Jednym z czynników wpływających na mechanizm wypełniania ciał jamistych prącia jest niedostateczny dopływ krwi tętniczej lub jego brak. Przyczyną mogą być zmiany stwardnieniowe, malformacje naczyniowe, zwężenia tętnic, zakrzepy, stany po przebytym długotrwałym bolesnym wzwodzie, złamaniu prącia lub choroba Peyronie (6). W takich przypadkach jedną z metod leczenia jest rewaskularyzacja ciał jamistych.
MATERIAŁ I METODA
W Klinice Urologii Akademii Medycznej w Białymstoku leczono dotychczas 9 chorych w wieku 28?61 lat z powodu impotencji na tle niewydolności naczyniowej (niedokrwienie tętnicze). Szczegółowe rozpoznanie ustalono na podstawie kawernozografii dynamicznej, badania przepływu krwi w tętnicach metodą Dopplera i angiografii tętnic prącia. Wymienione badania mają zasadnicze znaczenie w rozpoznawaniu i planowanym leczeniu schorzenia (1, 2).
U 6 chorych rozpoznano zwężenie jednej z tętnic prąciowych, u l? całkowity brak tętnicy grzbietowej prącia, 1 ? doznał przed kilku laty złamania prącia, 1 ? przebył długotrwały bolesny wzwód (priapismus).
U wszystkich chorych wykonano bezpośrednie zespolenie tętnicy nabrzusznej dolnej z ciałem jamistym (prawym lub lewym) sposobem opisanym w 1977 r. przez Michała i znany jako Michal I (3).
TECHNIKA OPERACJI
W znieczuleniu zewnątrzoponowym, cięciem przyprostnym (prawym lub lewym) odsłaniano tętnicę nabrzuszną dolną na odcinku około 10? 12 cm i po założeniu zacisku odcinano ją w części dalszej. Z kolei cięciem u nasady prącia po stronie grzbietowej odsłaniano ciało jamiste po tej samej stronie co tętnicę. Tętnicę przeciągano przez tunel wytworzony w tkance podskórnej w okolicę planowanego zespolenia. Przy pomocy mikroskopu operacyjnego w ciele jamistym wytwarzano otwór o przekroju odpowiadającym przekrojowi tętnicy i wykonywano zaspolenie koniec do boku używając szwów z materiału niewchłanialnego ? Prolen 8X0 (ryc. 1).
W przebiegu pooperacyjnym stosowano przez 7 dni ampicylinę w dawce 4,0/24 h oraz w celu zapobiegania zakrzepom, aspirynę w dawce 1,5/ /24 h. U żadnego z chorych powikłań nie obserwowano. Kontrola przy pomocy przepływomierza Dopplera wykazała sprawne działanie zespoleń. Po 7 dniach rozpoczęto stymulację wzwodów podając do ciał jamistych 40 mg chlorowodorku papaweryny.
Po 30 dniach od operacji 6 chorych uznało wynik jako dobry (podjęło życie płciowe), a 3 jako niezadawalający pomimo, że badania kontrolne wykazały prawidłowe funkcjonowanie zespolenia.
OMÓWIENIE
W czasie wzwodu objętość prącia może wzrastać nawet o 100%, a szybkość przepływu krwi w naczyniach tętniczych może wykazywać wartości do 270 ml/min (6). Jest to uwarunkowane między innymi prawidłowym dopływem krwi tętniczej do ciał jamistych. W razie niedostatecznego dopływu wzwód nie występuje bądź jest niepełny, uniemożliwiając odbycie stosunku.
W zależności od przyczyny stosuje się różne typy operacji poprawiających ukrwienie ciał jamistych. Należą do nich trzy zasadnicze typy operacji naczyniowych, a mianowicie: 1. zespolenie tętnicy nabrzusznej dolnej z tętnicą grzbietową prącia (znane jako operacja Michał II), 2. arterializacja żyły grzbietowej prącia głębokiej (Virag) i 3. rewaskularyzacja ciał jamistych za pomocą tętnicy nabrzusznej dolnej (Michał I).
Wskazaniem do bezpośredniej lub pośredniej (za pomocą wstawki żylnej) rewaskularyzacji ciał jamistych jest niedostateczny dopływ tętniczy spowodowany przede wszystkim miażdżycą tętnic sromowych wewnętrznych, bądź brakiem jednej z tętnic prąciowych bądź ich zwężeniem uniemożliwiającym wykonanie innego typu operacji na układzie naczyniowym. Według twórcy tej metody wyniki w tego typu zabiegach są dobre i sięgają około 75,0% (4). Inni autorzy podkreślają, że wyniki nie są tak dobre ponieważ po operacji obserwuje się występowanie priapizmu, zwłóknienie ciał jamistych, zakrzepy i zwężenia w miejscu zespolenia (7). Arterializacja ciała jamistego może też dawać obraz ?prącia pulsującego", a przemieszczenie tętnicy nabrzusznej dolnej może powodować jej kątowe zagięcie i zmniejszenie dopływu krwi co niweczy wynik operacji.
Uzyskane przez nas wczesne, dobre wyniki u 6 chorych na 9 operowanych nie są wprawdzie zbyt miarodajne ze względu na małą liczbę chorych, nie mniej wydają się wskazywać na konieczność bardzo dokładnego ustalania wskazań do operacji. Sądzimy, że bezpośrednią rewaskularyzację ciał jamistych powinno się rezerwować przede wszystkim dla chorych z impotencją wywołaną całkowitym brakiem jednej z tętnic prąciowych. U innych należy stosować zespolenia tętniczo-tętnicze typu Michał II lub artelializację żyły grzbietowej prącia głębokiej sposobem podanym przez Viraga.