PRZERZUTY DO UKŁADU KOSTNEGO JAKO PIERWSZY OBJAW RAKA NERKI
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1989/42/3.

Rak nerki ma istotną skłonność do tworzenia wczesnych przerzutów. U około 70,0% chorych choroba rozpoczyna się bez objawów ze strony układu moczowego (1, 6, 8, 10), objawy początkowe dotyczą natomiast innych narządów i są związane z przerzutami (4, 5, 10).

Według obserwacji naszych i innych autorów u około 9,0% chorych początek choroby związany jest z przerzutami do kości (5, 10).

MATERIAŁ I METODA

Spośród 114 chorych, operowanych w latach 1977?1987 w Oddziale Urologii Szpitala Bielańskiego w Warszawie z powodu raka nerki u 11 (9,8%) pierwsze objawy choroby były związane z obecnością przerzutu do układu kostnego. W grupie tej było 5 kobiet (45,0%) i 6 mężczyzn (55,0%), w wieku od 33 do 77 lat, średnio 48 lat. U 8 osób (72,7%) no­wotwór rozwinął się w nerce lewej, a u 3 (27,3%) w nerce prawej. U żadnego z tych chorych nie stwierdzono klasycznych objawów raka nerki. tj. krwiomoczu, bólów w okolicy lędźwiowej, oraz wyczuwalnego guza jamy brzusznej. Dziewięciu chorych leczono początkowo w od­dziale urazowo-ortopedycznym, a 2 w oddziałach wewnętrznych Szpitala Bielańskiego. Pierwszymi objawami choroby były bóle kostne oraz zła­mania patologiczne w miejscach przerzutów. W tabeli I podajemy umiej­scowienie przerzutu.

Trzech chorych miało po 2 przerzuty kostne, stąd liczba przerzutów (14) jest większa od liczby chorych (11).

U 7 chorych obraz histologiczny tkanek, pobranych z ognisk prze­rzutowych, nakazywał poszukiwanie ogniska pierwotnego w nerce. Guz

nerki rozpoznano u 4 pozostałych chorych w trakcie diagnostyki układu moczowo-płciowego, prowadzonej w ramach poszukiwania ogniska pier­wotnego nowotworu.

U wszystkich chorych wykonano urografię i arteriografię nerkową, u większości ponadto badanie ultradźwiękowe lub/i tomografię kompu­terową jamy brzusznej.

Po ustaleniu rozpoznania chorych operowano wykonując nefrektomię radykalną z usunięciem nadnercza i węzłów chłonnych z okolicy aorty i żyły głównej od przepony, aż do rozwidlenia aorty u 10 chorych, a u 1 nefrektomię prostą. Operacji nefrektomii radykalnej w połączeniu z rozległą limfadenektomią poddano aż 10 chorych pomimo istnienia prze­rzutów (u 8 chorych ? pojedynczy przerzut, a u 2 dwa przerzuty), z uwagi na doniesienia w piśmiennictwie (2, 3, 5) o samoistnym zani­kaniu ognisk przerzutowych raka nerki po usunięciu guza pierwotnego, oraz z braku innych możliwości leczenia chorych na raka nerki. Nie bez znaczenia był także dobry stan ogólny chorych i ich stosunkowo młody wiek.

W czasie operacji ustalano stopień zaawansowania choroby nowo­tworowej analizując:

1.wielkość guza ? 4,0?11,0 cm, średnio 7,0 cm,

2.obecność przerzutów w węzłach chłonnych zaotrzewnowych ? u 9 chorych (82,0%),

3.naciekanie torebki włóknistej ? u" 8 chorych (73,0%),

4.czop nowotworowy w żyle nerkowej lub żyle głównej dolnej ? u 5 chorych (45,0%),

5.przerzuty do nadnerczy ? u 7 chorych (64,0%).

Wszyscy chorzy z uwagi na silne dolegliwości bólowe, związane z przerzutami do kości lub złamaniami patologicznymi w miejscu prze­rzutu byli leczeni operacyjnie w oddziale urazowo-ortopedycznym, nie­zależnie od leczenia operacyjnego w oddziale urologii.

WYNIKI

Średni okres pobytu w szpitalu wynosił 11 dni. W okresie poopera­cyjnym nie obserwowaliśmy powikłań. Najkrótszy okres przeżycia wy­nosił 5 miesięcy, a najdłuższy 36 miesięcy, średnio 20,0 miesięcy.

