PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

MOCZOWÓD POZA ŻYŁĄ GŁÓWNĄ DOLNĄ PRZYCZYNĄ OLBRZYMIEGO WODONERCZA
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1989/42/2.

autorzy

Andrzej Stypko, Zygmunt Kasztelan, Leszek Szcześniak
Z Oddziału Urologicznego Szpitala Miejskiego w Gdyni Kierownik Oddziału: dr med. Z. Kasztelan

streszczenie

Przedstawiono rzadką wadę rozwojową ? moczowód poza żyłą główną dolną ? powodującą olbrzymie wodonercze prawostronne. Wy­konano operację polegającą na przecięciu miedniczki nerkowej i po­nownym jej zespoleniu z moczowodem, po przemieszczeniu moczowodu na przednią powierzchnię żyły.

Moczowód przebiegający poza żyłą główną dolną jest rzadką wadą rozwojową. Dotyczy ona głównie prawego moczowodu (5). Sporadycznie występuje obustronnie (10). Częstość występowania tej wady oceniana jest na ok. 0,l% (9). U mężczyzn spostrzega się ją trzykrotnie częściej niż u kobiet (10). Pierwszy opisał tę wadę Hochstetter w 1892 r. (1).

W polskim piśmiennictwie opisano do tej pory kilka spostrzeżeń mo­czowodu poza żyłą główną dolną (1, 3, 5, 6, 7, 8, 11). Jest to, od 1960 r. drugi chory leczony z powodu tej wady w Oddziale Urologii Szpitala Miejskiego w Gdyni (3).

OPIS PRZYPADKU

Chory J. K? lat 36 (nr hist. chor. 2978/86), został przyjęty do oddziału z powodu trwających od ok. 3 mieś. bólów obu okolic lędźwiowych. Badaniem przedmioto­wym w obrąbie narządów jamy brzusznej nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. RR 120/80 mm Hg ciepłota ciała 36,6°.

Badania dodatkowe: Morfologia E ? 5170000, L ? 5200, Hb ? 16g%, OB ? 3 mm/godz., mocznik ? 5,8 mmol/l kreatynina ? 80,2 mmol/l kwas moczowy ? 14,5 mg°/o. Badanie moczu ? c. w. 1018, E ? 0 ? 5 wpw, L ? 1?3 wpw. Uro­grafia ? zarys m. biodrowo-lędźwiowego po stronie prawej zatarty. Powiększenie obrysów nerki. Wydzielanie i zagęszczanie środka cieniującego przez prawą nerkę następuje z 30 minutowym opóźnieniem. Prawy układ kielichowo-miedniczkowy wykazuje olbrzymie wodonercze. Moczowód prawy poszerzony do wysokości wy­rostka poprzecznego kręgu L3. Środkowy i dolny odcinek moczowodu niewidoczny. Nerka lewa w badaniu urograficznym zmian nie wykazuje (ryc. 1)

Ureteropielografia potwierdziła prawostronne wodonercze i wykazała syfonowate zagięcie górnej części moczowodu dokręgosłupowo (ryc. 2).

Rozpoznano moczowód poza żyłą główną. Chorego zakwalifikowano do leczenia operacyjnego.

Opis operacji: górny odcinek prawego moczowodu odcięto wraz z rozetą mied­niczki nerkowej. Moczowód przemieszczono przed żyłę główną i ponownie zespo­lono z miedniczką. Ponad miejscem zespolenia pozostawiono cewnik moczowodowy, którego koniec wprowadzono przez cewkę moczową.

Przebieg pooperacyjny niepowikłany, rana wygojona przez rychłozrost. Cewnik moczowodowy usunięto po 10 dniach. Chorego wypisano w stanie dobrym w 14 dobie po operacji.

Kontrola po 6 miesiącach. Przedmiotowo nie stwierdza się odchyleń od normy.

Badanie moczu bez zmian. Urografia ? obie nerki wydzielają mocz cieniujący równocześnie. Wodonercze po stronie prawej znacznie mniejsze. Odpływ środka cie­niującego z prawego układu kielichowo-miedniczkowego swobodny, możliwy do prześledzenia na całej długości moczowodu (ryc. 3).

