WŁASNE DOŚWIADCZENIA W WEWNĘTRZNYM SZYNOWANIU MOCZOWODU CEWNIKIEM DOPPEL-J
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1989/42/2.

Odprowadzenie moczu z nerki drogą szynowania moczowodu, jak rów­nież trudności związane z utrzymaniem takiego cewnika przez dłuższy czas znano od dawna. Umocowywanie cewnika wyprowadzonego przez ujście zewnętrzne cewki moczowej nie tylko nie spełniło należycie swo­jego zadania, ale było również przyczyną zakażenia wstępującego. W os­tatnich latach próbowano skonstruować taki cewnik, który wprowadzony do miedniczki nerkowej szynowałby cały moczowód i pozostawałby w pęcherzu moczowym. Pierwsze próby takiego zamkniętego ?wewnętrz­nego szynowania" moczowodu przeprowadził Zimskind w 1967 r., sto­sując samotrzymający się silikonowy cewnik, którego dystalny koniec pozostawał zwinięty w pęcherzu (10). W 1976 r. Gibbons skonstruował cewniki zaopatrzone w skrzydełka i kryzę, zapobiegające przemieszczaniu się w moczowodzie (4). W tym samym roku Hepperlen i Mardis po raz pierwszy użyli polietylenowego cewnika typu ?świński ogon" (7). W 1978 r. Finney opracował model cewnika Doppel-J, stosowany do chwili obecnej (1, 2, 3, 6, 8, 9). W ostatnich latach cewnik ten udoskonalono, zaopatrując go obustronnie w zakończenie typu miedniczkowego tzw. ślepe, co szczególnie jest ważne przy śródoperacyjnym wprowadzaniu do moczowodu od strony miedniczki.

MATERIAŁ I METODA

W Klinice Urologii AM w Łodzi od grudnia 1985 do listopada 1983 wprowadzono do moczowodów 84 cewniki Doppel-J f-my B. Braun - Mel­sungen u 61 chorych. U 47 chorych wprowadzono 70 cewników do mo­czowodu na drodze endoskopowej, w tym u 3 chorych obustronnie. U 14 chorych cewniki założono śródoperacyjnie. Endoskopowe wprowadze­nie cewnika Doppel-J wykonywano zwykle w premedykacji, jednakże aż u 11 chorych zabieg wykonano w znieczuleniu dożylnym.

Wskazania do założenia cewnika Doppel-J ilustruje tabela I.

Jak wynika z przedstawionego zestawienia, największą grupę stanowi 26 chorych ze zwężeniami moczowodów. U 11 były to zwężenia poope-

racyjne, lub niewiadomego pochodzenia. U tych chorych postępowanie polegało na rozszerzeniu zwężonego moczowodu do średnicy 8 ? 10 Charr, i wprowadzeniu cewnika Doppel-J. U 3 chorych nie udało się rozszerzyć moczowodu. Dokonano rozcięcia wewnętrznego zwężenia mo­czowodu pod kontrolą wzroku i następnie wprowadzono cewnik Doppel-J. U 15 chorych zwężenia moczowodu powstały wskutek ucisku nowotworu zajmującego miednicę mniejszą. U większości chorych do zwężonego mo­czowodu nie udało się wprowadzić ani najcieńszego cewniczka ani gięt­kiego prowadnika Seldingera. W celu zabezpieczenia chorych przed za­mknięciem światła drugiego moczowodu wprowadziliśmy cewnik Doppel­-J do lepszej nerki.

Następną grupę stanowią chorzy na kamicę nerkową. Cewniki Dop­pel-J wprowadzono u 16 chorych. U 6 chorych na kamicę moczanową, u których istniała groźba zatkania jedynej nerki złogiem lub wystąpiły objawy przytykania nerki, po rozpuszczeniu złogów cewnik Doppel-J usuwaliśmy. U wszystkich chorych uzyskano rozpuszczenie kamieni mo­czanowych, co potwierdzono badaniami USG. W tej samej grupie umiesz­czono chorych na kamicę odlewową i mnogą. Byli to chorzy z nawrotową kamicą nerkową po kilku operacjach, u których istniały przeciwwskaza­nia do operacji lub nie rokowała ona pełnego powodzenia. Przykładem tego jest chory G. M., 1. 39, przyjęty do Kliniki z powodu obustronnej kamicy odlewowej i z obustronnie operacyjnie wytworzonymi w in­nym ośrodku okrężnymi przetokami nerkowymi. U chorego częściowo skruszono przezskórnie złogi w miedniczkach, wprowadzono cewniki Dop­pel-J do obu nerek i usunięto cewniki z okrężnych przetok. Rany za­goiły się w ciągu 2 ? 3 dni. W okresie 15-miesięcznej obserwacji doko­nano 2-krotnej wymiany cewników i nie stwierdzono pogorszenia się czynności nerek (ryc. 1, 2).

