UWAGI O ODPROWADZENIU JELITOWYM MOCZU SPOSOBEM BRICKERA U DZIECI
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1988/41/2.

Od wielu lat trwa dyskusja pomiędzy zwolennikami i przeciwnikami nadpęcherzowego odprowadzenia moczu poprzez wstawkę z jelita cien­kiego (Bricker ? 1952). Wysuwa się różne, często przeciwstawne uza­sadnienia, a jednoznacznej oceny tego sposobu odprowadzenia moczu dotychczas nie ustalono.

Istnieją różne wskazania do tej operacji u dzieci i u dorosłych. U dzieci ? pęcherz neurogenny jako następstwo przepukliny oponowo--rdzeniowej, rzadziej guza, wrodzone wynicowanie pęcherza moczowego oraz złożone wady układu narządów moczowych. U dorosłych ? naj­częściej nowotwory pęcherza moczowego wymagające jego usunięcia, no­wotwory żeńskich narządów płciowych naciekające pęcherz, skrajne na­stępstwa uszkodzenia dolnych dróg moczowych oraz stany porażenia po­przecznego przy urazach kręgosłupa.

Opis operacji. Jamę brzuszną otwieramy z cięcia w linii białej lub przyprostnego prawego. Zawsze usuwamy wyrostek robaczkowy, a także uchyłek Meckela, jeśli stwierdzimy obecność. Po odsunięciu jelit ku górze nacinamy otrzewną ścienną nad dolnymi odcinkami moczowodów, podwiązujemy i odcinamy moczowody blisko pęcherza. Moczowód lewy uruchamiamy wysoko i przeprowadzamy na stronę prawą poprzez otwór wytworzony w krezce esicy tak, aby ułożyć go bez zagięć i napięcia. Z jelita końcowego wycinamy, uszypułowany na krezce, odcinek dłu­gości około 15 cm. Koniec bliższy zaszywamy szwem ciągłym dwupię­trowym z deksonu 4/0 ? 3/0. Jelito cienkie zespalamy koniec do końca dwoma piętrami szwów ciągłych z deksonu 4/0. Na końcu bliższym wstaw­ki jelitowej wykonujemy dwa boczne nacięcia długości 1 cm, do któ­rych wszywamy, nacięte uprzednio na odcinku 0,5 cm końce moczowo­dów szwem ciągłym, jednopiętrowym. Koniec bliższy wstawki obszywa-my wraz ze wszczepionymi moczowodami otrzewną ścienną ustalając go w położeniu pozaotrzewnowym. W śródbrzuszu prawym wycinamy przez wszystkie warstwy ściany brzucha otwór średnicy 2?2,5 cm zwracając uwagę aby nie znajdował się on zbyt blisko kolca biodrowego przednie-górnego oraz linii pasa co jest warunkiem dobrego przylegania worków na mocz. Przez wytworzony otwór przeprowadzamy koniec dalszy wstaw-i ki jelitowej i wszywamy go warstwowo do otrzewnej, mięśni, tkanki podskórnej, a po wywinięciu śluzówki jelita na zewnątrz do skóry szwa­mi pojedynczymi z deksonu. Obficie płuczemy jamę brzuszną roztworem wodnym 0,9°/o NaCl i zamykamy ją warstwowo. Nie drenujemy otrzew­nej. Przez ujście skórne wprowadzamy do wstawki jelitowej cewnik do drenażu moczu, który usuwamy po 1?2 dobach.

W latach 1967?1986 wytworzyliśmy nadpęcherzowe odprowadzenie moczu u 38 dzieci: u 36 sposobem Brickera, u 2 wszczepiono moczowody bezpośrednio do esicy. W grupie operowanych sposobem Brickera było 14 chłopców i 22 dziewczęta. Wiek operowanych wynosił od 10 miesięcy do 15 lat. Wskazaniami do operacji były (tab. I): u 22 dzieci pęcherz moczowy neurogenny w następstwie przepukliny oponowo-rdzeniowej od­cinka lędźwiowo-krzyżowego, u 9 wrodzone wynicowanie pęcherza mo­czowego, u 4 złożone wady układu narządów moczowych po wielokrot­nych operacjach, a u 1 nowotwór pęcherza moczowego (rhabdomyosar­coma).

