Na zaproszenie Kierownika Kliniki Urologii w Wormacji prof. Wilfrieda Jel-linghausa przebywałem przez 11 dni w jego Klinice, celem zapoznania się z organizacją pracy oraz przebiegiem rozpoznawania i leczenia raka gruczołu krokowego, w tym szczególnie dla praktycznego poznania prostatektomii radykalnej.
Prof. Jellinghaus jest Naczelnym Lekarzem Szpitala, zaś Szpital współpracuje z organizacją CARE ? Deutschland. Ta organizacja ma za zadanie szkolenie młodych lekarzy z krajów Europy Wschodniej, głównie jednak z Polski, fundując im stypendium w postaci 8-tygodniowego pobytu z pełnym utrzymaniem i mieszkanie na terenie Szpitala. Warunkiem przyjęcia jest znajomość języka niemieckiego.
Szpital w Wormacji istnieje 100 lat, a obecny budynek zbudowano 8 lat temu. Mimo, że jest to filia Szpitala Uniwersyteckiego w Moguncji, sam budynek jest zbudowany z rozmachem, doskonale, nowocześnie wyposażony i poza psychiatrią i chorobami zakaźnymi dysponuje wszystkimi działami medycyny. U wejścia do Szpitala jest kiosk, automaty telefoniczne i kawiarnia, nieco dalej w głębi budynku znajduje się izba przyjęć dla chorych przyjmowanych planowo i informacja. Izba przyjęć przypadków nagłych rozmieszczona jest na innym poziomie. Odwiedziny chorych trwają od godziny 10-tej do 19-tej, przy czym odwiedzający zdejmują wierzchnie okrycia w klinikach ? w przedsionkach sal chorych. Wchodzącego do budynku Szpitala nie wyprasza się, ale pyta czym można pomóc.
Techniczne zaplecze Szpitala mieści się w suterenach: centralna pralnia, magazyny, kuchnia i stołówka. Wyżywienie jest odpłatne ? za faktycznie skonsumowany posiłek płaci się w kasie w stołówce.
Transport ułatwiają liczne i sprawne windy, bezbłędne oznaczenia, szerokie korytarze. Wydatki bieżące Szpitala są finansowane ze składek ubezpieczeniowych, wydatki inwestycyjne płaci miasto. Praca rozpoczyna się o 7.15 i trwa do 16.30. Obiad można zjeść w miarę wolnego czasu między 12-tą a 14-tą.
Klinika Urologii liczy 60 łóżek dla dorosłych i około 10 łóżek dziecięcych. Te ostatnie mieszczą się w ogólnym oddziale dziecięcym. Poza kierownikiem Kliniki pracuje adiunkt i 6 asystentów. Personel pielęgniarski pracuje w systemie zmianowym 12-godzinnym. Sekretariat jest mocną stroną Kliniki, pracują dwie sekretarki, z których jedna jest bezpośrednio podporządkowana profesorowi. Do jej obowiązków należy prowadzenie ruchu chorych, prowadzenie korespondencji (kilka tysięcy listów rocznie do urologów rejonowych), załatwianie telefonów, współpraca z profesorem w czasie jego przyjęć, dokumentacja. Do dyspozycji ma komputer i kserokopiarkę.
Operacje odbywają się w centralnym bloku operacyjnym. Blok ten ma około 20 sal operacyjnych. Teksty operacji, nadane na dyktafon, są automatycznie przekazane do sekretariatu dla włączenia do dokumentacji chorego. Cała dokumentacja jest w punktach pielęgniarskich opiekujących się średnio 25 chorymi. Sale chorych są dwu- i czteroosobowe, a węzeł sanitarny jest między nimi. Sale są zradio-fonizowane i posiadają aparaty telewizyjne.
