PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

ROZWÓJ AKTUALNYCH KONCEPCJI NA TEMAT DEFINITYWNEGO ODPROWADZENIA MOCZU
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1990/43/3.

autorzy

Andrzej Borkowski
Z Katedry i Kliniki Urologii Instytutu Chirurgii AM w Warszawie Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. T. Krzeski Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. med. M. Szostek

Przez ostatnie 25?30 lat, mimo licznych i znanych wad, operacja Brickera (6) była najczęściej stosowanym sposobem ponadpęcherzowego definitywnego odprowadzenia moczu. Zespolenie moczowodowo-esicze, jedną z wielu opisanych metod, czy też któraś z technik pęcherza od­bytniczego stosowane były mniej chętnie i nigdy nie osiągnęły popular­ności operacji Brickera. Powodem był zbyt duży odsetek powikłań zwią­zanych z odmiedniczkowym zapaleniem nerk. Przetoka moczowodowo--moczowodowo-skórna (transureteroureterocutaneostomia) w przypadku szerokich moczowodów, czy też przetoki moczowodowo-skórne w przy­padku nierokujących wyleczenia nowotworów pęcherza, ze względu na częste zwężanie się otworu skórnego przetoki oraz wynikającą z tego konieczność zaopatrywania cewnikami, stosowane były w ostateczności i traktowane jako zło konieczne.

Główną wadą zewnętrznych przetok moczowych jest trudne do za­akceptowała kalectwo powodujące u chorego odczucie deprecjacji wła­snej osobowości (self body image). Do tych efektów psychologicznych i znanych powikłań odległych (kamica, zakażenia), dołączają się kłopoty z pielęgnacją otworu przetoki oraz otaczającej go skóry, a także w wielu krajach trudności związane z zaopatrzeniem chorego w zbiorniki na mocz.

Świadomość tych obciążeń spowodowała, że po nieudanych próbach skonstruowania sztucznego pęcherza, nieustające w ciągu ostatniego pięt-nastolecia prace wielu ośrodków klinicznych i badawczych uwieńczone zostały wprowadzeniem i popularyzacją 2 nowych metod definitywnego odprowadzenia moczu jakimi są: szczelny zbiornik moczowy [continent urinary resewoir) i zastępczy pęcherz jelitowy (bladder substitution). Na etapie prób klinicznych znajduje się ?zbiornik jelitowo-odbytniczy", ulepszona wersja rectal bladder.

Zrozumienie fizjologii oparte na badaniach urodynamicznych oraz wprowadzane udoskonalenia w technice chirurgicznej spowodowały, że metody te uzyskały wysoki stopień niezawodności (szczelność), radykal­ne obniżenie się odsetka powikłań i związanych z nim reoperacji. W re­zultacie szczelny zbiornik moczowy od kilku już lat, a zastępczy pęcherz jelitowy dosłownie w ostatnim okresie zaczęły zdobywać uznanie coraz liczniejszych ośrodków urologicznych wypierając stopniowo z codziennej praktyki operację Brickera. Droga prowadząca do aktualnego stanu wiedzy na ten temat zostanie prześledzona w niniejszym opracowaniu.

I. Szczelny zbiornik moczowy (urinary pouch, continent urinary reservoir), wytworzony wewnątrz jamy brzusznej służy do gromadzenia moczu, dzięki mechanizmowi, który uniemożliwia jego stały i niekon­trolowany wypływ, a jednocześnie pozwala na okresowe opróżnianie cew­nikiem poprzez przetokę skórną (w odróżnieniu od odcinka jelita w ope­racji Brickera umożliwiającej stały przepływ ? conduit). Do zaakcep­towania i szerokiego rozpowszechnienia przyczyniły się niewątpliwie do­świadczenia, które zgromadzono po wprowadzeniu samocewnikowania u chorych z pęcherzem neurogennym.

II. Pojęciem zastępczy pęcherz jelitowy określa się zbiornik wy­tworzony z dowolnego odcinka jelita, połączony z częścią błoniastą cew­ki moczowej po całkowitym usunięciu pęcherza wraz ze sterczowym odcinkiem cewki w odróżnieniu od ileocystoplastyki, w której zacho­wuję się co najmniej szyję pęcherza a więc zwieracz wewnętrzny. U ko­biet operacja była wykonywana sporadycznie. Celem zabiegu jest unik­nięcie jakiejkolwiek, nawet szczelnej, przetoki moczowej i umożliwienie mikcji przez cewkę.

