OCENA SKUTECZNOŚCI CHEMICZNEGO LECZENIA ZARODKOWYCH GUZÓW JĄDRA Z KOMPONENTĄ YOLK SAC
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1989/42/3.

Rak zarodkowy typu dziecięcego (yolk sac tumor, endodermal sinus tumor) jest nowotworem jądra złożonym z embrionalnych komórek two­rzących struktury przypominające elementy pozapłodowe, powstające w rozwoju ontogenetycznym ssaków, takie jak pęcherzyk żółtkowy, struk­tury okołonaczyniowe i pozazarodkową mezenchymę (2). W czystej pos­taci występuje głównie u dzieci w wieku niemowlęcym i stanowi około 60,0% nowotworów jądra tego okresu o dość dobrym rokowaniu (2). U dorosłych rozpoznaje się go zwykle wraz z inną składową z pierwot­nych komórek płciowych (2). Dotychczas panował pogląd, że kompo­nenta yolk sac rzadko występuje u dorosłych.

W ostatnich latach rozpoznaje się jednak w wyraźnie większym od­setku (w materiale Talermana stanowi 44,0% ? 13). Większość doniesień wskazuje, że rokowanie u chorych z tym typem zarodkowego guza jest' wyraźnie gorsze w porównaniu do pozostałych typów guzów jąder (2, 4, 6, 14).

Wprowadzenie nowych, skuteczniejszych metod leczenia zarodko­wych guzów jąder, nie zmieniło złego rokowania u chorych z kompo­nentą yolk sac. Ocena wyników leczenia jest trudna, ponieważ najwięk­sze opracowania nie przekraczają 21 chorych (6).

Celem pracy jest ocena skuteczności leczenia tego nowotworu.

MATERIAŁ I METODA

Od 01. 01. 1970 r. do 30. 12. 1986 r. leczono chemicznie w Centrum Onkologii Oddział w Krakowie 16 chorych na zarodkowe guzy jądra, u których w utkaniu histologicznym występowała składowa yolk sac. Najmłodszy chory miał 19, najstarszy 65 lat. Średnia wieku wynosiła 35,9 lat. U 2 chorych rozpoznano histologicznie czystą postać yolk sac tumor, u pozostałych 14 typ nowotworowego utkania był mieszany.

Stopień klinicznego zaawansowania określono wg 3-stopniowej kla­syfikacji (1): I° ? nowotwór ograniczony do jądra, II0 ? zajęte regionalne węzły chłonne, A ? do 5 cm, B ? powyżej 5 cm średnicy, III° ? przerzuty odległe.

Celem oceny skuteczności chemioterapii określono stopień zaawanso­wania w chwili rozpoczęcia leczenia chemicznego. Dwóch chorych za­liczono do stopnia IIA, 5 do stopnia IIB, pozostałych 9 chorych do III° zaawansowania klinicznego.

U wszystkich chorych, jako pierwotne leczenie wycięto zajęte no­wotworem jądro następnie, zależnie od zaawansowania, przeprowadzono radykalne napromienianie węzłów zaotrzewnowych lub leczenie chemicz­ne stosowane samodzielnie bądź w skojarzeniu z chirurgicznym usunię­ciem węzłów zaotrzewnowych.

Chemioterapię przeprowadzano najczęściej wg standardowo stosowa­nych schematów leczenia obowiązujących w latach 1970?86.

U 10 chorych zastosowano leczenie wg programu PVB (cisplatyna, winkrystyna, bleomycyna), u 1 chorego wg VB (winblastyna, bleomycy­na). Przy wyczerpaniu skuteczności wymienionych leków podejmowano próbę podawania leków II rzutu z użyciem daktynomycyny, doksorubi-cyny, cyklofosfamidu, metotreksatu, alkeranu, natulanu, vepesidu, mi­tramycyny, winkrystyny w różnych programach terapeutycznych, zgod­nie z ogólnymi zasadami łączenia cytostatyków.

WYNIKI

Korzystny efekt leczenia chemicznego uzyskano u 9 spośród 16 oce­nianych chorych. U 4 całkowitą, u 5 częściową remisję. Ze względu na mały materiał i różne okresy obserwacji ocenę wyników leczenia prze­prowadzono na podstawie prognozowanych krzywych przeżycia (11).

Prawdopodobieństwo 3-letniego przeżycia wynosi 41,0%. Niepowo­dzenia chemioterapii polegały najczęściej na progresji poprzednio stwier­dzonych zmian, która występowała w 1?8 miesięcy od rozpoczęcia le­czenia. Efekt leczenia w zależności od zaawansowania procesu oraz od rodzaju zastosowanej chemioterapii przedstawiono w tabeli I i II.

Jedynie 2 chorych leczono w stopniu zaawansowania klinicznego IIA i u nich uzyskano bardzo dobry wynik, w postaci całkowitej remisji i przeżycia powyżej 2-ch lat od czasu rozpoczęcia leczenia.

Całkowitą remisję uzyskano również u 2 chorych w III stopniu zaawansowania klinicznego, u których zmiany chorobowe zlokalizowane były w płucach. Zwraca uwagę podobny wynik leczenia po zastosowa­niu chemioterapii wg programu PBV i innych programów opartych na daktynomycynie.

DYSKUSJA

Wykrycie komponenty yolk sac w zarodkowym guzie jądra rokuje niepomyślnie co potwierdzają uzyskane przez nas wyniki oraz dane z piśmiennictwa (6, 2, 4, 9, 14). Odsetek przeżyć 3-letnich podawany przez różnych autorów wynosi od 0 do 40,0°/o (6, 14).