Kolejną grupę stanowi 6 kobiet z przecięciem moczowodów w czasie operacji ginekologicznych w miednicy mniejszej. U 5 chorych wykonano zeszycie moczowodów i szynowanie cewnikami Doppel-J. Gojenie poope­racyjne przebiegało bez powikłań. Jedną chorą K. H., 1. 54, po usu­nięciu odbytnicy z powodu raka i uszkodzeniu moczowodu lewego leczy­liśmy zachowawczo na cewniku Doppel-J. Po 4 miesiącach stwierdziliśmy pełne wygojenie uszkodzonego moczowodu.

Stosowanie cewników Doppel-J u chorych po plastyce miedniczki sposobem Hynes-Andersona jest dyskusyjne. U większości chorych, szcze­gólnie młodych i bez zakażenia moczu, nie stosuje się szynowania zespo­lenia. Szynowaliśmy jednak zespolenie u 6 chorych, u których stwierdzi­liśmy zakażone wodonercze, powikłane dodatkowo mnogą kamicą nerko­wą. Cewniki Doppel-J wprowadzaliśmy końcem nerkowym w stronę pę­cherza, aby nie uszkodzić moczowodu ostrą krawędzią końca pęcherzo­wego cewnika. U 2 chorych w przebiegu pooperacyjnym stwierdziliśmy odpływ pęcherzowo-nerkowy i przeciekanie moczu przez ranę operacyj­ną, które ustąpiło po wprowadzeniu cewnika Foleya do pęcherza. Po­dobną grupę stanowią 3 chorzy po usunięciu złogów nerkowych i uwol­nieniu górnego odcinka moczowodu z otaczających blizn po uprzedniej operacji. Niemożność szczelnego zamknięcia moczowodu lub miedniczki skłoniły nas do szynowania cewnikiem Doppel-J.

Następną grupę stanowią 3 chorzy z utrzymującą się przetoką moczo­wą po operacji kamicy nerkowej i moczowodowej. W 8 ? 10 dobie po operacji i utrzymującym się przeciekaniu moczu przez ranę operacyjną wprowadzono cewniki Doppel-J na drodze endoskopowej. Przeciekanie moczu ustępowało i rany goiły się w ciągu kilku dni.

U 1 chorego pozostawiono cewnik Doppel-J po PCN i URS ze wzglę­du na obrażenia moczowodu.

OMÓWIENIE

U 46 leczonych chorych pozostawiono cewniki jednorazowo na okres od kilku dni do kilku tygodni na drodze endoskopowej i śródoperacyjnie. W grupie 15 chorych, u których zachodziła konieczność dłuższego szy­nowania wewnętrznego moczowodu, cewniki wymieniano co kilka mie­sięcy w zależności od szybkości inkrustacji i utraty drożności. Inkru-stacja cewników zależała od współistniejącego zakażenia (1, 5, 6). Byli to przeważnie chorzy na nowotwory i kamicę odlewową. Średni okres utrzymania cewnika wynosi 15,2 tygodnia, najkrócej 1 tydzień, najdłużej 64 tygodnie. Większość chorych tolerowała cewniki dobrze, tylko 6 cho­rych skarżyło się na bóle w dole brzucha i parcie na mocz, które ustę­powały po lekach rozkurczowych i przeciwbólowych.

Osobnego omówienia wymagają 2 chorzy, u których stwierdzono od­pływ pęcherzowo-nerkowy. W piśmiennictwie problem ten jest omawiany często (o, 6, 9). Połączenie cewnikiem miedniczki nerkowej z pęcherzem stwarza warunki do cofania się moczu z pęcherza do nerki. Wystąpienie dodatkowej przeszkody podpęcherzowej, np. gruczolaka okołocewkowego, zwiększa możliwość wystąpienia odpływu. Z tego względu uważamy za niewskazane stosowanie cewników Doppel-J po operacjach plastycznych miedniczki nerkowej, szczególnie u mężczyzn.