Jedne z pierwszych prób wytworzenia szczelnego zbiornika moczo­wego przy użyciu ostatnich centymetrów jelita cienkiego i kątnicy, z wykorzystaniem zastawki Bauhina dla zapewnienia kontynencji, po­dejmował już sam Bricker, ale niepowodzenia skłoniły go do rezygnacji (6). Ciekawe, że w tym samym okresie (1950) takie same prace podjął Gilchrist (14), uzyskując u 40 pacjentów aż w 94,0% przypadków szczel­ność zbiornika po 10-letnim okresie obserwacji (44). Innym urologom nie udawało się jednak powtórzenie tych wyników i operacja została zapomniana na długie lata.

Zasługę powrotu do tej koncepcji, a nade wszystko opracowanie me­tody wytwarzania szczelnego zbiornika moczowego z jelita cienkiego, należy przypisać Kockowi. Po doświadczeniach, które zdobył wytwarza­jąc szczelną przetokę jelitową u chorych po totalnej resekcji jelita gru­bego (20) oraz po serii bardzo wnikliwych prac doświadczalnych mają­cych na celu wytworzenie szczelnej zastawki w zbiorniku na mocz, ope­rował pierwszego chorego w 1975 roku (21). O tym, że idea przyjmowała się wolno świadczy fakt, że dopiero po 7 latach Kock opublikował swe pierwsze rezultaty dotyczące 12 chorych (22).

Chociaż Kock wytwarzał 2 zastawki (zapewniającą szczelność zbior­nika i zapobiegającą odpływowi wstecznemu), to jednak momentem, który zapewnił dalszy rozwój metody, było wytworzenie względnie nie­zawodnej zastawki zapewniającej kontynencję. Uzyskuje się ją przez wgłobienie jelita, a zasługą Kocka było to, że wykorzystał w tym celu technikę znaną w chirurgii już od dawna dla wytworzenia szczelnej prze­toki żołądkowej (Watsuji 1899 ? cyt. za 40), jelitowej (Perl 1949 ? cyt. za 40 i Basso 1952 ? cyt. za 43), pęcherzowej (1955 ? Smith ? 43), czy też zasadę wgłobienia moczowodu dla zapobieżenia odpływowi wstecz­nemu (15).

Przedstawimy pokrótce oryginalną technikę Kocka, \ gdyż obecny stan wiedzy zakłada się na zrozumieniu jej słabych punktów oraz przyszłych modyfikacji. Dla wytworzenia zbiornika Kock izolował segment jelita długości 70 cm w odległości 50 cm od zastawki Bauhina (ryc. la). Po złożeniu wydzielonej pętli w kształcie lite­ry V pozostawiono Oba końce o długości 12?15 can, natomiast środkową część pętli po rozcięciu na brzegu przeciwległym do krezki zespalano (ryc. lb), wytwa­rzając w ten sposób rodzaj płytki (ryc lc). Na obu nierozciętych i niezespolonych końcach wytwarzano zastawki przez wgłobienie jelita w kierunku płytki (ryc. ld). Wgłobienie stabilizowano początkowo za pomocą szwów zakładanych po skaryfi-kacji surowicówki obu ścian zastawki a później kilkoma rzędami klamerek. Ze-

wnętrznie wzmacniano zastawkę za pomocą paska z powięzi tub tworzywa sztucz­nego przeciągniętego przez otwór w krezce u podstawy zastawki. Ramię odprowa­dzające wszywano w powłoki, posługując się w tym celu uprzednio założonym paskiem. Do ramienia doprowadzającego wszczepiano moczowody. Następnie za­mykano płytkę jelitową w zbiornik (ryc. le).

Chociaż Kock wie już, że w wytworzonym przez niego zbiorniku panuje niskie ciśnienie, to jednak pełna świadomość znaczenia i wyko­rzystania tego faktu przyjdą dopiero później. Z pierwszych doniesień nie wynika (22, 40), aby rozcięcia pętli dokonywano w innym celu niż ułat­wienie wytwarzania zastawek. Brak szczelności jak i odpływ wsteczny wiązany był głównie z ich wadami (brak trwałości wgłobienia) i u pierw­szych 12 chorych Kocic zmuszony był aż ośmiokrotnie dokonywać korekty operacyjnej. Wysiłki wszystkich, którzy zaczęli stosować szczelny zbior­nik moczowy, szły więc w kierunku wzmocnienia mechanizmu zastaw­kowego, gdyż początkowy odsetek reoperacji był nie do zaakceptowania.

