Zaopatrywanie szwami hemostatycznymi brzegów loży po gruczolaku zapoczątkował Harris (4). Metodę tę rozwinął i udoskonalił Hryntschak (5), rezygnując z retrygonizacji i zwracając uwagę głównie na opanowanie krwawienia z brzegów i wnętrza loży. Istotą metody Hryntschaka były symetryczne szwy na brzegi loży, szwy na oba brzegi nacięcia szyi pęcherza oraz głębokie szwy poprzeczne zaciskające światło leży na cewniku wprowadzonym do pęcherza przez cewkę (5).
Opracowano wiele odmian operacji Harris-Hryntschaka; żadna z nich nie gwarantowała pełnej hemostazy loży i wymagała stałego płukania pęcherza w okresie pooperacyjnym (1, 2, 6, 7, 9, 13, 14, 18). Czyniono próby prowadzenia chorych operowanych z powodu gruczolaka stercza bez żadnego drenażu pooperacyjnego lub pozostawiając drenaż nadłonowy z zastosowaniem różnych metod zaopatrzenia loży (3, 8, 13, 18). Sposoby te nie znalazły jednak szerszego zastosowania w praktyce.
Przedstawiona praca jest wynikiem obserwacji chorych na gruczolak stercza, u których zastosowano metodę chirurgicznego zaopatrzenia loży po gruczolaku z pominięciem drenażu pęcherza przez cewkę moczową we wczesnym okresie pooperacyjnym.
MATERIAŁ I METODA
W latach 1979?1986 w Oddziale Urologicznym Szpitala im. M. Pirogowa w Łodzi wykonano adenomektomię przezpęcherzową u 345 chorych z powodu gruczolaka stercza, z pominięciem drenażu przez cewkę moczową we wczesnym okresie pooperacyjnym. Wiek chorych wahał się od 51 do 92 lat. Najliczniejszą grupę stanowili chorzy w siódmej (151 osób) i ósmej (144 osoby) dekadzie życia.
Stosowano znieczulenie zewnątrzoponowe lub podpajęczynówkowe na wysokości L1?L2. Pęcherz moczowy otwierano na ostro z dojścia dolnego laparotomijnego. Do światła pęcherza wprowadzono hak automatyczny. Do ujść moczowodowych wprowadzano cewniki nr 8 ? 9 Charr. (ryc. 1) i pozostawiano je na czas szycia brzegów loży. Rozrywano wskazicielem prawej ręki przednie spoidło gruczolaka przez dociśnięcie do spojenia łonowego. Oddzielano płaty gruczolaka od torebki chirurgicznej, posuwając się od strony lewej do prawej i po wykonaniu obrotu o 360° odrywano je od cewki sterczowej powyżej wzgórka nasiennego. Sprawdzano palcem wnętrze loży, chwytano jej brzeg kleszczykami Kochera od strony trójkąta i wycinano głęboki klin tkanek, obejmujący błonę śluzową i mięśniową pęcherza oraz torebkę chirurgiczną (ryc. 2).
Brzegi wyciętego z obwodu szyi pęcherza klina tkanek zaopatrywano symetrycznymi szwami katgutowymi nr 3, obejmującymi błonę śluzową, mięśniową, torebkę chirurgiczną stercza wraz z gałązkami tętnic ster-czowych (ryc. 3). Lożę zamykano, zależnie od jej wielkości, jednym lub dwoma podwójnymi szwami katgutowymi nr 3, zakładanymi poprzecznie do osi długiej ciała z wkłucia od strony światła pęcherza moczowego, przez błonę śluzową, mięśniową, torebkę chirurgiczną i wyprowadzanymi po stronie przeciwległej loży w odwrotnej kolejności, zaczynając od jej wnętrza (ryc. 4).
Usuwano cewniki z moczowodów przed zeszyciem pęcherza moczowego i pozostawiano cewnik Pezzera nr 22 Charr, w pęcherzu na 7?9 dni. Pęcherz zaszywano pojedynczymi szwami katgutowymi. Przetokę nadłonową gojono od 7 do 9 dnia drenażem przezcewkowym cewnikiem Tiemanna nr 18 Charr.
DYSKUSJA
W okresie poprzedzającym obserwacje (przed 1979 rokiem) lożę po wyłuszczonym gruczolaku stercza zaopatrywano w tutejszym oddziale z pozostawieniem cewnika w cewce moczowej (15). Przekonano się o nieskuteczności hemostazy, mimo starannego zeszywania loży. Przyczyną były trudności z umieszczeniem cewnika w cewce na właściwym poziomie, który przesuwał się niejednokrotnie do loży, powodując krwawienie do pęcherza. Wymagało to z kolei stałego płukania, okresowej ewakuacji skrzepów, a niekiedy recystotomii. Konieczność płukania pęcherza utrudniała ponadto kontrolę diurezy w pierwszych dniach po operacji, a cewnik powodował bolesne parcia na mocz i ropne zapalenie cewki. Stwierdzono, że wczesne usunięcie cewnika z cewki nie tylko nie powodowało żadnych powikłań, ale likwidowało krwawienie i subiektywne dolegliwości chorego. Zaniechano więc drenażu pęcherza cewnikiem przez cewkę i zastąpiono go drenażem nadłonowym.