W tabeli II przedstawiamy zestawienie guzów nerki według klasyfi­kacji TNM oraz wyniki badań histo-patologicznych.

Z tabeli wynika, że nawet nowotwory niewielkich rozmiarów, o średnicy mniejszej niż 5 cm mogą być źródłem przerzutu.

OMÓWIENIE

Melicov i Uson, analizując grupę 577 chorych na raka nerki zauwa­żyli, że u około 30,0% z nich choroba rozpoczęła się bez objawów ze strony układu moczowego. Aż 55 chorych, tj. 9,5°/o zgłosiło się do le­czenia z powodu zmian przerzutowych w układzie kostnym. Żaden z tych chorych nie miał objawów charakterystycznych dla nowotworu złośliwe­go (5). Inni autorzy podają nieco inne liczby, a także opisują inne ze­społy objawów, poprzedzających objawy klasyczne (2, 3, 4, 7, 9, 10, 11). Chodzi tu głównie o zespół objawów typu malaise (1, 5), czyli utratę apetytu, ogólne osłabienie, spadek ciężaru ciała, stany podgorączkowe, sztywność poranną.

Stwierdzenie w obrazie radiologicznym zmian o charakterze prze­rzutów kostnych, powinno skłonić do dokładnej diagnostyki układu mo­czowego. Urografia nie zawsze wystarcza i wymaga uzupełnienia bada­niem ultradźwiękowym, arteriografią nerkową lub tomografią kompu­terową (8, 9, 10, 11).

Zwraca uwagę, że żaden spośród 11 chorych z naszej grupy nie tra­fił do oddziału urologicznego od razu, lecz dopiero po badaniach lub leczeniu w innych oddziałach. Spowodowało to wyraźne opóźnienie w ustaleniu rozpoznania i podjęciu leczenia.

WNIOSKI

6.Nawet niewielkie guzy nerek, o średnicy poniżej 5,0 cm mogą dawać przerzuty.

7.Każde ognisko podejrzane o przerzut w kościach, powinno skła­ niać do poszukiwania nowotworu układu moczowego.

8.W razie złamań patologicznych lub ich podejrzeniu należy wy­ konać badanie histopatologiczne materiału z miejsca złamania.

1. 1. Best B. G.: Renal carcinoma: a ten year reviev 1971 ? 80. Brit. J. Urol.,
2. 1987, 60, 100. ? 2. Doolittle K, H.: Spontaneous remission of Solitary bony meta­
3. stasis after removal kidney adenocarcinoma. J. Urol., 1976, 116, 803. ? 3. Fred SZ.,
4. Halperin J., Gordon M.: Idiopatic regression metastases from renal cell carcinoma.
5. J. Urol., 1977, 118, 528. ? 4. Kernion de J. B., Ramming K.P., Smith R. S.: Natural
6. history of metastasis renal cell carcinoma ? Computer analysis. J. Urol., 1978, 120.
7. 148. ? 5. Melicov M.M.. Uson A.C.: Nonurologic symptoms in patients with renal
8. cancer. J. Am. med. Ass., 1978, 172, 146. ? 6. Michalec J., Borkowski A., Walecki S,,
9. Krzeski T.: Problemy diagnostyczne i terapeutyczne obrazów ultrasonograficznych
10. zmian litych w nerce, wykrytych przypadkowo lub nie potwierdzonych urograficz­
11. nie. Urol. Pol, 1987, 40, 2. ? 7. Middleton R.G.: Surgery for metastatic renal cell
12. carcinoma. J. Urol., 1967, 97, 973. ? 8. Patel N.. Lavengood R. W.: Renal cell car­
13. cinoma natural history and results of treatment. J. Urol., 1978, 119, 722. ? Szyma­
14. nowski J., Kasprzycka Z., Gabryelewicz M. B.. Koźmińska E.: Celowość usunięcia
15. nadnercza podczas radykalnej nefrektomii z powodu raka nerki. Urol. Pol., 1988,
16. 41, 1, ? 10. Szymanowski J., Kasprzycka Z., Antczak J : Wyniki leczenia raka nerki.
17. Urol. Pol., 1985, 38, 2.
18. 11. Szymanowski J., Kasprzycka Z:. Spostrzeżenia dotyczące wykonywania ope­
19. racji radykalnych w nowotworach nerek. Urol. Pol., 1983, 36, 3. ? 12. Tolia M.,
20. Willet L.. Whitmore F.: Solitary metastasis from renal cell carcinoma. J. Urol,
21. 1975, 114. 6.