Największe zasługi na tym polu położył Skinner (40) i przedstawia­jąc jednolitą serię 50 chorych z własnymi modyfikacjami technicznymi, przyczynił się do popularyzacji metody. U 49 z 50 operowanych chorych uzyskał szczelność zbiornika zmniejszając do 10,0% odsetek reoperacji (40). Dla stabilizacji zastawki, tak jak i Kock zastosował 4 rzędy kla­merek. Najważniejszym jednak momentem było przecięcie na długości 7?8 cm krezki wgłabianego odcinka, tuż przy jego ścianie (ryc. 2), co było zastosowaniem modyfikacji wprowadzonej po raz pierwszy przez Hludrena dla utrzymania trwałości wgłobienia jelita poprzez zastawkę Bauhina (18, 38, 39).

Zauważono bowiem, że najtrudniej jest utrzymać wgłobienie (ryc. 3), jeżeli między obiema ścianami tworzącymi zastawkę znajduje się zdwo­jona krezka (41).

Skinner podkreślał również znaczenie paska (początkowo merlex, obecnie dexon) zakładanego przez otwór w krezce u podstawy wytwo­rzonej zastawki (ryc. 4). Zwrócił uwagę, że spełnia on bardzo ważną rolę w umocowaniu do powłok ramienia odprowadzającego zbiornika. Zapobiega on przepuklinom, zagięciom utrudniającym cewnikowanie oraz odwgłobieniu podczas nadmiernego wypełnienia zbiornika (24, 41)).

Zauważył również, że nie tylko samo zespolenie ścian zastawki, ale przede wszystkim zespolenie jej za pomocą dodatkowego rzędu klamerek z tylną ścianą zbiornika (ryc. 5) ma podstawowe znaczenie dla jej trwa­łości (41, 47). Przy konstruowaniu zastawki trzeba pamiętać, że kierunek wgłobienia powinien być zgodny, a przepływ moczu przeciwny do pe­rystaltyki pobranej pętli.

Po doniesieniach Kocka, po udoskonaleniu i popularyzacji metody przez Skinnera, w wielu ośrodkach opracowywano własne rozwiązania szczelnego zbiornika moczowego. Poza pojedynczymi doniesieniami o za­stosowaniu jelita cienkiego, esicy, czy poprzecznicy, większość metod opierała się na wykorzystaniu segmentu złożonego z końcowego odcinka jelita cienkiego, zastawki Bauhina i kątnicy. Ofiarowywał on możliwość wytworzenia zbiornika o dużej pojemności, łatwego w konstrukcji ze względu na fakt, że po przecięciu art. colica dextra uzyskiwano dobrze

ukrwiony przez art. ileo-colica odcinek jelita o dobrej ruchomości i dłu­giej krezce. Użycie kątnicy stwarzało możliwości przeciwodpływowego przeszczepienia moczowodów i rezygnację z drugiej zastawki. Najbar­dziej rozpowszechniły się wówczas metody: Mainz-pouch (45 ? ryc. 6), Indiana-pouch (37 ? ryc. 7) i Florida-pouch (29).

Dla zapewnienia szczelności posługiwano się różnymi metodami, które można zaszeregować do 5 grup:

1)tworząc zastawkę przez wgłobienie jelita cienkiego (22, 40, 41, 45 ? ryc. 1, 6);

2)wykorzystując wzmocnienie zastawki Bauhina: albo poprzez wgło­ bienie przez nią jelita cienkiego (18, 30, 49), czy nawet już gotowej zastawki z wgłobionego jelita typu Kocka (46);

3)stosując zasadę cienkiego przewodu Mitrofanoffa (12, 34).

Metoda ta zastosowana była po raz pierwszy dla uzyskania szczelnej przetoki pęcherzowej za pośrednictwem wyrostka wszczepionego do pę­ cherza podśluzówkowo i drugim końcem połączonego z powłokami (ryc.

8). Podobny efekt uzyskać można stosując moczowód (12).

