ANATROFICZNA NEFROLITOTOMIA W LECZENIU KAMICY ODLEWOWEJ NEREK OCENA METODY NA PODSTAWIE 244 OPERACJI
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1988/41/3.

Pomimo rozwoju nowych metod usuwania kamieni nerkowych ka­mica odlewowa (KO) nerek w jej najcięższej postaci jest nadal domeną leczenia chirurgicznego. Zaniechanie leczenia KO prowadzi do postępu­jącego niszczenia nerki zależnego od skutków mechanicznych i zakażenia oraz wywołanych tym stanem chorobowym licznych, zagrażających ży­ciu powikłań. Wykazano, że nie ma bezobjawowego przebiegu KO, śmier­telność w jej przebiegu jest wysoka, a leczenie operacyjne znacznie zmniejsza ryzyko zgonu z przyczyn nerkowych (1, 8, 9). Liczne powikła­nia związane bezpośrednio z operacyjnym leczeniem chorych na KO często hamowało chirurgów i chorych przed podjęciem decyzji o opera-racji. W zakresie metod operacyjnych główne miejsce zajmują operacje przez szeroko rozpreparowaną wnękę nerki, często połączone z licznymi nefrotomiami oraz antroficzna nefrolitotomia (AN) w tzw. strefie bez­naczyniowej (3, 10, 12). Tą ostatnia metodę operacyjną stosuje się z re­guły wraz z miejscowym niedokrwieniem i oziębieniem nerki.

MATERIAŁ I METODA LECZENIA

Przedmiotem analizy jest 244 AN przeprowadzonych z powodu KO u 215 chorych operowanych od 7. 6. 1978 do 30. 11. 1987 roku. Do ope­racji kwalifikowano każdy kamień odlewowy, którego usunięcie od stro­ny wnęki nerki wydawało się niemożliwe. Do pierwotnej nefrektomii za­kwalifikowano w tym okresie 7 chorych z nieczynną na urografii nerką. U 3 chorych podczas operacji zmieniono pierwotną decyzję operacji za­chowawczej i usunięto nerkę.

Chorych operowano z dostępu lędźwiowego w ostatniej przestrzeni międzyżebrowej usuwając 11 żebro u około 1/3 operowanych. Odsłaniano nerkę, starając się nie uszkodzić torebki włóknistej. Uwalniano częścio­wo tylną, a w całości grzbietową i przednią powierzchnię nerki pozosta­wiając w pierwotnym położeniu oba bieguny nerki. Pod bieguny zakła­dano dreny umożliwiające zmianę położenia nerki, identyfikowano doty­kiem obecność tętnic nerkowych, przeprowadzając pod szypułą dren bez preparowania naczyń. Nie odsłaniano miedniczki nerkowej ani moczowo­du i nie kontrolowano z zewnątrz przejścia miedniczkowo-moczowodo­wego. Po podaniu dożylnym 125 ml 20,0% mannitolu, 20 mg furosemidu i 60 mEq wodorowęglanu sodu zaciskano szypułę klemem naczyniowym z możliwie najmniejszą siłą ucisku. Po zatrzymaniu krążenia krwi w ner­ce rozpoczynano ochładzanie nerki miękkim lodem uzyskanym z prze-chłodzenia 0,9% roztworu NaCl. Nie stosowano żadnych osłon ani po­jemników na czynnik chłodzący zwracając uwagę, aby lód miał tem­peraturę 0°C i nie pochodził z zamrażarki.

