OBUSTRONNE WODONERCZE U NIEMOWLĄT; RÓŻNE WSKAZANIA OPERACYJNE
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1988/41/2.

Poza anatomicznymi przeszkodami w spływie moczu, umiejscowio­nymi w okolicy podmiedniczkowej (zwężenie połączenia miedniczkowo­-moczowodowego, zastawka, uchyłek, wysokie odejście moczowodu), mo­gącymi w obrazie urograficznym sugerować wodonercze, istnieją nie­liczne przypadki czynnościowego rozszerzenia miedniczki nerkowej lub tzw. miedniczki typu zamkniętego. Zdjęcia urograficzne wykazywać mogą wówczas obustronnie poszerzoną miedniczkę, których kielichy po­zostają jednak niezmienione.

OPIS PRZYPADKU

Dziewczynka w wieku 12 miesięcy (E. G., Nr hist. chor. 4913/84/149) przyjęta do leczenia szpitalnego w innym ośrodku z powodu opornej na leczenie biegunki. Urografia wykazała kuliste poszerzenie obu miedniczek (ryc. 1). Dziecko zakwali­fikowano do operacji plastycznej, podejrzewając zwężenie podmiedniczkowe. Wy­konano plastykę sposobem Anderson?Hynes po stronie prawej (w przebiegu po­operacyjnym przetoka moczowa); po pięciu miesiącach wykonano ?uwolnienie" mo­czowodu po stronie lewej.

W dniu przyjęcia do naszej Kliniki (po trzech miesiącach od ostatniej opera­cji) stwierdziliśmy u dziewczynki białko i ropomocz. W posiewie; moczu wy­hodowano Escherichia coli w ilości znamiennej, a urografia wykazała duże, na­wrotowe wodonercze po stronie lewej i umiarkowane po stronie prawej (ryc. 2).

Opis operacji: ujście miedniczkowo-moczowodowe lewe zbliznowaciałe, mo­czowód w tym miejscu prawie zupełnie niedrożny. Miedniczka duża, o grubych, zbliznowacialych ścianach. Moczowód po wycięciu zwężenia nacięto podłużnie i wszystko w dolny biegun miedniczki (katgut?chrom 5/0). Pozostawiono cewnik moczowodowy przeprowadzony przez zespolenie do miedniczki i dren okołonerko­wy.

Kontrolna urografia po 7 miesiącach od operacji wykazała prawidłową sze­rokość połączenia miedniczkowo-moczowodowego po stronie lewej, natomiast po stronie prawej wodonercze powiększyło się (ryc. 3) i dziecko zakwalifikowano do plastyki podmiedniczkowej.

Opis operacji: stwierdzono liczne zrosty nerki z wątrobą (po otwarciu otrzew­nej), które usunięto. Zwężenie wycięto i wykonano plastykę sposobem Anderson? Hynes. Pozostawiono dren przez zespolenie i pozostawiono dren okołonerkowy.

Kontrolna urografia po roku od operacji wykazuje prawidłową szerokość ze­spoleń miedniczkowo-moczowodowych i ustąpienie objawów wodonercza (ryc. 4).

OMÓWIENIE

Zakwalifikowanie tego dziecka do operacji było zapewne przedwczes­ne. Dzieci, a szczególnie niemowlęta, powinno się obserwować, kontro­lować ultrasonograficznie (urograficznie) lub rozszerzać badania diagno­styczne o badania przepływowe, test z furosemidem czy renoscyntygra­fię. Narastanie miedniczkowo-kielichowego wodonercza, powiększanie się zaburzeń w odpływie moczu, pojawienie się kamicy będą wskazaniami do leczenia operacyjnego. Pochopnie podjęta decyzja, doprowadziła do jatrogennych zwężeń i uszkodzenia nerek szczególnie lewej.

