PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

WARTOŚĆ DRENAŻU GÓRNYCH DRÓG MOCZOWYCH W ADENOMEKTOMII PRZEZPĘCHERZOWEJ PRZY WSPÓŁISTNIEJĄCYM ZASTOJU MOCZU W GÓRNYCH DROGACH MOCZOWYCH
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1988/41/4.

autorzy

Józef Matych
Z Oddziału Urologicznego Szpitala im. M. Pirogowa w Łodzi
Ordynator Oddziału: dr med. R. Pietraszun
Dyrektor Szpitala: lek. med. A. Pietrzak

streszczenie

Porównano częstość występowania zastoju moczu w górnych dro­gach moczowych, ocenianego na podstawie urografii i renografii u 84 chorych na gruczolak okołocewkowy. Sprawdzono przydatność drenażu śródoperacyjnego nerek i jego wpływ na częstość występowania wczes­nych powikłań pooperacyjnych.

Gruczolak okołocewkowy może doprowadzić do utrudnionego opróż­niania górnych dróg moczowych z moczu. Stopień zastoju ocenia się na podstawie objawów klinicznych, badań laboratoryjnych i urografii (4, 11, 16, 17, 18, 19). Wprowadzenie do diagnostyki układu narządów mo­czowych renografii, pozwoliło na wcześniejsze wykrycie objawów utrud­nionego odpływu moczu z nerek (5, 9, 13, 16). Wspominają o tym Je­romin (5), Leńko (11) i Spruch (16). Nie spotkano w dostępnym piśmien­nictwie doniesienia o rutynowym badaniu renograficznym chorych na gruczolak okołocewkowy.

Szkody spowodowane zastojem moczu w górnych drogach moczowych wymagają wyrównania przed planowanym wycięciem gruczolaka około­cewkowego. W tym celu stosuje się drenaż pęcherza moczowego przez cewkę lub przetokę nadłonową, rzadziej przetokę nerkową lub moczo­wodową (4, 16, 17, 18, 19). Metody te nie zawsze są skuteczne, czego następstwem są powikłania ropne w górnych drogach moczowych we wczesnym okresie pooperacyjnym. Leczenie zachowawcze nie zawsze spełnia pokładane w nim nadzieje, a pogarszający się stan ogólny cho­rego zmusza do wkraczania operacyjnego, którego celem jest odbarcze­nie górnych dróg moczowych lub wycięcie nerki (2, 7). Powikłania te występują zarówno po operacjach przezpęcherzowych jak i przezcewko­wych i niekiedy prowadzą do śmierci chorego (2, 3, 4, 5). Przypisuje się je również technice zaopatrywania loży po gruczolaku w operacjach przezpęcherzowych i pozałonowych (2, 3, 7, 8, 10, 12). Kazoń wspomina o bezmoczu spowodowanym uciskiem ujść moczowodowych przez balo­nik cewnika Foleya (8).

Celem pracy było sprawdzenie przydatności drenażu śródoperacyjne­go nerek w zastoju moczu w górnych drogach moczowych, ocenianego renograficznie i na urogramach u chorych operowanych z powodu gru­czolaka okołocewkowego.

MATERIAŁ I METODYKA

Materiał stanowili chorzy operowani na gruczolak okołocewkowy w latach 1985/1986, u których przed operacją wykonano urografią i reno­grafię, pozwalające na ocenę częstości występowania zastoju w górnych drogach moczowych. Dobór chorych (84 spośród 220 operowanych) był przypadkowy i uzależniony jedynie aktualną możliwością wykonania renografii.

Drenaż śródoperacyjny zastosowano u wszystkich 84 chorych, wpro­wadzając cewniki nr 6?8 Charr, do jednego lub obu moczowodów na głębokość wystarczającą do wypływu moczu z miedniczki nerkowej. Cewniki wyprowadzano przez ranę cystostomijną razem z cewnikiem Pezzera. U 45 chorych z cechami zastoju moczu w górnych drogach mo­czowych cewniki w moczowodach pozostawiano na okres pooperacyjny i usuwano je po ustąpieniu zastoju. U 39 chorych cewniki wprowadzano z powodu bliskiego położenia ujść moczowodowych w sąsiedztwie gru­czolaka i usuwano je po chirurgicznym zaopatrzeniu loży.

Analizie poddano częstość występowania wczesnych powikłań poope­racyjnych, takich jak: ropne zapalenie jednej lub obu nerek, krwawie­nie z loży po usuniętym gruczolaku okołocewkowym, ropne zapalenie jądra i najądrza oraz wczesną śmiertelność pooperacyjną. Oceniono rów­nież średni czas pobytu chorych od czasu operacji do wypisania ze szpi­tala.