Zrezygnowano z bocznych szwów hemostatycznych Hryntschaka, zakładanych bocznie na brzegi loży. Rolę ich przejęły głębokie szwy zaopatrujące brzegi klina tkankowego, wyciętego z obwodu loży od strony trójkąta, w miejscu gdzie Hryntschak rozcinał jedynie hipotetyczny ?zwieracz wewnętrzny" pęcherza. Głębokie wycięcie klina tkanek z torebki chirurgicznej gruczolaka gwarantowało swobodne wprowadzenie cewnika do pęcherza na 7?9 dobę po operacji i gojenie przetoki nadłonowej. Przestrzeganie zasady głębokiego zakładania szwów umożliwiało opanowanie krwawienia z brzegów i wnętrza loży. Tak zakładane szwy skuteczniej oddzielały jamę loży od pęcherza niż było to możliwe przy obecności cewnika w cewce moczowej, wymagały jednak zabezpieczenia ujść moczowodowych przez wprowadzenie cewników do moczowodów. Osiągnięto dzięki temu wydatne zmniejszenie zapotrzebowania na krew, tak w trakcie operacji, jak i po jej zakończeniu. W czasie operacji przetoczono krew u 5,5% operowanych, a po operacji u 16,5%. Inni autorzy podawali krew wszystkim operowanym metodą Millina (12) i u 11,1%? 29,2% chorych po operacjach przezpęcherzowych (6, 15, 17).
Nie było konieczności ponownego otwierania pęcherza z powodu krwawienia z loży po gruczolaku. Darewicz (2) wykonywał recystotomię u 0,8% operowanych, Jasiński (6) u 1,5%, a Lesiewicz (12) u 2,8% operowanych.
Nie obserwowano ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, podczas gdy inni spotykali się z tym powikłaniem we wczesnym okresie poope-racyjnym po operacjach przezpęcherzowych, przezcewkowych jak i u chorych operowanych metoda Millina (7, 10, 12).
Nie występowało zapalenie żył kończyn dolnych. Sosnowski (17) po-wikłanie to obserwował u 2,2% operowanych, a Lesiewicz (12) u 1,2%.
Zmarło po operacji 12 chorvch, co stanowi 3,7% operowanych. W latach 1964?1978 śmiertelność w naszym oddziale wynosiła 4,7% (1093 operowanych przezpęcherzowo z pozostawieniem cewnika w cewce). Inni autorzy oceniają śmiertelność pooperacyjną po operacjach przezpęcherzowych na 1,0% do ll,1°/o (1, 6, 7, 16). Lesiewicz podaje, że po operacji wykonanej metodą Millina zmarło 2,5% chorych (12).
Czas pobytu chorych w oddziale od operacji do zagojenia przetoki ? 16,4 dni. W okresie poprzedzającym obserwacje okres ten wynosił 21,3 dni. Leńko (11) podaje, że po operacji wykonanej metodą Millina średni czas pobytu chorych cewnikowanych wynosił 16,4 dni i 11,3 dni u niecewnikowanych. Okres pobytu chorych po operacji w różnych ośrodkach jest nieporównywalny. Możliwości leczenia w przeludnionych oddziałach usługowych różnią się zasadniczo od możliwości opieki nad chorym w czołowych klinikach akademickich.
Ważnym elementem przedstawionej metody operacji gruczolaka okołocewkowego jest eliminacja stałego płukania pęcherza po operacji. Pozwoliło to na uproszczenie opieki w okresie pooperacyjnym i obniżyło koszty leczenia w porównaniu z danymi innych autorów (17). Możliwe stało się również dokładne kontrolowanie diurezy i śledzenie bilansu wodno-elektrolitowego.
WNIOSKI
1.Proponowana technika szycia loży skraca czas operacji i gwaran
tuje pełną hemostazę przy minimalnej ilości szwów oraz zmniejsza ob jętość przetaczanej krwi w trakcie i po adenomektomii.
2.Brak ciała obcego w cewce i loży po gruczolaku stwarza lepsze
warunki do gojenia się rany i gwarantuje bezbolesny okres poopera cyjny.
3.Eliminacja stałego płukania pęcherza moczowego pozwala na śle
dzenie bilansu wodno-elektrolitowego.
4.Proponowany sposób adenomektomii może być stosowany z po
wodzeniem w każdym oddziale urologicznym, bez względu na stopień wyposażenia w sprzęt specjalistyczny.