Wrodzone obustronne wodonercze w następstwie przeszkody pod­miedniczkowej osiągają wartość w badaniach statystycznych 1 : 3,3 (2), 1 : 2,6 (3) w stosunku do wodonercza jednostronnego. Ogólnie przyjęte jest, aby pierwszą operację przeprowadzić na ?gorszej" nerce, ażeby ta ?lepsza" miała czas na wyrównawczy przerost w ciągu 2?3 miesięcy (1).

OPIS PRZYPADKU

Chłopiec w wieku 7 miesięcy (Ł. M., nr hist. chor. 13846/84/84) przyjęty został w dość ciężkim stanie do Kliniki Chorób Dzieci naszego Szpitala. Badaniem wstęp­nym stwierdzono: upośledzony rozwój fizyczny, odwodnienie, zapalenie płuc, po­większenie wątroby, gorączkę. Badanie moczu ogólne i posiew nie wykazały zmian zapalnych. W drugim tygodniu pobytu nastąpiło nagłe pogorszenie stanu zdrowia. Rozpoznano posocznicą z objawami skazy krwotocznej o charakterze zespołu wy­krzepiania wewnątrznaczyniowego. Posiewy krwi wykazały zakażenie Klebsiella pneumoniae, w posiewie z gardła wyhodowano Pseudomonas aeruginosa i Klebsiel­la, pneumoniae, w moczu wyhodowano Pseudomonas aeruginosa. Dziecko leczone było ekstramycyną, heparyną, traskolanem, otrzymało mrożone osocze, gammavenin, krew. Podejrzewając pneumocystozowe zapalenie płuc włączono do leczenia lo-midin. Po ustąpieniu posocznicy pojawiły się zmiany w moczu w postaci krwin­ko- i ropomoczu. Urografia wykazała duże, obustronne wodonercze w następstwie zwężenia podmiedniczkowego (ryc. 5). Cystografia bez zmian.

Po przyjęciu dziecka do naszej Kliniki kontynuowano leczenie przeciwbakte­ryjne, lecz zakażenia nie udało się opanować. Zdecydowano się na operację przed uzyskaniem wyjałowienia moczu. Opis operacji: miedniczka lewa znacznie po­większona, wyraźne zwężenie podmiedniczkowe na odcinku ok. 1 cm. Zwężenie wycięto, zmniejszono miedniczkę i zespolono z moczowodem (operacja Anderson? Hynes). Przeprowadzono dren przez zespolenie i pozostawiono dren okołonerkowy. Po zmianie ułożenia dziecka wykonano operację po stronie prawej tym samym sposobem wycinając zwężenie długości ok. 1 cm.

Badania moczu po operacji wykazały ustąpienie zakażenia, a sam przebieg pooperacyjny nie był powikłany.

Kontrolna urografia po 14 miesiącach od operacji wykazała swobodny spływ moczu z obu miedniczek (ryc. 6).

OMÓWIENIE

Uważamy, że u niemowląt z dużym, obustronnym, zakażonym wo-nerczem powinno się operację wykonać obustronnie jednoczasowo. Ta­kie postępowanie prowadzi do uzyskania dobrego spływu z obu nerek i tym samym stwarza warunki sprzyjające opanowaniu zakażenia. Ope­racja dwuetapowa, a raczej związane z nią pozostawienie zakażenia w nieoperowanej nerce, może doprowadzić do wystąpienia w niej zmian wstecznych, a ognisko zakażenia może mieć wpływ na przebieg poopera­cyjny.

1. 1. Mustard W.T., Ravitch M.M., Snyder W.H., Welch K.J., Benson C.D.: Pediatric surgery. Year Book Medical Publishers, Chicago, 1969, II, V, 1112. ? 2. Robson W. J., Rudy S. M., Johnston J. H.: Pelviureteric obstruction in infancy. J. Pediat. Surg. 1976, 11, 57. ? 3. Williams D.J., Karlaftis C.M.: Hydronephrosis due to pelviureteric obstruction in newborn. Brit. J. Urol., 1966, 38, 138.