WCZESNE WYNIKI ENDOSKOPOWEGO LECZENIA ODPŁYWU PĘCHERZOWO-MOCZOWODOWEGO
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1990/43/1.

Za twórców endoskopowego leczenia odpływu pęcherzowo-moczowego uważa się powszechnie Puriego i O'Donnelia. Autorzy ci w 1984 roku opisali technikę zabiegu i przedstawili jego wyniki (14, 15). Rzeczywis­tym autorem metody jest jednak Matouschek, który opisał ją w 1981 roku (12).

Endoskopowa metoda leczenia odpływu wstecznego polega na przez­cewkowym wstrzyknięciu pod podśluzówkowy odcinek moczowodu ma­teriału, który wzmacnia podparcie tej części moczowodu. Wstrzyknięcia dokonuje się pod kontrolą wzroku przez cystoskop. Igłę połączoną cien­kim cewnikiem ze strzykawką wprowadza się od pęcherza tuż poniżej ujścia moczowodowego i kieruje się ją równolegle w stosunku do osi moczowodu. Materiały stosowane w endoskopowym leczeniu odpływu pęcherzowo-moczowodowego muszą się charakteryzować obojętnością biologiczną, trwałością w tkankach oraz taką gęstością, która umożliwia ich wstrzyknięcie przez igłę. Materiałem stosowanym dotychczas najpo­wszechniej jest pasta teflonowa (4, 5, 8, 16, 18). W ostatnich latach pro­wadzi się badania nad przydatnością wysoko oczyszczonego żelu kola­genowego (1, 7).

MATERIAŁ I METODA

Endoskopową metodę leczenia odpływu pęcherzowo-moczowodowego zastosowano od 13. 03. 1987 r. do 21. 12. 1989 r. u 75 dzieci (68 dziew­czynek i 7 chłopców) w wieku od 1 roku i 3 miesięcy do 16 lat. U 36 z nich istniał odpływ obustronny, u 39 jednostronny. Ogólna liczba moczowodów dotkniętych odpływem wynosiła 111. Nasilenie odpływu przed­stawia tabela I.

63 dzieci, u których przed zabiegiem nie wykryto bakteriomoczu, le­czono furaginem. U 12 z dodatnimi posiewami moczu (Escherichia coli) stosowano leki przeciwbakteryjne zgodnie ze wskazaniami antybiogramu.

Zabieg przezcewkowy wykonywano w znieczuleniu ogólnym. U 62 dzieci (94 moczowody) wstrzyknięto pastę teflonową (Teflon Paste, Et­hicon, RFN), u 13 (17 moczowodów) wstrzyknięto żel kolagenowy (Zy­plast Implant, Collagen Corp., USA). Substancje te wstrzykiwano w ilo­ści od 0,3 ml do 0,9 ml. Po zabiegu nie pozostawiano cewnika w pęche­rzu. W 1 lub najpóźniej w 3 dobie po zabiegu wykonywano cystografię mikcyjną obserwując drogi moczowe na ekranie monitora telewizyjnego przez cały czas mikcji. Następnego dnia wykonywano ultrasonografię na­rządów układu moczowego. Przed wypisaniem dzieci ze szpitala wyko­nywano posiew i badanie ogólne moczu.

WYNIKI

Wszystkie dzieci dobrze zniosły zabieg i żadne z nich nie odczuwało po nim dolegliwości. Kontrolne cystografie mikcyjne wykazały ustąpienie odpływu wstecznego w 100 moczowodach. Przetrwanie odpływu stwier­dzono w 11 moczowodach, przy czym nasilenie odpływu przetrwałego było z reguły mniejsze niż przed zabiegiem. Wczesne wyniki leczenia endoskopowego odpływu wstecznego z uwzględnieniem stopnia odpływu przed zabiegiem i rodzaje wstrzykniętego materiału przedstawiają tabele I i II.

U 2 dzieci, dotkniętych pierwotnie jednostronnym odpływem wstecz­nym, stwierdzono po zabiegu ustąpienie tego odpływu i pojawienie się odpływu do moczowodu przeciwległego.

Badania ultrasonograficzne, przeprowadzone po zabiegu, wykazały mierny zastój moczu w 3 moczowodach u 2 dzieci. Kontrolne ultrasono­grafie wykonane 6 tygodni później ujawniły całkowite ustąpienie za­stoju. U pozostałych 73 dzieci stwierdzono, że górne drogi moczowe nie są poszerzone. Ultrasonografie u dzieci, u których zastosowano pastę te­flonową wykazały jej obecność w obrębie ściany pęcherza moczowego. Obrazy porcji pasty były podobne do obrazów kamienia w śródściennym

odcinku moczowodu. Żel kolagenowy nie był widoczny na ultrasono-gramach.

U żadnego dziecka w następstwie zabiegu nie doszło do zakażenia lub nadkażenia dróg moczowych. U 9 dzieci mających dodatni wynik posiewu moczu przed zabiegiem nie stwierdzono bakteriurii po zabiegu. Dodatnie wyniki badań bakteriologicznych moczu u pozostałych 3 dzieci były po zabiegu takie same, jak przed zabiegiem.

