WYNIKI LECZENIA NACIEKAJĄCEGO RAKA PĘCHERZA MOCZOWEGO W POSTĘPOWANIU DWUCZASOWYM PRZY NADPĘCHERZOWYM ODPROWADZENIU MOCZU I RADYKALNEJ CYSTEKTOMII
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1990/43/2.

U 42 chorych (85,7%) odprowadzono mocz do jelita krętego, u 5 cho­rych (10,2%) do okrężnicy i u 2 chorych (4,1%) wykonano Kock-Pouch.

Guzy nie naciekające, nie przekraczające warstwy podśluzówkowej leczymy przezcewkową elektroresekcją. Miejsce po guzie koagulujemy dodatkowo laserem. Natomiast guzy naciekające (T3b, No, Mo) leczymy radykalną cystektomią. Po usunięciu pęcherza powstaje problem jego zastąpienia. Oprócz wypróbowanych nadpęcherzowych odprowadzeń mo­czu takich jak ileum-conduit, colon-conduit opisano w ostatnich latach sposoby operacji z możliwością utrzymania moczu ileostomią lub zbior­nik Kocka.

MATERIAŁ I METODYKA

W latach 1974?1982 w naszym Oddziale wykonaliśmy u 49 chorych z naciekającym rakiem pęcherza moczowego radykalną cystektomię. Ope­rację wykonano dwuczasowo. U 42 chorych (85,7%) wszczepiono moczo­wody do jelita krętego, u 5 (l0,2°/o) do okrężnicy, a u 2 (4,1%) wytwo­rzono zbiornik Kocka. Średni wiek chorych wynosił 62,5 lat. Pomiędzy 60, a 69 rokiem życia było 42,8% chorych.

Postępowanie dwuczasowe pozwoliło ocenić przed cystektomią stan węzłów chłonnych. Ważnym czynnikiem przedoperacyjnym, co może decydować o wyniku operacji, jest bardzo dokładne przeczyszczenie jelit. Przepłukiwaliśmy jelita przez sondę żołądkową 10?12 litrami płynu izotonicznego. Przez 10 dni po operacji podawaliśmy antybiotyki i pa-renteralne bogate pooperacyjne odżywianie do czasu normalizacji czyn­ności jelit. Wszystkim chorym podawaliśmy po operacji leki przeciwza­krzepowe (heparincalcium).

TECHNIKA OPERACYJNA ? ILEUM-CONDUIT

Po wykonaniu profilaktycznej apendektomii odcina się przypęcherzo-wo moczowody, węzły chłonne biodrowe wewnętrzne przesyła się do badania histopatologicznego (intra), a moczowody po zasondowaniu intraperitonizuje się po rozcięciu otrzewnej ściennej. Następnie odcina się segment jelita końcowego długości 10?15 cm i zespola się końce jelita bok do boku odtwarzając jego ciągłość. Zespolenie moczowodowo-jelito­we wykonuje się w modyfikacji Wallace polegającej na wcześniejszym uformowaniu wspólnie połączonych moczowodów z wytworzeniem wspól­nej łyżki (łaty) i wszyciu ich szwem ciągłym w dogłowowy koniec wy­dzielonego segmentu jelitowego. Zespolenie retroperitonizuje się. Ogo­nowy odcinek segmentu musi pozostać możliwie swobodny. Brodawkę przetoki skórnej formuje się w połowie odległości między pępkiem i kol­cem biodrowym górnym przednim.

TECHNIKA KOCK-POUCH

Do wykonania tej operacji należy wydzielić 70 cm jelita końcowego. Odcinek, który tworzy pouch rozcina się na całej długości naprzeciw krezki. Ścianę boczną zbiornika zeszywa się szwem warstwowym tak, że surowicówka przylega szczelnie do surowicówki. Tworzenie broda­wek wentylowych następuje w wyniku wgłobienia odcinka jelita pozba­wionego krezki. Worek zamyka się rzędem przemiennych szwów mięś-niowo-surowicówkowym. Zespolenie moczowodowo-jelitowe wykonuje się koniec do końca w modyfikacji Wallaca II. Ważnym jest umocowa­nie kontynentnej brodawki w przetoce skórnej ściany brzucha dlatego, że musi zapobiegać opadaniu worka, gdy jest on wypełniony, a także umożliwiać bezproblemowe cewnikowanie. W okresie pooperacyjnym mocz odprowadza się przez sondy moczowodowe, a przez pozostawiony w worku cewnik Foleya dokonuje się okresowego przepłukiwania solą, aby odprowadzić zawartość śluzową. Po wykonaniu sprawnego, nadpę­cherzowego odprowadzeniu moczu, wykonuje się w 2?3 tygodnie póź­niej cystektomię z cięcia Pfannenstiela.

WYNIKI

Wyniki przedstawiono w tab. I i II.

Czterech chorych zmarło w okresie pooperacyjnym, z tego trzech przed drugą operacją (cystektomia), stan ich był ciężki, a prognozowanie złe. Stwierdzono znaczne zaawansowanie choroby nowotworowej i stałe krwawienia z pęcherza. U 1 z nich doszło do powstania wrzodu dwu­nastnicy, martwicy kątnicy i jelita krętego oraz do niewydolności nerek. Wszystkie inne wczesne powikłania leczono zachowawczo. Klinicznie późne powikłania manifestowały się zakażeniem górnych dróg moczowych. Żadne z tych powikłań nie doprowadziło do zejścia śmiertelnego. Dobre wyniki osiąga się, gdy uda się zapewnić bezzastoinowy, swobodny odpływ moczu. Warunkiem tego jest dokładne wykonanie zespolenia moczowodowo-jelitowego. Regularne kontrole urograficzne służą do określenia sprawności nadpęcherzowego odprowadzenia moczu, czego nie można uzyskać badaniem USG.