Operacje endoskopowe wykonuje się w bloku rentgenowsko-endoskopowym, złożonym z 3 sal. W sali wyposażonej w rentgen pracują pielęgniarki urologiczne, które są jednocześnie technikami rentgenowskimi. W tej sali przeprowadza się wszystkie operacje stanowiące przezskórną chirurgię nerki. W pozostałych dwóch salach pracują pielęgniarze. W salach tych wykonuje się elektroresekcje przez-cewkowe guzów pęcherza i gruczołu krokowego, a także małe zabiegi operacyjne jak np. wasotomia lub wasoanastomoza (wg życzenia, zabiegi te są płatne). Obok sal zabiegowych znajdują się pomieszczenia dla badań ultrasonograficznych. W tym kompleksie wykonuje się także badania urodynamiczne.
Zainteresowania zawodowe prof. Jellinghausa to onkologia urologiczna i urologia dziecięca. Asystowałem profesorowi do kilkunastu operacji, w tym do operacji spodziectwa i prostatektomii radykalnych. Miałem możność poznać wiele odmienności w postępowaniu leczniczym w wielu jednostkach chorobowych, wiele z nich podani czytelnikowi.
Rak stercza. Klinika stoi na stanowisku radykalnego, operacyjnego leczenia raka w stadium T1?T2 oraz podtrzymuje pogląd, że w zaawansoawnym raku, pozycją numer 1 w leczeniu, jest orchidektomia. U chorego, podejrzanego o raka stercza, wykonuje się biopsję gruboigłową, oznacza PSA i fosfatazy, wykonuje się badania ultrasonograficzne przez powłoki i przez odbyt. Nie wykonuje się limfografii, a TK ? bardzo rzadko.
Prostatektomię radykalną przeprowadza się z dostępu załonowego i najpierw usuwa się węzły chłonne biodrowe i zasłonowe. Wykonałem osobiście jedną limfadenektomię. Przeprowadza się ich badanie doraźne. Jeśli jest negatywne wykonuje się prostatektomię radykalną. Przecina się więzadła łonowo-sterczowe. Po podwiązaniu i przecięciu żyły grzbietowej prącia i żył splotu Santoriniego preparuje się cewkę i przecina się ją tuż poniżej stercza. Po przecięciu powięzi Denonvilliersa odcina się pęcherzyki nasienne i preparuje stercz od tyłu, od odbytnicy. Następnie przecina się szyję pęcherza i usuwa stercz. Z kolei następuje zwężenie szyi pęcherza i zespolenie jej 4 szwami z cewką. Pozostawia się cewnik w pęcherzu, wprowadzony przez cewkę. Do zespolenia szyi pęcherza z cewką służą specjalnie dwukrotnie wygięte imadła. Małe naczynia krwionośne są zaopatrzone zaciskami automatycznymi tzw. klipsami. Pęczki naczyniowo-nerwowe biegnące bocznie przy sterczu, starannie chroni się w czasie operacji, by zabezpieczyć choremu potencję. Odcięcie cewki z zachowaniem wzgórka nasiennego zapewnia trzymanie moczu.
Uważa się, że co 4?5 chory powyżej 50 lat w Republice Federalnej ma raka stercza, czyni to liczbę około 2 milionów ludzi.
Gruczolak stercza leczy się głównie przy pomocy elektroresekcji przezcewkowej. Można ją wykonać do masy 50 g. Większe gruczolaki operuje się metodą otwartą. Do elektroresekcji używa się, w celu wypełnienia pęcherza, specjalnego płynu isotonicznego purisol, zawierającego sorbit i mannit. Dzięki pompie ssącej operator ma klarowne pole widzenia i pracuje spokojnie, bez potrzeby wyjmowania części roboczej elektroresektora. Diatermie wmontowane są w sufit, kontenery z purisolem są zawieszone pod sufitem. Przed każdą elektroresekcją obowiązuje zasada rozszerzenia cewki przedniej uretrotomem Otisa. Przy każdej elektroresekcji używa się osłony kroczowej z palcem do kontroli przezodbytniczej. Do elektroresekcji naciekających guzów pęcherza używa się także promieni lasera.