Natychmiast po rozpoczęciu ochładzania nacinano torebkę włóknistą nerki tak, aby można było osiągnąć układ zbiorczy wzdłuż przedniego brzegu tylnego rzędu kielichów nerkowych, otwierając miedniczkę u ich podstawy. Miąższ nerki rozdzielano częściowo na tępo. Usuwano najpierw kamienie leżące na obwodzie nerki kolejno z kielichów tylnych, przed­nich, dolnego i górnego, a na końcu główny złóg z miedniczki nerkowej. W przypadku wąskich szyjek kielichów nacinano je podłużnie, odsłania­jąc ich wnętrze. Następnie sprawdzono drożność przejścia miedniczkowo­-moczowodowego, wielokrotnie przepłukiwano wszystkie kielichy i wyko­nywano zdjęcie rtg. Temperaturę nerki kontrolowano na głębokości 1 cm z przyczyn technicznych tylko u około 1/3 operowanych. Po usunięciu kamieni podkłuwano widoczne naczynia żylne lub miejsca skąd przy ucisku wydobywała się krew. Rozcięte podłużnie kielichy nerkowe zszy­wano ponad kolumnami Bertiniego, zbliżając sąsiadujące ze sobą po­wierzchnie pokryte błoną śluzową. Wystarczało zwykle założenie dwu ciągłych szwów na każdej powierzchni rozcięcia nerki. Rzadziej, gdy szyj­ki kielichów były wąskie i krótkie, zakładano szwy ciągłe, biegnące w długiej osi nerki, łączące brzeg miedniczki z kielichem. Konieczne było wtedy założenie większej liczby podkłuć na przecięte naczynia żylne.

Kolejnymi etapami operacji były dwa ciągłe szwy zbliżające elemen­ty układu zbiorczego nerki i zamykające torebkę włóknista. Stosowano katgut chromowany 4/0 lub 5/0 wewnątrznerkowo, a 4/0 lub 3/0 na to­rebkę włóknistą. Po przywróceniu krążenia ponownie podawano manni­tol, furosemid i wodorowęglan sodu w tej samej ilości i obserwowano powierzchnię nerki w poszukiwaniu ewentualnych ognisk niedokrwienia lub krwawienia w linii szwu. Ranę drenowano dwoma drenami Redona i jednym grubym drenem. Mięśnie zszywano deksonem warstwowo. Dre­naż ssący usuwano w drugiej lub trzeciej dobie, a gruby dren, w czwar­tej dobie po operacji. Ustalony w pęcherzu przed operacją cewnik po­zostawiano na jedną dobę.

WYNIKI OBSERWACJI

Krwawienie śródoperacyjne obserwowano w 14 nerkach, 6 razy w wyniku przeoczenia drobnych tętnic dodatkowych. U 1 chorego krwa­wienie nie dało się opanować i było powodem usunięcia nerki.

Krwawienie przez linię nacięcia miąższu po zdjęciu zacisku naczy­niowego było nieistotne.

Krwiomocz pooperacyjny wystąpił u wszystkich chorych. Zanikał on stopniowo w czwartej dobie. U 2 chorych doprowadził do utraty krwi wymagającej wielu transfuzji. U 1 chorej zmusił do usunięcia nerki w piątej dobie po operacji.

Przeciekanie moczu przez ranę operacyjną obserwowano u 4 chorych. U 1 po dodatkowym nacięciu miedniczki nerkowej i u 2 po zablokowaniu moczowodu drobnym złogiem wydalonym po kilku dniach samoistnie. U 1 chorego przeciekanie moczu utrzymywało się bez wyraźnej przyczyny przez kilka tygodni.

Przetoka nerkowa została celowo wytworzona tylko u pierwszej ope­rowanej chorej.

Gojenie się rany pooperacyjnej było dobre. Krótkotrwałe ropienie pod­skórne wystąpiło u 9 chorych.

Gorączkę utrzymującą się przez kilka dni, obserwowano po operacji u 22 chorych. U 1 chorej z obustronną KO, po operacji na nerce z bardzo ograniczoną czynnością, rozwinęło się roponercze z objawami posocznicy co zmusiło do wykonania nefrektomii.

Zawał małego fragmentu nerki wystąpił po 19 operacjach. W pierw­szych 60 operacjach obserwowano go 11 razy, w następnych 184 operac­jach 8 razy.

