ARTERIALIZACJA ŻYŁY GRZBIETOWEJ PRĄCIA GŁĘBOKIEJ W LECZENIU IMPOTENCJI POCHODZENIA NACZYNIOWEGO
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1990/43/2.

Impotencja organiczna w 50,0% jest spowodowana czynnikami mają­cymi swe podłoże w układzie naczyniowym. Należą do nich przyczyny ogólne i miejscowe. Do ogólnych zaliczamy między innymi miażdżycę naczyń, zespół Lericha, malformacje naczyniowe oraz angiopatie cukrzy­cowe.

Do czynników miejscowych (w obrębie prącia) zaliczamy niedosta­teczne ukrwienie tętnicze wywołane zwężeniem lub brakiem jednej z tętnic prąciowych lub nieprawidłowym (zbyt szybkim) odpływem żyl­nym (9).

Zarówno nieprawidłowy dopływ krwi tętniczej do ciał jamistych prą­cia, jak też zbyt szybki odpływ żylny stanowią wskazania do operacji naczyniowych. Jedną ze stosowanych metod mających na celu poprawę miejscowego ukrwienia jest arterializacja żyły grzbietowej prącia głębo­kiej.

MATERIAŁ I METODA

W Klinice Urologii Akademii Medycznej w Białymstoku leczono 18 chorych z powodu impotencji w wieku 22?54 lat, u których stwierdzono zmiany naczyniowe w obrębie prącia. U wszystkich chorych rozpoznano nieprawidłowy odpływ żylny poprzez żyłę grzbietową prącia i splot San­toriniego.

Wśród nich u 6 stwierdzono zwężenie tętnicy grzbietowej, a u 2 cał­kowity brak jednej tętnicy grzbietowej.

Podstawą rozpoznania były: negatywny test papawerynowy u wszyst­kich pacjentów, obniżone napięcia wzwodów nocnych wynoszące średnio 18 mm, Ultrasonografia ciał jamistych ujawniła brak tętnicy centralnej u 2 chorych, amplituda tętna na tętnicach grzbietowych prącia była u 6 chorych obniżona. Ponadto wykonano kawernozografię dynamiczną oraz angiografię aortalno-biodrową ze szczególnym uwzględnieniem tętnic prąciowych.

U wszystkich chorych w celu zwiększenia dopływu krwi do ciał ja­mistych wykonano arterializację żyły grzbietowej prącia głębokiej przy pomocy tętnicy nabrzusznej dolnej według metody opisanej przez Vi-raga, twórcę tej metody (8).

TECHNIKA OPERACJI

W znieczuleniu nadoponowym cięciem przyprostnym prawym lub lewym odsłaniano t. nabrzuszną dolną i po wyizolowaniu jej na odcin­ku około 10?12 cm odcinano ją w części dystalnej zamykając światło zaciskiem naczyniowym. Z kolei cięciem u nasady prącia odsłaniano żyłę grzbietową prącia głęboką kontrolując jednocześnie tętnice prąciowe. Przez tunel podpowięziowy przeciągano t. nabrzuszną w okolicę żyły gdzie zamierzano dokonać zespolenia. Część bliższą żyły podwiązywano, a na część dalszą zakładano czasowo zacisk. Następnie pod mikroskopem operacyjnym wykonywano zespolenie naczyń wszywając tętnicę na­brzuszną do żyły grzbietowej głębokiej koniec do boku, używając jako materiału szewnego Prolenu nr 10X0 firmy Ethicon (ryc. 1).

Po wykonaniu zespolenia zdejmowano zacisk z żyły i tętnicy i kon­trolowano funkcjonowanie zespolenia. W przebiegu pooperacyjnym do­konywano kontroli działalności zespolenia przepływomierzem Dopplera. Przez 5 dni po operacji podawano chorym ampicilinę w dawce 4,0/24 h oraz aspirynę w dawce 1,5/24 h. Po 5 dniach od operacji dokonywano stymulacji wzwodów, podając do ciał jamistych 40 mg wodnego roztworu chlorowodorku papaweryny.

WYNIKI

U 12 spośród operowanych chorych już w pierwszej dobie po zabiegu wystąpiły wzwody nocne o różnym nasileniu. Pozostali chorzy zgłaszali pojawienie się wzwodów po 3 do 7 dniach.