WYNIKI

Spośród 84 operowanych chorych urografia wykazała prawidłowy obraz górnych dróg moczowych u 69, a zaburzenia w odpływie moczu w postaci jedno- lub obustronnego poszerzenia kielichów, miedniczek i moczowodów u 15 chorych. W tej samej grupie przed operacja pra­widłową krzywą renograficzną stwierdzono u 39 badanych, a u 45 ob­jawy zastoju w górnych drogach moczowych po jednej lub obu stro­nach, manifestujące się krzywą renograficzną typu kumulacyjnego, nie wracającą do normy po podaniu środka moczopędnego (tabela I).

Zarówno w grupie chorych z zastojem moczu w górnych drogach moczowych jak i bez zastoju nie stwierdzono wczesnych powikłań po­operacyjnych typu ropnego zapalenia jednej lub obu nerek. Powtórnie wykonano operację z powodu masywnego krwotoku z loży po gruczo­laku okołocewkowym u 1 chorego, u którego nie stwierdzono zastoju w górnych drogach moczowych i nie rozpoznano koagulopatii w okresie poprzedzającym operację. U 2 chorych usunięto jądro z powodu ropnego zapalenia, mimo intensywnego leczenia farmakologicznego. Z grupy ope­rowanych bez zastoju moczu w górnych drogach moczowych 2 cho­rych zmarło. Pierwszy z nich zmarł w 4 dobie po operacji z powodu ostrej niewydolności krążeniowo-oddechowej, drugi w 14 dobie po ade­nomektomii wśród objawów skrwawienia się z powodu koagulopatii, mimo ponownego otwarcia pęcherza i sączkowania loży po gruczolaku. Adenomektomię u tego chorego wykonano ze wskazań życiowych w dniu przyjęcia do szpitala, z powodu zagrażającego życiu masywnego krwio­moczu. Stan chorego był zły ze względu na współistnienie raka płuc, świeżego zawału mięśnia sercowego oraz resekcji żołądka przed paru laty. Czas pobytu chorych w szpitalu od operacji do wypisu był w obu grupach podobny i wynosił 19,4 dni.

OMÓWIENIE

Zastój w górnych drogach moczowych stwierdzony na urogramach dotyczy większości chorych kwalifikowanych do wycięcia gruczolaka okołocewkowego. Odsetek tych chorych waha się w granicach od 1,45 do 15,0% (9, 13, 14, 15, 16, 20). Tak duża rozbieżność danych wskazuje na nieprecyzyjne kryteria oceny szkód zaporowych w nerkach. Zależą one od techniki badania i subiektywnej oceny radiogramów. Niekiedy wykonanie urografii nie jest możliwe z powodu wysokich wartości mocz­nika i kreatyniny w surowicy krwi (16). Ultrasonografia, jakkolwiek jest badaniem nieinwazyjnym, tańszym od urografii i renografii, nie infor­muje jednak wystarczająco dokładnie o czynności wydalniczej nerek. Natomiast renoscyntygrafia, niezależnie od ogólnego stanu chorego i wy­dolności nerek, daje obiektywną i wymierną ocenę górnych dróg mo­czowych.

Koff i Meyhoff (9, 15), wykonując urografię chorym na gruczolak okołocewkowy, stwierdzili u 8,0% obustronny, a u 15,0% jednostronny zastój moczu w górnych drogach moczowych. Autorzy ci dodatkowo wy­konali renografię u chorych, u których urograficznie uzyskali prawidło­wy obraz górnych dróg moczowych. Wykazała ona u 1/3 badanych obu­stronny, a u połowy jednostronny zastój w górnych drogach moczowych. Potwierdzają to nasze wcześniejsze obserwacje 139 chorych, u których badaniem renograficznym zastój moczu w jednej lub w obu nerkach stwierdziliśmy u 53.9% badanych, podczas gdy urografia wykonana u tych samych chorych ujawniła zastój moczu u 30.2% (13).

Prace doświadczalne na zwierzętach potwierdziły teoretyczne przy­puszczenia, że wodonercze przy sprzyjających warunkach łatwo ulega zakażeniu prowadząc do roponercza (6).

Drenaż górnych dróg moczowych daje wiele korzyści. Przede wszyst­kim znacznie poprawia stan ogólny chorego i odprowadza zalegający w nerkach mocz. Dodatkową zaletą jest zabezpieczenie ujść moczowodo­wych w czasie zakładania szwów hemostatycznych na lożę gdy leżą blis­ko gruczolaka. U wszystkich prawie naszych chorych drenaż nie powo­dował żadnych objawów ubocznych. Ponowne otwarcie pęcherza wyko­naliśmy tylko u 1 chorego z powodu nierozpoznanej przed operacją koa­gulopatii i zagrażającego życiu krwawienia po adenomektomii. W piśmiennictwie spotyka się doniesienia oceniające odsetek recystostomii na 0,8?2,8°/o (1, 12).

Usunięcie jąder z powodu ropnego zapalenia wykonaliśmy u 2 (2,4%) chorych. Lesiewicz i wsp. (12) oraz Stąpor i wsp. (18) ropne zapalenie jąder obserwowali u 4,7 do 5,9%).

W grupie chorych operowanych z zastojem moczu w górnych dro­gach moczowych nie było zgonów.