Pozostawiono drobne złogi w 19 nerkach: 3 razy z powodu koniecz­ności skrócenia operacji, 4 razy nie udało się znaleźć widocznego na rtg kamienia. U pozostałych chorych drobne złogi nie były widoczne na zdję­ciach rtg wykonywanych zazwyczaj na normalnej kliszy rtg aparatami Luminax lub Mobilax. 205 skontrolowanych po operacji nerek było czynnych na urografii.

Zmarło po operacji z powodu niewydolności krążeniowo-oddechowej, bez pogorszenia funkcji nerki, 2 chorych.

OMÓWIENIE

Zasadniczym elementem AN wprowadzonej przez Smitha i Boyce'a jest nacięcie miąższu w płaszczyźnie pomiędzy tylnym a przednim seg­mentem nerki (10). Ułatwieniem wykrywania tej płaszczyzny jest za­ciskanie zamiedniczkowej gałęzi tętnicy nerkowej. Płaszczyzna między-segmentarna ma na ogół stały przebieg i po nabraniu wprawy przez ope­rującego jej identyfikacja nie napotyka na trudności (7). Linia nacięcia miąższu nerki u operowanych przez nas chorych zależała od wielkości nerki, nie obejmowała jej biegunów i przebiegała około 3 cm ku tyłowi od grzbietu nerki. W wyborze linii nacięcia kierowałem się przypuszczal­nym przebiegiem tylnego rzędu kielichów nerkowych lub wyczuwalnymi w nich kamieniami.

Uszkodzenie miąższu nerki po jej nacięciu jest nieuniknione. Małe na­cięcia promieniste, według badań na zdrowych nerkach, dają mniejsze uszkodzenia niż anatroficzna nefrotomia (2). Jednak u chorych z KO, posiadających tylko jedną nerkę, obserwowano często po AN poprawę jej czynności (5, 6, 13). Decyduje o tym nie tylko nacięcie i zeszycie nerki ale także odblokowanie odpływu moczu i stworzenie warunków do wy­leczenia zakażenia.

Niedokrwienie nerki jest koniecznym warunkiem przeprowadzenia AN.

Z obawy przed niekorzystnymi skutkami niedokrwienia stosuje się oziębianie nerki umożliwiające zatrzymanie krążenia na okres kilku go­dzin (14). Ponieważ ochronne działanie obniżonej temperatury przejawia się w szerokim zakresie temperatur, zatem dokładne jej oznaczenie nie jest konieczne (11). W kontrolowanych przez nas przypadkach tempera­tura nerki na głębokości około 1 cm wahała się w granicach od 3°C do 20°C.

Oziębianie powierzchniowe topiącym się lodem jest proste w użyciu, bezpieczne dla chorego i można je stosować w każdym oddziale. Kontro­lowanie temperatury ciała operowanego jest konieczne tylko u małych dzieci (4).

W oparciu o własne doświadczenie, wynikające z przeprowadzenia po­nad 244 operacji AN w KO uważam, że warunkami ograniczającymi licz­bę powikłań są:

3.delikatne wypreparowanie nerki z zachowaniem ciągłości torebki włóknistej i jej przylegania do miąższu,

4.podanie przed zaciśnięciem szypuły naczyniowej i po przywróce­ niu krążenia w nerce mannitolu, furosemidu i wodorowęglanu sodu oraz oziębianie nerki,

5.nacięcie torebki włóknistej i miąższu w płaszczyźnie umożliwia­ jącej wejście do tylnego rzędu kielichów nerkowych,

6.ostrożne preparowanie dla oszczędzania tętnic mogących znaleźć się w linii rozdziału miąższu,

7.delikatne usuwanie kamieni i wielokrotne przepłukiwanie otwar­ tych kielichów nerkowych,

8.dokładne, śródoperacyjne badanie radiologiczne,

9.wewnątrznerkowa plastyka układu zbiorczego i/lub dokładne pod- kłucie przeciętych naczyń żylnych,

10.ciągły szew zbliżający przecięty, układ zbiorczy i ciągły, szczelny szew torebki włóknistej,

11.stosowanie antybiotyku zgodnie z wrażliwością drobnoustrojów wyhodowanych w moczu chorego, przed i po operacji.