Powyżej półtora roku od operacji u 11,0% chorych stan nerek ulega poprawie. U 68,0% chorych pozostaje bez zmian i tylko u 21,0% docho­dzi do pogorszenia. U 3 chorych musieliśmy z tego powodu wykonać ponowną operację. W tabeli III i IV przedstawiono wyniki urogramów sprzed i po operacji.

Stopień zaawansowania guza rzutuje na dalszy los chorego. W pierw­szym roku po operacji 27,6% chorych umiera z powodu choroby podsta­wowej. Pięcioletni okres przeżycia wynosił w naszej serii 42,8%, gdzie u około 10,0% chorych stwierdzono przerzuty do węzłów chłonnych. Pięcioletni okres przeżycia po radykalnej cystektomii przedstawiono w tabeli V.

Ostatecznie stopień złośliwości i zaawansowania klinicznego guzów pęcherza możliwy jest dopiero po cystektomii w wyniku seryjnego prze­badania preparatu operacyjnego. Wyniki tych badań przedstawiono w tabeli VI.

DYSKUSJA

Porównanie wyników odległych i powikłań po nadpęcherzowym od­prowadzeniu moczu oraz radykalnej cystektomii jest bardzo trudne ze wzglądu na różny materał i różne ośrodki. Postępy w radykalnym le­czeniu raka pęcherza w ostatnich 20 latach polegają nie tylko na zmniej­szeniu zachorowalności (zależnej od profilaktyki i leczenia), lecz także na znacznym zmniejszeniu śmiertelności okołooperacyjnej. Ackermann donosi, że śmiertelność po radykalnej cystektomii z odprowadzeniem nadpęcherzowym moczu spadła z 20 do około l,0°/o (1, 2, 7). Obok środ­ków profilaktycznych także rozwój terapii dożylnej w okresie przed-i pooperacyjnym, oraz wzrastającego doświadczenia operatorów składają się na postęp w tej dziedzinie. O ile znane są klinicznie wartości ileum--conduit i colon-conduit ze stałym, swobodnym odpływem moczu bez zastoju i odpływu wstecznego, to o szczelnym pęcherzu jelitowym, jesz­cze trudno mówić i porównywać wyniki odległe. W przeciwieństwie do ileum-conduit szczelny pęcherz jelitowy może doprowadzić w pierw­szych miesiącach po operacji do niebezpiecznych zaburzeń wodno-elek-trolitowych z kwasicą z powodu wtórnej resorbcji substancji zawartych w, moczu i wody (6). Knop i inni wykazali, że z tego typu resorbcja zwrotna ustępuje w dwa lata po operacji (4, 5). Dochodzi bowiem do przemiany nabłonka gruczołowego w komórki śluzowe z towarzyszącą atrofią kosmków jelitowych. Wielkość powikłań okołooperacyjnych szczelnego pęcherza jelitowego wg piśmiennictwa nie jest większa niż po operacyjnych typu ileum-conduit (6).

Z przedstawionego doniesienia wynika, że radykalna cystektomia w miejscowo naciekającym rakiem pęcherza, jest leczeniem z wyboru.

1. 1. Ackermann R, Ebert T.: Komplikationen und Spatfolgen nach radikaler Zystektomie und supravesikaler Harnableitung. Urologe A., 1985, 24, 150. ? 2. Burn-ham J. P., Farrer J.: A group experience with uretero-ileal-cutaneous anastomosis for urinary diversion results and complications of the isolated ileal conduit (Bricker procedure) in 96 patients. J. Urol., 1960, 83, 622. ? 3. Engelmann V., Schild H., Klase K., Schweden F., Jacobi G. H.: Die Treffsicherheit der Computer­tomographie beim Harnblasenkarzinom. Eine Untersuchung bei 74 Patienten mit radikalen Zystektomie. Urologe A, 1984, 23, 161. ? 4. Knop I, Alexandris E., Mel­chior H.: Stfirungen im Wasser ? und Elektrolythaushalt bei der Ileum-Ersatz-blase. 9 Symp. Exp. Urol., Aachen, 1988. ? 5. Knop I., Fischer M,, Melchior H.: Ursachen der Resorpionsstorungen bei der Ileum-Ersatzblasse, 9 Symp. Exp. Urol., Aachen, 1988. ? 6. Melchior H.: Harnableitung nach radikaler Zystektomie Ileum--Conduit oder Ileum-Ersatzblase? Urologe A., 1988, 27, 158. ? 7. Skinner D. G., Tift J. P., Kaujmann J. J.: Long-term follow up of 112 patients undergoing uri­nary diversion and radical cystectomie. J. Urol., 1982, 127, 671. ? 8. Wallace M. S.: Ureteric diversion using a conduit, a Simplified techniąue. Br. J. Urol., 1970, 38, 522. ? 9. Weinermann P. M., Arger P. H., Pollack H. M.: Pr5operatives Under­staging beim fortgeschrittenen Harnblasenneoplasma unter Beriicksichtigung com-putertomographischer Befunde. Urol. Radiol., 1982, 4, 105.