Powikłania wczesne. Niedrożność przewodu pokarmowego wczesna wystąpiła u trojga dzieci, wywołana u 2 zlepami międzypętlowymi jelita i u 1 niedrożnością zespolenia jelitowo-jelitowego. U 1 dziecka miało miejsce rozejście się rany operacyjnej, która po wtórnym zeszyciu za­goiła się prawidłowo. U 1 operowanego stwierdzono martwicę śluzów­ki jelita w ujściu skórnym wstawki. Po usunięciu zmienionej tkanki i ponownym wszyciu jelita dalszych powikłań nie było. U żadnego dziec­ka nie było przecieku moczu i zapalenia otrzewnej.

Powikłania późne. U 1 z dziewcząt wystąpiła dwukrotnie niedrożność mechaniczna przewodu pokarmowego, wywołana zrostami, wymagająca operacji w 6 i 9 lat po operacji Brickera. Zwężenie ujścia skórnego wstawki wystąpiło u 6 dzieci, w tym u 1 chłopca 3-krotnie, u drugiego 4-krotnie wymagające operacyjnego poszerzenia. Zwężenie zespolenia mo­czowodowo-jelitowego stwierdzono u 6 dzieci ? u 4 niewielkie z przejś­ciowym zastojem moczu, a u 2 wymagające wycięcia zwężenia moczo­wodu i ponownego zespolenia z jelitem. Zbyt długa wstawka jelitowa z utrudnieniem odpływu moczu wymagała skrócenia u 4 dzieci przy czym u 1 z dziewcząt wystąpiło skręcenie pętli przy ujściu skórnym z ostrym zatrzymaniem moczu. U 2 dzieci skrócono kikuty moczowodów, powodu­jące ropne zapalenie pęcherza moczowego. U 1 z tych dzieci zapalenie to utrzymuje się pomimo częstego płukania pęcherza roztworem wodnym hibitanu i rozważa się konieczność usunięcia pęcherza. Kamica dróg moczowych wystąpiła u 5 dzieci ? u 2 usunięto złogi z wstawki jelito­wej, u 2 z moczowodu a u 1 z nerki. U tego ostatniego chorego nawro­tową kamicę odlewową stwierdzano i leczono przed operacją Brickera.

Wyniki odległe. Badaniami odległymi objęto 33 spośród 36 opero­wanych dzieci. Okres obserwacji wynosi od 1 do 20 lat. Wszystkie ba­dane dzieci i obecnie dorośli utrzymują stały kontakt z kliniką. Urogra­fię wykonujemy najczęściej po upływie roku od operacji, a jeżeli istnieją dodatkowe wskazania wcześniej. Powtarzamy ją w zależności od otrzy­mywanych wyników co 2?5 lat. W ostatnich latach często zastępujemy urografię badaniem USG. Badania biochemiczne, ogólne moczu i posie­wy moczu kontrolujemy ambulatoryjnie co 4?6 tygodni w pierwszych miesiącach po operacji, a następnie co 3?4 miesiące. Wszyscy chorzy przyjmują leki przeciwbakteryjne w sposób ciągły, głównie furagin lub okresowo negram, biseptol w zależności od wyników posiewów moczu.

Do oceny wyników operacji podzielono chorych na cztery grup (tab. II). Grupa I obejmuje dzieci, u których przed operacją nie stwierdzano zmian w urogramach i w badaniach biochemicznych. Grupa II to chorzy z niewielkimi zmianami radiograficznymi bez zmian biochemicznych. Grupa III ? dzieci z dużymi zmianami radiograficznymi: wodonercze, moczowody olbrzymie, zmniejszenie wymiarów nerek bez cech ich nie­wydolności. Grupa IV obejmuje najcięższe uszkodzenia dróg moczowych i nerek z niewydolnością nerek.