Śmiertelność pooperacyjna w naszym materiale wynosiła 2,4%) (2 chorych, u których przed operacją nie stwierdzono zastoju w górnych drogach moczowych) i w porównaniu z danymi piśmiennictwa oraz na­szymi wcześniejszymi doniesieniami jest niska (1, 2, 12, 14).

Wydaje się, że dobre efekty operacyjne leczenia gruczolaka około­cewkowego są wynikiem ścisłego przestrzegania zasad diagnostyki przed­operacyjnej ze szczególnym uwzględnieniem zastoju w górnych drogach moczowych oraz zabezpieczenia swobodnego odpływu moczu z nerek u chorych z zastojem w górnych drogach moczowych.

piśmiennictwo

  1. 1. Darewicz J., Gruszecki W., Kozłowski B.: Analiza przyczyn późnych krwo­toków po usunięciu gruczolaka stercza. Pamiętnik Dnia Urologicznego, Augustów, 1975, 83. ? 2. Eksterowicz J., Bieniak B., Pietraszun R., Taczalska M.. Postępowanie przy ostrych zakażeniach dróg moczowych u chorych we wczesnym okresie po operacji gruczolaka stercza. Pamiętnik Dnia Urologicznego, Poznań, 1977, 102. ? 3. Grabe M.: Short antibiotic courses in transurethral prostatic resection. Scand. J. Urol. Nephrol., 1984, 78. 1. ? 4. Jasiński Z., Banach S., Wolski Z., Krzycka A., Wi-irzenć J,. Niewydolność nerek z przyczyn urologicznych, Urol. Pol., 1978, 31, 4, 315. ? 5. Jeromin L., Wiśniewski J., Rożniecki M., Janiak Z., Bortkiewicz J., Sala­gierski M.: Ocena wyników operacyjnego leczenia gruczolaka gruczołu krokowego w Klinice Urologicznej AM w Łodzi w latach 1973?1983. Pol. Tyg. Lek., 1984, 39, 28,943. ? 6. Kaijser B., Larsson P.: Experimental acute pyelonephritis caused by enterobacteria in animals. A review. J. Urol., 1982,127, 786. ? 7. Kazoń M., Kossakowski J.S.: Ropnie nerek po prostatektomii. Urol. Pol., 1978, 31, 2, 151. ? 8. Kazoń M.: Kilka uwag na temat prostatektomii z zastosowaniem czasowego szwu hemostatycz­nego Juvara. Urol. Pol., 1978, 4, 341. ? 9. Koff S. A,, Thrall J. H., Keyes J. W. Jr.: Diuretic radionuclide methods for investigatkig hydroureteronephrosis. Eur. Urol., 1982, 8, 82. ? 10. Kossakowski J. S.: Własny sposób mocowania cewnika balonowe­go w przypadkach krwawienia z loży gruczolaka lub szyi pęcherza. Urol. Pol., 1979, 32, 2, 97.
  2. 11. Leńko J.: Zarys urologii. PZWL, Warszawa, 1974, 40. ? 12. Lesiewicz H, Cieśliński S.: Millin's retropubic prostatectomy: a clinical study. Int. Urol. Nephrol., 1985, 17, 4, 341. ? 13. Matych J.: Zastój moczu w górnych drogach moczowych u chorych na gruczolak okołocewkowy w urografii i renografii. Urol. Pol., 1987, 4, 269. ? 14. Matych J.: Ocena wyników operacyjnego leczenia chorych na gruczolak stercza na podstawie 1093 adenomektomii sposobem Hryntschaka. Rozprawa dok­torska. WAM, Łódź, 1982. ? 15. Meyhoff H. H., Munck O., Juul C., Ingemann L., Nordling J., Hald T.: The influence of prostatectomy on upper urinary tract func­tion. Proceedings of the V-th International Symposium Held at the Royal Society. London, 1981, 179. ? 16. Spruch T. Sadowski T., Jezierski A., Dzierżak S.: Postę­powanie w przypadku gruczolaka stercza z niewydolnością nerek. Pamiętnik XIII Zjazdu Naukowego Pol. Tow. Urol., Lublin 1972, 263. ? 17. Stąpor K., Kloczkowski K.: Obustronna przetoka nerkowa jako sposób przygotowania chorego z ciężką nie­wydolnością nerek po prostatektomii. Pol. Przeg. Chir., 1972, 44, 6a, 1119. ? 18. Stąpor K., Brauner G, Jeromin L., Wiśniewski J, Sosnowski M.: Zabiegowe leczenie gruczolaka stercza w Klinice Urologicznej AM w Łodzi. Pamiętnik Dnia Urologicz­nego, Poznań, 1977, 29. ? 19. Tarnowiecki K.: Niewydolność nerek spowodowana podpęcherzową przeszkodą w odpływie moczu. Pol. Przeg. Chir., 1977, 49, l0a, 1077. ? 20. Zieliński J.: Onkologia urologiczna. PZWL, Warszawa, 1986, 198.