Badania przepływu krwi wykonane w 3 i 7 dobie po operacji wyka­zały u wszystkich chorych prawidłową falę tętna w żyle grzbietowej prącia głębokiej, świadczącą o drożności zespolenia. U żadnego chorego nie zaobserwowano powikłań pooperacyjnych w postaci krwawienia czy zakrzepu.

Życie płciowe podjęli chorzy po upływie 30 dni od operacji. 14 cho­rych uznało wynik leczenia jako dobry, a 4 określiło go jako niezada-walający ze względu na niedostateczne wzwody.

OMÓWIENIE

W mechaniźmie wzwodu istotną rolę odgrywają dwa czynniki: pra­widłowy dopływ krwi tętniczej do ciał jamistych i wydolny układ żyl­ny, który w czasie erekcji ulega prawie całkowitemu zamknięciu (10). Niewydolność jednego z wymienionych czynników prowadzi do częścio­wej lub całkowitej impotencji.

Dotychczas zwracano głównie uwagę na zmiany w układzie tętni­czym. Okazało się jednak, że nie mniejszą rolę (50,0%) odgrywa niepra­widłowy odpływ żylny (4). Powstał zatem problem poprawy warunków hemodynamicznych w obrębie ciał jamistych tym trudniejszy, że często mamy do czynienia ze złożonym mechanizmem niewydolności jedno­cześnie układu tętniczego i żylnego. Dlatego też zaproponowano szereg metod operacyjnych mających na celu zwiększenie dopływu krwi (1, 6, 8) bądź zahamowanie nieprawidłowego, zbyt szybkiego odpływu (3, 4, 5). Metodą, która zdaje się łączyć w sobie te przesłanki jest wprowadzona w 1981 r. przez Viraga i stale modyfikowana, arterializacja żyły grzbie­towej prącia głębokiej (8). Poprzez zespolenie z t. nabrzuszną dolną ciała jamiste otrzymują dodatkową ilość krwi, a podwiązanie żyły w odcinku bliższym hamuje zbyt szybki odpływ w czasie wzwodu. Dotychczasowe doświadczenie wykazało bowiem, że samo podwiązanie żyły grzbietowej prącia głębokiej czy nawet jej resekcja nie daje zadawalających wyni­ków. Wytwarzające się bardzo szybko krążenie oboczne niweczy efekt operacji (3). Potwierdza to kawernozografia dynamiczna, która ma za­sadnicze znaczenie w rozpoznawaniu niewydolności układu żylnego prą­cia (2).

Uzyskane przez nas wyniki zdają się nie odbiegać od rezultatów po­dawanych przez innych autorów (1, 5, 7).

Reasumując należy stwierdzić, że arterializacja żyły grzbietowej prą­cia głębokiej jest skuteczną metodą w leczeniu impotencji na tle nie­wydolności układu naczyniowego prącia i w około 75,0% daje dobre wyniki.

1. 1. Biedermann H.: Results of microvascular surgery for impotence and a new reconstruction method. Abstr. Third Biennal World Meeting on Impotence. Boston, 1988, 136. ? 2. Darewicz J., Gałek L.: Die dynamische Cavernosographie in der Diagnose der gefaBbedingten Impotenz. Z. Urol. Nephrol., 1989, 82, 35. ? 3. Dare­wicz J., Całek L.: Unterbindung der Vena dorsalis penis profunda in der Be­handlung der gefaBbedingten Impotenz. Z. Urol. Nephrol. 1989, 82, 217. ? 4. Da­rewicz J., Gałek L.: Resektion der Vena dorsalis penis profunda in der Behandlung der gefaBbedingten Impotenz. Z. Urol. Nephrol. 1989, 82, 321. ? 5. Lewis R. W., Kerstein M. D.: Surgery for vasculogenic impotence of a venous etiology. Abstr. Second World Meeting on Impotence. Prague, 1986, 136. ? 6. Porst H., Thon W., Bach D., Altwein J. E.: Penile Revascularisation bei vascularer Impotenz. Urologe A., 1984, 23, 258. ? 7. Sarramon I. P., Rischmann P., Elman B., Gheddar Y.: With in the last five years our experience in impotence vascular surgery, abstr. Second World Meeting on Impotence. Prague, 1986, 128. ? 8. Virag R.: Revascularization of the penis. In Bennet AH. Management of male impotence, Williams and Wil­kins, Baltimore, London, 1982. ? 9. Wespes &..' Impuissance organique masculine. Acta Urol. Belg., 1987, 55, 299.