W grupie I (9 dzieci) pogorszenie wystąpiło u 1 chłopca w postaci zmniejszenia wymiarów jednej nerki na skutek wodonercza wywołanego zwężeniem zespolenia moczowodowo-jelitowego. Po reoperacji wodoner­cze ustąpiło, jednakże utrzymuje się nieznaczne upośledzenie czynności tej nerki w badaniu scyntygraficznym. W grupie II (10 dzieci) poprawa wystąpiła u 6. Obecnie urografia jest u tych dzieci prawidłowa. Pogor­szeń nie było. W grupie III (9 dzieci) poprawę stwierdzono u 8, a u 1 proces uszkadzania dróg moczowych i nerek został zahamowany. Grupa IV obejmuje 5 dzieci. Poprawa niewielkiego stopnia w badaniach radio­graficznych, USG i biochemicznych ma miejsce u 2, zahamowanie pro­cesu uszkadzającego u 1, a u 2 stwierdzono pogorszenie. Dzieci te wielo­krotnie uprzednio operowano z powodu wodonercza, moczowodów ol­brzymich, masywnych odpływów pęcherzowo-moczowodowych z obu­stronną marskością nerek i ich niewydolnością. Jedno z tych dzieci zmar­ło w 3 lata po operacji Brickera wśród objawów krańcowej niewydol­ności nerek, drugie jest obecnie 2 lata po operacji i objawy niewydolności nerek nasilają się, pomimo intensywnego leczenia farmakologicznego. W grupach I, II i III nie obserwujemy zaburzeń jonowych i równowagi kwasowo-zasadowej. U większości operowanych pojawia się okresowa nieznamienna bakteriuria nie dając objawów klinicznych zakażenia ukła­du narządów moczowych.

Przystosowanie społeczne. W grupie najstarszych, obecnie dorosłych chorych 1 kobieta ukończyła studia medyczne, urodziła zdrowe dziecko, mężczyzna ukończył studia prawnicze, ma syna, uprawia intensywnie tu­rystykę, pracuje społecznie. Pozostali chorzy, u których nie było ciężkich wad towarzyszących, chodzą do szkół, uczą się nie gorzej od zdrowych rówieśników. Ocena rodziców zastosowanego sposobu leczenia jest jed­nogłośnie pozytywna pomimo okresowych trudności z uzyskaniem wor­ków na mocz.

Omówienie. Istnieją, wydaje się, tylko trzy sposoby odprowadzenia ? nadpęcherzowego moczu ułatwiające spływ moczu oraz umożliwiające zarówno dzieciom jak i dorosłym przystosowanie do życia, nauki, pra­cy. Są to ? wyłonienie moczowodów do skóry, odprowadzenie moczu poprzez wstawkę z jelita cienkiego lub esicy do skóry oraz odprowadze­nie do jelita grubego bezpośrednie lub pośrednie poprzez wstawkę. Wstawkę z esicy można ponadto zespolić z odbytnicą w okresie później­szym, po pierwotnym wyłonieniu jej do skóry.

Niektórzy autorzy uważają, że odprowadzenie moczu poprzez wstaw­kę z jelita cienkiego powoduje przewlekłe zakażenie dróg moczowych na skutek odpływów wstecznych i niemożności wykonania skutecznego, przeciwodpływowego zespolenia moczowodowo-jelitowego tak, jak się to wykonuje przy wszczepianiu moczowodów do jelita grubego (7). Zarów­no we wstawce z jelita cienkiego, jak i esicy podstawowym mechaniz­mem przeciwodpływowym są zachowane ruchy robaczkowe i zastój mo­czu jest prawie zawsze wynikiem zwężenia ujścia skórnego lub obec­ności zbyt długiej wstawki. Przy prawidłowym przepływie moczu z mo­czowodów do wyizolowanego odcinka jelita, a następnie do worka ist­nienie odpływów wstecznych nie jest tak istotne, większe niebezpieczeń­stwo wstępującego zakażenia dróg moczowych wiąże się z kontaktem moczu i kału przy wszczepieniu moczowodów bezpośrednio czy pośred­nio do esicy?prostnicy. Dodatkową trudnością jest tu brak możliwości pobierania moczu na posiew by móc stwierdzić zakażenie i skutecznie je leczyć. Ponadto z wszczepieniem moczowodów do jelita grubego wią­że się większe niebezpieczeństwo powstania zwężeń w miejscu zespole­nia, a także coraz częściej pojawiają się doniesienia o wzroście nowo­tworów drażnionej przez mocz śluzówki jelita grubego (1, 3). Odprowa­dzenie moczu do jelita grubego nie jest wskazane u dzieci z przepukliną oponowo-rdzeniową, gdzie pęcherzowi neurogennemu towarzyszy niewy­dolność zwieraczy odbytu, a stanowią one najliczniejszą grupę chorych.