Odmienny pogląd, niż nasza Klinika w zakresie leczenia odpływów, reprezentuje Klinika w Wormacji. Otóż rzadko wykonuje się u nich operacje przeciwodpływowe ? 10 rocznie i to metodą Lich-Gregoir. Są też krytycznie nastawieni do endoskopowego leczenia odpływu pastą teflonową. Uważają, że jeśli dziecko już otrzymuje narkozę, to lepiej i dokładniej można je zoperować niż wstrzykiwać teflon.
Nietrzymanie moczu u kobiet operują metodą Marshall-Marchetti, odprowadzając mocz przez nakłucie nadłonowe pęcherza. Również nadłonowe odprowadzenie moczu widziałem po zeszyciu przetoki pęcherzowo-pochwowej przez pochwę. Badania urodynamiczne pozwalają eliminować od operacji ok. 10,0% chorych z naglącymi parciami na mocz.
Leczenie chemiczne nowotworów urologicznych prowadzi się na miejscu w Klinice, a nie w klinice onkologii.
Zakres przezskórnych zabiegów na nerce jest szeroki, a wskazania do PCNL są posunięte znacznie dalej niż w Polsce. Widziałem zniszczenie guza miedniczki w jedynej nerce przy pomocy promieni lasera z zastosowaniem ureterorenoskopu.
W zakres andrologii wchodzą operacje ubezpładniające ? przecięcie nasieniowodów lub przywracające płodność ? zespolenie nasieniowodu z najądrzem lub nasieniowodowo-nasieniowodowe. Te ostatnie operacje wykonuje się pod lupą. Wyniki ich nie są rewelacyjne. Wykonuje się także operacje plastycznego stwardnienia prącia i wrodzonego skrzywienia prącia. W grę wchodzi odpowiednio kątowe nacięcie otoczki białawej ciał jamistych.
Dysponując 60 łóżkami dorosłych i 10 dziecięcymi Klinika Urologii w Wormacji wykonuje ponad 700 operacji otwartych i ponad tysiąc operacji endoskopowych, leczy około 2000 chorych w ciągu roku. Chorzy do Kliniki są kierowani przez rejonowych urologów. W Republice Federalnej pracuje około 3 tysięcy urologów, z czego większość w poradniach (Praxis). Ale te poradnie są uzbrojone w sprzęt i personel i są w stanie wykonywać wiele zabiegów z zakresu małej urologii. U nas w Polsce większość urologów pracuje w szpitalach, poradnie są skąpo wyposażone w sprzęt i jest ich bardzo mało. Stanowisko lekarza w szpitalu jest bardzo wysokie, jego zarobki ponad średnią krajową, a autorytet społeczny znaczny.
Wysoka jest też ranga zawodu pielęgniarskiego. Spotkałem się ze znacznym zakresem wykonywanych przez pielęgniarkę obowiązków. Może ona im podołać dzięki wysokiemu zmechanizowaniu pracy. Podstawą sukcesów medycyny niemieckiej są znaczne sumy, łożone na służbę zdrowia, praca lekarska ustawiona tylko na jedno miejsce pracy od rana do późnego popołudnia, zachowanie hierarchii i przestrzeganie dyscypliny. W szpitalu niemieckim część hotelowa dla chorych zajmuje znacznie mniej miejsca niż w Polsce na korzyść zakładów diagnostycznych. Chory nie jest złem koniecznym lecz gościem oczekiwanym, dzięki któremu ma się pracę dobrze płatną i któremu się służy jak najlepiej.
Pragnę wyrazić w tym miejscu wdzięczność prof. Jellinghausowi i jego zespołowi za zaproszenie mnie do swej Kliniki i podzielenie się ze mną doświadczeniem oraz za okazaną serdeczną gościnność.