OMÓWIENIE

Symptomatologia moczowodu przebiegającego poza żyłą główną dolną jest niecharakterystyczna i różnorodna. Wadę wykrywa się często przy­padkowo, ponieważ nie powoduje żadnych dolegliwości. Okresowo mogą występować bóle imitujące zespół bólowy kręgosłupa lędźwiowego lub napad bólowy nerki. Niekiedy jedynym objawem jest krwiomocz, leu­kocyturia, białkomocz, bakteriuria lub nadciśnienie tętnicze (1). U nie­których chorych udaje się wyczuć powiększoną nerkę. W badaniu ra­diograficznym (urografia, ureteropielografia) objawem charakterystycz­nym jest wodonercze oraz zagięcie moczowodu dokręgosłupowo w kształ­cie litery ,,S". Zdjęcia w projekcji bocznej i skośnej wykazują często ob-jaw Randalla-Campbella (1). W razie trudności diagnostycznych badanie można uzupełnić kawografią wykonaną równocześnie z ureteropielografią.

Generalnym założeniem leczenia jest poprawa odpływu moczu z nerki. Można to uzyskać przez przecięcie i przemieszczenie moczowodu na prze­dnią powierzchnię żyły głównej dolnej z następowym jego zespoleniem. Alternatywnym sposobem jest przecięcie z ponownym zespoleniem żyły głównej dolnej po przemieszczeniu moczowodu na jej przednią powierzch­nię (4). Można również przeciąć i podwiązać żyłę bez ponownego jej ze­spolenia (2). 'Wybór sposobu leczenia zależy od zmian stwierdzonych ra­diograficznie, od typu anatomicznego wady oraz stanu miejscowego pod­czas operacji. Dyskusyjny jest wybór miejsca przecięcia i zespolenia mo­czowodu jak również wytwarzanie dodatkowej przetoki zabezpieczającej oraz szynowanie moczowodu (7).

Sądzimy, że wykonana przez nas operacja jest prosta technicznie i wybitnie zmniejsza ryzyko zwężeń moczowodu w miejscu zespolenia. Utrzymywanie przez 10 dni ureterostomii, ogranicza wskazania do wy­tworzenia dodatkowej przetoki zabezpieczającej. Potwierdzeniem prawid­łowości naszego postępowania jest dobry odległy efekt leczenia.

piśmiennictwo

  1. 1. Borkowski A., Hartel-Ulkowska N., Rajewski J.: Ureter retrocavalis. Pol.
  2. Przeg. Chir., 1973, 45. 1153. ? 2. Cathro A.J.M.: Section of the inferior vena cava
  3. for retrocaval ureter: a new method and treatment. J. Urol., 1952, 67, 464. ?
  4. 3. Charemza T., Kasztelan Z.: Moczowód poza żyłą główną dolną. Pol. Przeg. Chir.,
  5. 1960, 32, 379. ? 4. Goodwin W.E., Burke D.E., Muller W.H.: Retrocaval ureter.
  6. Surgery Gynec. Obstet.. 1957, 104. 337. ? 5. Gross R., Bordziłowska J.: Moczowód
  7. poza żyłą główną dolną u dziecka. Pam. II Zjazdu Nauk. Pol. Tow. Chirur. Dziec,
  8. Kraków-Prokocim, 1970, PZWL, W-wa, 1971, 269. ? 6. Jarosik N., Wochna Z.: Mo­
  9. czowód poza żyłą próżną dolną. Pol. Przegl. Chir., 1959, 31, 658. ? 7. Modelski W.,
  10. Bugajski A.: Powikłania w operacyjnym leczeniu ureter retrocavalis. Pol. Przeg.
  11. Chir., 1976, 49, 1271. ? 8. Musierowicz A., Daszkiewicz E., Lorencewicz Z., Klimo­
  12. wicz W.: Przypadek moczowodu przebiegającego poza żyłą czczą dolną. Pol. Przeg.
  13. Chir., 1969, 41, 1658. ? 9. Shown T. E,, Moore C. A.: Retrocaval ureter 4 cases.
  14. T. Urol., 1971, 3, 497. ? 10. Stojković J., Zvara V.: Treatment of retrocaval ureter.
  15. Czech. Med., 1986, 1, 15.
  16. 11. Twardosz W,: Moczowód poza żyłą główną dolną. Pol. Przeg. Chir., 1962,
  17. 34, 829.