Logothetis i wsp. nie stwierdzili poprawy wyników leczenia po do­daniu cisplatyny do schematu VB (VBL, BLM) co było stwierdzeniem za­skakującym, ponieważ postęp w leczeniu chemicznym innych zarodko­wych guzów jąder polegał na wprowadzeniu cisplatyny (6). Bardzo złe wyniki leczenia podają również autorzy, opisujący własne spostrzeżenia nietypowego umiejscowienia zarodkowego guza z komponentą yolk sac (3, 5, 8, 15).

Kazur i wsp. przedstawili 10 chorych na zarodkowe guzy z kompo­nentą yolk sac zlokalizowane w śródpiersiu. Tylko u 1 uzyskali 5-let-nie przeżycie. Średnia przeżycia opisywanych chorych wynosiła 10 mie­sięcy. Nieco lepsze rokowanie dotyczy guzów w jajniku (12). Powstaje zatem pytanie czy fakt wykrycia komponenty yolk sac powinien wpły­nąć na rodzaj leczenia. Można odpowiedzieć zdecydowanie tak w odnie­sieniu do zaawansowanych guzów jądra lub innych nietypowych lokali­zacji.

Zaawansowanie procesu jest szczególnie ważnym czynnikiem rokow-niczym w tym typie nowotworu, co widać wyraźnie w naszym materiale i co podkreślają Mukai i Adams (8), Kazur i wsp. (5) oraz Logothetis (6).

Logothetis stwierdził znamienną statystycznie różnicę porównując wyniki leczenia chorych z zaawansowanym zarodkowym guzem jądra z komponentą yolk sac i przy braku powyższej komponenty. Nie stwier­dził natomiast różnicy porównując wyniki leczenia u chorych z nieza­awansowanym procesem (6). Niestety do chwili obecnej brak jest do­niesień przedstawiających skuteczny rodzaj leczenia w tym typie nowo­tworu u dorosłych, opartych na większym materiale.

Na podstawie naszych obserwacji nie można określić bardziej sku­tecznego schematu chemioterapii. Zwraca jedynie uwagę podobna sku­teczność schematu Einhorna (VBL, BLM, cisplatyna) i innych schema­tów opartych na daktynomycynie. Ze względu jednak na małą liczbę chorych oraz fakt, że daktynomycynę podawano jako jeden z cytostatyków w różnych kombinacjach wielolekowych (np. z VP-16, mitramy­cyną) nie można wyciągnąć jednoznacznych wniosków z powyższych obserwacji. Wydaje się jedynie celowe dążenie w tym typie nowotworu do maksymalnie radykalnego leczenia chirurgicznego oraz zastosowanie bardziej agresywnej chemioterapii opartej na daktynomycynie (np. VAB--6) lub nowszych programów opartych na VP-16 i wysokich dawkach cisplatyny (7, 10).

WNIOSKI

1.Wyniki chemioterapii zaawansowanych nowotworów zarodkowych jądra z komponentą yolk sac są złe.

2.W taktyce leczenia chorych z zaawansowanym guzem jądra z komponentą yolk sac należy dążyć do maksymalnie agresywnego leczenia chirurgicznego i chemicznego.

1. 1. Fraley E. E.: Staging of early nonseminomatous germ-cell testicular. Cancer, 1980, 45, 1767. ? 2. Frasik W.: Cechy morfologiczne i niektóre aspekty klasyfikacji nowotworów jądra wywodzących się z pierwotnych komórek płciowych. Pat. Pol., 1983, 34, 145. ? 3. Huntington R. W., Bullock W. K.: Yolk sac tumors of extragonadal origin. Cancer, 19707 25, 1368. ? 4. Koralewski K.: Endodermal sinus tumor ? ocena kliniczna 7 przypadków. Nowotwory, 1985, 25, 363. ? 5. Kuzur M. E., Cob-leigh M. A., Greco A,, Einhorn L. H., Oldham R. K.: Endodermal sinus tumor of the mediastinum. Cancer, 1982, 50, 766. ? 6. Logothesis C.I., Samuels M.L., Trin­dade A., Grand C, Gomes L., Ayala A.: The Prognostic significance of endodermal sinus tumor histology among patients treated forstage III nonseminomatous germ cell tumors of the testes. Cancer, 1984, 53, 122. ? 7. Madej G,: Skojarzone che­miczne i chirurgiczne radykalne leczenie chorych na nienasieniaki jądra ? część II. Nowotwory, 1984, 34, 305. ? 8. Mukai K., Adams W. R.: Yolk sac tumor of the anterior mediastinum. Case report with light and electron-microscopic Immuno­histochemical study of alpha-fetoprotein. Am. J. surg. Pathol., 1979, 1, 77. ? 9. Newlands E. S., Begent H. J., Kaye S. B., Rustin G, I. S., Bagshave K. D.: Chemo­therapy of advanced malignant teratoms. Br. J. Cancer, 1980, 42, 378. ? 10. Ozols R.F.; Treatment of poor prognosis germ cell tumours with high dose cisplatin regimens. Int. J. Androl., 1987, 10, 191.
2. 11. Pawlęga J,, Kołodziejska H.: Zasady obliczania przeżyć chorych na nowo­twory złośliwe. Nowotwory, 1980, 30, 337. ? 12. Smith I. P., Rutledge F.: Advances in chemotherapy for gynecologic cancer. Cancer, 1975, 36, 669. ? 13. Talerman A.: Endodermal sinus (yolk sac) tumor elernents in testicular germ ? cell tumors in adults. Comparison of prospective and retrospective study, Cancer, 1980, 46, 1213. ? 14. Talerman A.: The incidence of yolk sac tumor elernents in germ cell tumors. Cancer, 1975, 36, 211. ? 15. Teilman I., Kassis H., Pietra G.: Primary germ cell tumor of the anterior mediastinum with features of endodermal sinus tumor. Acta pathol. microbiol. scan., 1967, 70, 267.