Wprowadzenie cewnika Doppel-J u chorych na nowotwory naciekające w miednicy mniejszej uważamy za szczególnie celowe. Zapobiega się tym sposobem konieczności wytwarzania ponadpęcherzowego odprowa­dzenia moczu. W dostępnym nam piśmiennictwie wszyscy autorzy wpro­wadzają cewniki do moczowodu nerki wodonerczowato zmienionej (2, 3, 4, 5, 6, 7, 9). Nasze obserwacje wykazały, że u większości chorych nie­możliwe jest wprowadzenie nawet najcieńszego cewnika do zaciśniętego moczowodu. Równocześnie obserwowaliśmy, że w miarę wzrostu nowo­tworu w krótkim czasie rozwija się wodonercze po drugiej stronie. Skło­niło nas to do wprowadzenia cewnika Doppel-J do nerki zdrowej lub lepszej czynnościowo, w celu zapobiegnięcia zwężeniu drugiego moczowo­du i konieczności wytwarzania przezskórnej przetoki nerkowej dla ra­towania życia chorego.

W kamicy nerkowej cewniki Doppel-J okazały się przydatne zarówno w kamicy moczanowej jak i wapniowej, szczególnie u tych chorych, gdy operacja nie rokowała powodzenia lub była przeciwwskazana ze względu na stan ogólny chorego.

WNIOSKI

1.Odprowadzenie moczu z nerki cewnikami Doppel-J spełnia wszyst­ kie wymagania samotrzymających się cewników do szynowania wewnętrz­ nego moczowodu.

2.Szynowanie wewnętrzne cewnikami Doppel-J u chorych na nowo­ twory zajmujące miednicę mniejszą zastępuje u wybranych chorych po- nadpęcherzowe odprowadzenie moczu.

3.Cewniki Doppel-J można stosować jako leczenie wspomagające u niektórych chorych na kamicę nerkową oraz w zwężeniach i urazach moczowodów.

Bardzo dziękujemy Panu Horstowi Wernicke, przedstawicielowi firmy B. Braun ? Melsungen AG za ofiarowanie Klinice Urologii 100 cewników Doppel-J, dzięki którym możemy przedstawić niniejszą pracę.

1. 1. Abber J. C, Kahn R. I.: Pyelonephritis from severe incrustations on silicone ureteral stents: management. J. Urol., 1983, 130, 763. ? 2. Andriole G. L,, Bettman M. A., Carnick M. B., Richie J. P.: Indwelling double-J ureteral stents for tempo­rary and permanent urinary drainage: experience with 87 patients. J. Urol., 1984, 131, 239. ? 3. Finney R.P.: Experience with new double-J ureteral catheter stent. J. Urol., 1978, 120, 678. ? 4. Gibbons R.P., Correra JrR.J., Cummings K.B., Ma­son J T.: Experience with inwelling ureteral stent catheter. J. Urol., 1976, 115, 22. ? 5. Hamann F., Haacke C, Melchior H.: Ureter-Dauerschienung mit Polyurethan--Kathetern. Urologe (B), 1982, 22, 116. ? 6. Heckl W., Peter H., Osterhage H. R.: Erfahrungen mit der temporaren inneren Harnleiterschienung. Urologe (B), 1987, 27, 310. ? 7. Hepperlen Th. W., Mardis H. K., Kammandel H.: The pigtail ureteral stent in the cancer patient. J. Urol., 1979, 121, 17. ? 8. Matych J., Pietraszun R., Bieniek B., Pietraszun K.: Zastosowanie elastycznego cewnika ?S" w operacjach wytwórczych połączenia miedniczkowo-moczowodowego. Urol. Pol., 1985, 38, 191. ? 9. Stolarczyk J., Sokołowski J.: Przydatność kliniczna cewnika ?S". Urol. Pol., 1986, 39, 269. ? 10. Zimskind P. D., Fetter T. R., Wilkerson J. L.: Clinical use of long­-term indwelling silicone rubber ureteral splints inserted cystoscopially. J. Urol., 1967, 97, 840.