W czasie przeprowadzonych 244 operacji KO w 45 nerkach stwierdzi­ łem ropę. Obfite przepłukiwanie nerki, leczenie przeciwbakteryjne zgod­ ne z wrażliwością drobnoustrojów i brak ognisk martwicy miąższu wy­ wołanych nacięciem i zeszyciem nerki warunkują bezgorączkowy prze­ bieg pooperacyjny. . !

Zakładanie wszystkich szwów wymaga dużej delikatności i precyzji i z całą stanowczością należy odrzucić zakładanie na miąższ szwów ma­teracowych niszczących nerkę bardziej niż jej cięcie.

Główną przyczyną pozostawienia złogów podczas operacji była niedo­skonałość zdjęć radiologicznych. Skuteczność metody użytej do usunięcia całego kamienia odlewowego zależy w znacznej mierze od doświadcze­nia operującego i w przedstawionym materiale wynosiła prawie 92,0%.

WNIOSKI

1.Anatroficzna nefrolitotomia jest bezpieczną i skuteczną metodą leczenia kamicy odlewowej nerek.

2.Zastosowanie niedokrwienia i powierzchniowego oziębiania nerki stwarza warunki dla usunięcia każdego kamienia odlewowego, kontroli radiologicznej, plastyki kielichów nerkowych i prawidłowego zszycia, bez konieczności nadmiernego pośpiechu.

1. 1. Blandy J.P., Singh Nt.: The case for more aggresive approach to staghorn
2. stones. J. Urol., 1976, 115, 505. ? 2. Fitzpatrick JM., Sleight M.W., Braack A., Mar­
3. berger M., Wickham J.E.A.: Intrarenal access: effects on renal function and morpho­
4. logy. Brit. J. Urol., 1980, 52, 409. ? 3. Vernet J.: New surgical concepts in remo-
5. vlng renal calculi. Urol. Int., 1965, 20, 255. ? 4. Lorenz J,: Operacyjne leczenie
6. w niedokrwieniu i miejscowej hipotermii odlewowej kamicy nerek u dzieci. Pol.
7. Przeg. Chir., 1985. 57, 869. ? 5. Lorenz J.: Leczenie kamicy odlewowej u chorych
8. z jedną nerką z zastosowaniem niedokrwienia i miejscowego oziębienia nerki. Pol.
9. Tyg. Lek., w druku. ? 6. Perry N.M., Wickham J.E.A., Whitfield H.N.: Hypother-
10. mic nephrolithotomy in Solitary kidneys. Brit. J. Urol., 14)80, 52, 415. ? 7. Redman
11. J.P., Bissada N.K., Harper D.R.L.: Anatrophic nephrolithotomy: esperience with
12. simplification of the Smith and Boyce techniąue. J. Urol., 1979. 122, 595. ? 8. Rous
13. S.N., Turner W.R.: Retrospective study of 95 patients with staghorn calculus dis-
14. sease. J. Urol., 1977, 118, 902. ? 9. Singh M., Chapman R., Tresider G,C, Blandy J.:
15. The fate of unoperated staghorn calculus. Brit. J. Urol., 1973, 45, 581. ? 10. Smith
16. MJ.V., Boyce W.H.: Anatrophic nephrotomy and plastic calyrhaphy. J. Urol., 1968,
17. 99, 521.
18. 11. Ward J.P.: Determination of the optimum temperature for regional renal
19. hypothermia during temporary renal ischemia. Brit. J. Urol., 1975, 7, 17. ? 12.
20. Wickham J.E.A., Ward J.P.: One hundred cases of nephrolithotomy under hypother­
21. mia. J. Urol., 1974, 112, 702. ? 13. Witherow R.O.N., Wickham J.E.A.: Nephrolitho­
22. tomy in chronic renal failure: saved from dialysis! Brit. J. Urol., 1980, 52, 419. ?
23. 14. Wickham J.E.A., Hanley H.G., Joekes AM.: Regional renal hypothermia. Brit.
24. J. Urol., 1967, 39, 727.