OMÓWIENIE

Pasta teflonowa jest materiałem używanym do wstrzyknięć śródtkan-kowych od dawna. Służy ona do leczenia wysiłkowego nietrzymania mo­czu u kobiet oraz nietrzymania moczu u mężczyzn i dzieci (6, 19). Żel kolagenowy stosuje się natomiast w chirurgii plastycznej do usuwania głębokich zmarszczek na twarzy, naprawy kształtów nosa, uzupełniania ubytków skóry właściwej i tkanki podskórnej w obrębie zanikowych blizn i rozstępów skórnych oraz w laryngologii do powiększania nagłośni (2, 9, 10, 17). Zaletą obydwu tych materiałów jest obojętność biologicz­na i duża ich trwałość w tkankach (1, 9, 14, 15).

Wielu autorów podkreśla, że po śródtkankowym wstrzyknięciu pasty teflonowej istnieje możliwość przeniknięcia drobnych jej fragmentów do naczyń żylnych i powstania mikrozatorów płuc oraz ziarniniaków (11, 13, 16). W dostępnym nam piśmiennictwie nie znaleźliśmy jednak doniesień na temat tych powikłań u dzieci leczonych z powodu odpływu wstecz­nego.

Zyplast Implant jest wytwarzany z bydlęcej tkanki łącznej. Dzięki bardzo dokładnemu oczyszczeniu ma znikomą immunogenność (1, 3). Przed jego wstrzyknięciem trzeba jednak zawsze przeprowadzić próbę uczu­leniową. W tym celu wstrzykuje się śródskórnie 0,1 ml Zyplastu i miejs­ce wstrzyknięcia obserwuje się przez 3 tygodnie. Wynik dodatni wystę­puje u około 1,0% osób poddanych próbie (20).

Duża gęstość pasty teflonowej zmusza do wstrzykiwania tego ma­teriału pod dużym ciśnieniem przez igłę kalibru 8?10 FF. Stwarza to konieczność użycia cystoskopu co najmniej 23,5 F. Wprowadzenie takiego cystoskopu do pęcherza u chłopców nie jest możliwe. Zyplast Implant ma znacznie mniejszą gęstość. Dzięki temu można go wstrzykiwać przez cienką igłę połączoną ze strzykawką cewnikiem 5 F. Do wprowadzenia igły i cewnika do pęcherza wystarcza cystoskop 13 F. Z tego powodu żel kolagenowy można stosować u chłopców.

Skuteczność endoskopowego leczenia odpływu pęcherzowo-moczowodowego oceniana bezpośrednio po zabiegu jest duża. Odsetek pomyśl­nych wyników leczenia z użyciem pasty teflonowej wynosi około 90,0°/o. Skuteczność wstrzykiwania żelu kolagenowego jest nieco mniejsza (oko­ło 80,0°/o). Wyniki uzyskane przez nas są zbliżone do wyników innych autorów (4, 5, 7, 8, 14, 16, 18). W razie utrzymywania się odpływu wstecznego po jednym wstrzyknięciu zabieg można powtórzyć.

Sądzimy, że niepowodzenia w naszym materiale były spowodowane błędną techniką wstrzykiwania. Istotnym jest, aby wstrzyknięcia doko­nywać w warunkach miernego wypełnienia pęcherza płynem. Znaczne wypełnienie pęcherza prowadzi bowiem do rozciągnięcia jego ściany i zwiększa tym samym możliwość wstrzyknięcia substancji do przestrzeni okołopęcherzowej. W czasie prawidłowego wstrzykiwania pasty teflono­wej lub żelu kolagenowego widać wyraźnie unoszenie się podśluzówko­wego odcinka moczowodu. Dolny brzeg ujścia moczowodu zbliża się wówczas do brzegu górnego i ujście przybiera kształt łukowatej szpary wygiętej ku górze (ryc. 1).

Przeciwodpływowe zabiegi przezcewkowe są obarczone znikomym ry­zykiem powikłań. Tylko u 2 leczonych przez nas dzieci obserwowaliśmy przemijający zastój moczu w górnych drogach moczowych. Wydaje się, że do utrwalonego zwężenia moczowodu może dojść jedynie wówczas, gdy materiał zostanie wstrzyknięty przypadkowo w obręb ściany moczo­wodu pod jego błonę śluzową. Wystąpienie odpływu wstecznego do mo­czowodu przeciwległego w stosunku do moczowodu, pod który dokona­no wstrzyknięcia, nie stanowi istotnego zagrożenia. Przekonaliśmy się, że odpływ tego rodzaju ustępuje samoistnie. Możliwość jego pojawienia się wskazuje jednak na potrzebę obustronnego wstrzykiwania substancji podpierającej podśluzówkowy odcinek moczowodu u dzieci z odpływem jednostronnym, u których ujście moczowodu przeciwległego jest posze­rzone.