Także u wielu chorych z wrodzonym wynicowaniem pęcherza mo­czowego spotykamy się z upośledzeniem czynności zwieraczy odbytu.

Wszystkie te wątpliwości od lat nurtują chirurgów dziecięcych i uro­logów. Być może pojawiające się publikacje oceniające różne sposoby odprowadzenia nadpęcherzowego moczu na podstawie wieloletnich ob­serwacji, umożliwiają zbliżenie i ujednolicenie poglądów (2, 4, 5, 6, 8, 9, 10). Żaden ze stosowanych sposobów operacji nie spełnia wszystkich wymaganych oczekiwali i stąd wynika potrzeba poszukiwania innych rozwiązań. Z 36 dzieci operowanych sposobem Brickera w naszej Klini­ce jedno zmarło, ale miało ono skrajnie narastające objawy niewydol­ności nerek przed operacją. Dzieci, które niezależnie od wieku, opero­wano przed wystąpieniem zmian czynnościowych nerek wykazują po­prawę lub zahamowanie procesu uszkadzającego. Rokowanie u dzieci ope­rowanych z zaawansowanymi zmianami morfologicznymi i czynnościo­wymi układu narządów moczowych jest znacznie gorsze. Powikłania po­operacyjne, z jakimi się spotkaliśmy, były w większości wynikiem nie­doskonałości technicznej, a nie rodzaju wykonywanej operacji. Wyniki odległe operacji Brickera okazały się lepsze niż spodziewaliśmy się, wpro­wadzając ten sposób odprowadzenia nadpęcherzowego moczu w naszej Klinice.

1. 1. Aarson I. A.: Dysplasia of ureteric epithelium a source adenocarcinoma in ureterosigmoidostomy. Z. Kinderehir., 1984, 39, 6, 364. ? 2. Cass A. S.: A 22-year follow-up of ileal conduits in children with neurogenic bladder. J. Urol., 1984, 132, 3, 529. ? 3. Cippola R.: Colonic polyps and adenocarcinoma complicating uretero­sigmoidostomy. Am. J. Gastroent., 1984, 79, 6, 453, ? 4. Giżycka I., Grzybowska B.: Odległe wyniki pozapęcherzowego odprowadzenia moczu u dzieci sposobem Bric­kera. Pam. III Zjazdu Nauk. P. T. Ch. Dz., PZWL, Warszawa, 1973, 383. ? 5. Gra­ham A. G.: Long-term follow-up of ileal conduit diversion in children. Br. J. Urol., 1982, 54, 6, 632. ? 6. Heath A. L.: Ileal conduit urinary diversion in children, a long-term follow-up. J. Urol., 1984, 90, 2, 91. ? 7. Hill M. J.: The urinary bacte­rial flora in patients with three types of urinary tract diversion. J. med. Micro­biol., 1983, 16, 2, 221. ? 8. Mac Gregor P.S.: Cutaneous ureterostomy in children, long time term fellow-up. J. Urol., 1985, 134, 3, 518. ? 9. Mc Connel J. B.: The longterm management and social conseąuences of ureterosigmoid anastomosis. Br. J. Urol., 1975, 47, 6, 607. ? 10. Middleton A. W. Jr.: Heal conduits in children at the Massachusetts General Hospital from 1955 to 1970. J. Urol., 1976, 115, 5, 591.