trzy miesiące pod kontrolą posiewów bakteriologicznych.
U każdego z operowanych dzieci tak przed jak i po operacji wykonano cystografię i urografię. Cystografię wykonywano po trzech miesiącach, a urografię w czasie nie dłuższym niż rok od operacji. W międzyczasie u 4 dzieci wykonano badanie ultrasonograficzne.
WYNIKI
Przeszczepiono 25 moczowodów. Pełne obustronne zdwojenie układów kielichowo-miedniczkowych i moczowodów stwierdzono u 4, a u pozostałych 3 dziewczynek podwójny moczowód występował jednostronnie. Opm obserwowano do 17 moczowodów, w tym I° do jednego, II° do trzech, III° do 8 i IV° do pięciu moczowodów.
U jednej dziewczynki opm spostrzegano do wszystkich czterech moczowodów.
Badana grupa stanowi 7,2% wszystkich zoperowanych dzieci w tym okresie z powodu opm.
Najczęstszymi objawami klinicznymi, spostrzeganymi przed operacja, był: bakteriomocz u 7, ropomocz u 5, krwinkomocz u 2 i niedokrwistość u 2 dzieci.
W badaniach urograficznych wszystkie układy kielichowo-miedniczkowe uwidoczniły się. Cechy niewielkiego zastoju obserwowano u 3 dzieci i dotyczyły pięciu układów. U 2 dzieci spostrzegano wyraźne zmiany pielonefrytyczne dotyczące górnego, a u 3 dolnego segmentu nerki. Więcej niż jeden rzut ostrego, odmiedniczkowego zapalenia nerek wystąpił u 5 chorych.
Przebieg leczenia pooperacyjnego u 6 dzieci był niepowikłany. U jednej dziewczynki, ze względu na zaciek moczowy, wtórnie zdrenowano przestrzeń okołopęcherzową.
U wszystkich badanych dzieci uzyskano po operacji wyjałowienie moczu. Kontrolne cystografie nie uwidoczniły opm u żadnej z operowanych dziewczynek. U jednej z nich, z obustronnymi podwójnymi moczowodami, zaobserwowano przejściowe niewielkie poszerzenie dolnych układów, które to zmiany cofnęły się w dwa lata po operacji bez leczenia.
OMÓWIENIE
Obustronny opm w połączeniu z obecnością podwójnego moczowodu, ze względu na możliwość powstania nieodwracalnych zmian destrukcyjnych w nerkach, wymaga możliwie wczesnego leczenia operacyjnego (3). Wiąże się to jednak w niektórych przypadkach z określonymi trudnościami technicznymi samej operacji, takimi jak mała pojemność pęcherza, zmiany zapalne śluzówki czy też poszerzenie moczowodów. Jeżeli dodać, że u wielu dzieci z opm stwierdza się dyssynergię wypieracza pęcherza i zwieracza cewki należy przypuszczać, że część złych wyników operacji przeciwodpływowych powstaje z przyczyn niezależnych od rodzaju zastosowanej techniki (10). Jednym z powodów tego stanu są trudności w znalezieniu takiego miejsca dla moczowodów, które zapewniałoby kanałom podśluzówkowym, w których przebiegają odpowiednią długość oraz podparcie na nieuszkodzonej, mocnej mięśniówce.
Najczęściej podwójne moczowody przeszczepia się razem, we wspólnej osłonce. Niekiedy wykonuje się zespolenia miedniczkowo-moczowo-dowe lub moczowodowo-moczowodowe w celu wytworzenia moczowodu zdwojonego (4).
Podobnym celom służy wprowadzony przez nas sposób przeszczepienia trzech lub czterech moczowodów w jednym długim kanale podśluzówkowym, wytworzonym w linii środkowej tylnej ściany i trójkąta pęcherza. Ułożenie moczowodów na nieruchomej części pęcherza usprawnia bierna czynność zastawkową śluzówki co ma decydujące znaczenie dla powodzenia operacji przy poszerzonych moczowodach, często o przerosłej ścianie.
Główne zalety tej techniki operacyjnej widoczne są kiedy jedno lub obustronnie jedno z ujść podwójnego moczowodu przemieszczone jest poza trójkąt pęcherza. Oddzielne przeszczepienie każdego moczowodu,
bądź wykonanie zespoleń międzysegmentarnych poszerza zakres operacji, co można uniknąć stosując podany wyżej sposób przeszczepienia moczowodów (9).
WNIOSKI
1.Jednoczesne przeszczepienie trzech lub czterech moczowodów w
jednym wspólnym kanale podśluzówkowym jest dobrym sposobem za bezpieczenia przeciwodpływowego.
2.Ułożenie ujść moczowodowych w obrębie trójkąta pęcherza i w
linii ujścia wewnętrznego cewki udostępnia je łatwo do ewentualnego, późniejszego badania endoskopowego.