Endoskopowa metoda leczenia odpływu pęcherzowo-moczowodowego jest technicznie prosta, znacznie mniej inwazyjna od klasycznego leczenia operacyjnego i wydaje się bezpieczna. Dzieci poddane przezcewkowemu leczeniu odpływu mogą opuścić szpital następnego dnia po zabiegu. Obecnie, po zgromadzeniu dotychczasowych obserwacji, przeprowadzamy za­biegi w warunkach ambulatoryjnych.

Brak odległych wyników endoskopowego leczenia odpływu wstecz­nego uniemożliwia dokonanie ostatecznej oceny wartości metody. Należy podkreślić, że metoda ta znajduje się nadal w fazie kontrolowanych ba­dań klinicznych i można ją stosować jedynie w wyspecjalizowanych ośrodkach. Na podstawie dotychczasowego doświadczenia można tylko wyrazić nadzieję, że endoskopowe zabiegi przezcewkowe stworzą w przy­szłości nowe perspektywy leczenia tej najczęściej występującej u dzieci choroby układu moczowego.

1. 1, Borówka A., Pykało R., Brzozowski C, Pych K., Krzeski T.: Badania nad
2. przydatnością żelu kolagenowego i pasty teflonowej do endoskopowego leczenia
3. odpływu pęcherzowo-moczowodowego u dzieci. XX Jubileuszowy Zjazd P.T.U., Kato­
4. wice, 1988 r. ? 2. Cooperman L. S., Mac Kinnon V., Bechler C: Injectable colla­
5. gen: A six-year clinical investigation. Aesth. Piast. Surg., 1985, 9, 145. ? 3. Cooper­
6. man L. S., Michaeli D.: The immunogenicity of injectable collagen. A one-year
7. prospective study. J. Am. Acad. Dermatol., 1984, 10, 647. ? 4. Gelet A., Sala M.,
8. Martin X., Faure J. L., Duberand J M.: Traitement endoscopique du reflux ve-
9. sico-ureteral. J. d'Urol., 1987, 93, 263. ? 5. Giannotti P., Pistolesi G, Murzi P.,
10. Mortelli G., Marconi A.: Treatment of vesicoureteral reflux in adults by endo­
11. scopic injection of teflon. Acta Urol. belg., 1986, 54, 168. ? 6. Heer H.: Die Behand­
12. lung der Harainkontinenz mit der Teflonpaste. Urol. Int., 1977, 32, 295. ? 7. Jeffs
13. R. D., Canning D. A., Peters C. A., Gearhart J. P.: Endoscopic management of pri­
14. mary vesicoureteric reflux with suburothelial injections of glutaraldehyde cross
15. linked bovine colagen. J.Urol., 1988, 139, 444 A, abstr. 1125. ? 8. Kaplan W.E.,
16. Dalton D. P., Firlit C. R.: The endoscopic correction of reflux by polytetrafluoro-
17. ethylene injection. J.Urol., 1987, 138, 953. ? 9. Kaplan E.N., Falces E., Tolleth H.:
18. Clinical utilization of injectable collagen. Ann. Piast. Surg., 1983, 10, 473. ? 10.
19. Knapp T. R., Kaplan E. N., Daniels J. R.: Injectable collagen for soft tissue aug-
20. mentation. Plastic reconstr. Surg., 1977, 60, 39.
21. 11. Malizia A. A., Reiman H. M., Meyers R. P., Sande J. R, Barhams S., Ben­
22. son R. C, Dewanjee M. K., Utz W. J.: Migration and granulomatous reaction after
23. periurethral injection of Polytef. J. Am. med. Ass., 1984, 251, 3277. ? 12. Matou­
24. schek E.: Behandlung des vesikoureteralen Refluxes durch transurethrale Ein-
25. spritzung von Teflonpaste. Urologe A., 1981, 20, 263. ? 13. Mittelman R. E., Marra-
26. cini J. V.; Pulmonary teflon granulomas following periurethral teflon injection
27. for urinary incontinence. Archs. Pathol. Lab. Med., 1983, 107, 611. ? 14. 0'Donnel B.,
28. Puri B.: Treatment of vesicoureteric reflux by endoscopic injection of Teflon.
29. Brit. med. J., 1984, 289, 7. ? 15. Puri P., O'Donnel B.: Correction of experimentally
30. produced vesicoureteric reflux in the piglet by intravesical injection of teflon. Brit.
31. J.Urol, 1984, 289, 5. ? 16. Schulman CC, Simon J., Didier P., Avni F.E.: Endoscopic treatment of vesicoureteral reflux in children. J. Urol., 1987, 138, 950. ? 17. Szkarłat K.: Endoskopowe leczenie odpływu pęcherzowo-moczowodowego u dzieci. Urol. Pol., 1989, 42, 20. ? 19. Vorstman B., Lockhart J., Kaufman K.R., Politano V. A.: Polytetrafluoroethylene for urinary incontinence in children. J. Urol., 1985, 133, 248. ? 20. Zyderm Collagen Implant. Physician Package Insert. Collagen Corpora­tion, Paolo Alto, Ca., 1980.