Ostatnio technika ta staje się coraz bardziej popularna. Wyrostek jako ramię odprowadzające, po uprzednim zagłobieniu kilku ostatnich centymetrów pod surowicówkę i mięśniówkę, stosuje ekipa z Mainz, w każdym przypadku, kiedy nadaje się on do wykorzystania. W porów­naniu z tradycyjną techniką, Mainz-pouch osiąga się następujące ko­rzyści: skrócenie operacji o 30 minut, zmniejszenie długości pobieranej pętli jelita cienkiego, uniknięcie powikłań związanych z odwgłabianiem się zastawki i użyciem staplerów. Badania urodynamiczne wykazały, że ?cienki przewód" potrafi zapewnić szczelność pewniej niż zastawka wy­tworzona poprzez wgłobienie (8, 13, 30);

4)w dwóch metodach Indiana-pouch (37) i Florida-pouch. (29) wy­ korzystano sumowanie się efektu ?cienkiego przewodu" i fizjologicznej czynności zastawki Bauhina wzmocnionej przez założenie dodatkowych szwów modelujących na zewnątrz jelita;

5)oryginalną metodę wytwarzania zastawki z jelita cienkiego opra­ cował Benchenkroun (1). Wstawiona między powłoki, a zbiornik wytwo­ rzony z nierozciętej kątnicy potrafi zapewnić jego szczelność dzięki kon­ strukcji umożliwiającej przedostawanie się moczu między obie jej ściany w trakcie wypełniania się pętli, co dodatkowo wzmacnia efekt wgłobie­ nia.

Z przeglądu powyższych metod wynika, że zapewniają one dość dużą niezawodność, niejednokrotnie nawet w przypadkach zbiorników z wy­sokim ciśnieniem wewnętrznym i niewielką pojemnością. Dlatego też, mimo że początkowo stosowano zbiorniki z nierozciętego jelita cien­kiego i grubego, uzyskiwano w większości wypadków wystarczającą szczelność. Prawdziwe znaczenie pojęcia zbiornik niskociśnieniowy przy­niosły badania kliniczne i urodynamiczne, ale przede wszystkim wiedza jaką nabyto wprowadzając do praktyki klinicznej metodę zastępczego pęcherza jelitowego.

Koncepcja zastępczego pęcherza jelitowego (zbiornika wytworzonego z jelita i zespolonego z cewką dla zapewnienia normalnych mikcji) zo­stała po raz pierwszy opracowana przez Couvelaire'a (10) w 1951 roku. W owym jednak czasie ten wielki zamysł nie mógł się udać, gdyż zbyt mało było wiadomo na temat urodynamiki, plastyk jelitowych, reanima­cji pooperacyjnej, antybiotykoterapii i wielu innych dziedzin urologii. Dlatego też, nawet w rękach najlepszych urologów epoki, operacja ta kończyła się zbyt często utratą życia pacjentów, a zbyt rzadko pomyśl­nym wynikiem czynnościowym. Jeżeli nie brać pod uwagę pojedynczych opisów operacji podejmowanych głównie przez uczniów Couvelaire'a można by sądzić, że pomysł został zarzucony i zapomniany. Przez cały ten jednak czas Camey zupełnie samotnie kontynuował i ulepszał swą koncepcję pęcherza zastępczego, stwarzając z niej technikę rutynową (7, 28). U większości chorych udawało mu się uzyskać trzymanie moczu pod­czas dnia, natomiast 80,0?90,0% z nich miało niekontrolowane wycie­kanie moczu w nocy (ryc. 9).

Nieliczni osiągali szczelność także w nocy drogą uciążliwych ćwiczeń oraz za cenę kilkukrotnego budzenia się, aby okres między mikcjami nie przekroczył 2?3 godzin. Fakt ten powodował, że podejmowane ponownie próby wytwarzania zastępczego pęcherza jelitowego w licznych ośrod­kach (36, 39), powodowały zniechęcenie i powrót do techniki szczelnego zbiornika moczowego, która osiągnęła w międzyczasie duży stopień nie­zawodności.

W tym samym czasie, głównie dzięki pracom Walsha (48), prostatek­tomia radykalna u chorych z rakiem stercza zyskała wielką popular­ność. Udoskonalenia techniki doprowadziły do zmniejszenia odsetka nie­trzymania moczu po zabiegu do około 1,0% chorych.

Zaczęto poszukiwać odpowiedzi na pytanie dlaczego udaje się uzys­kać szczelność po prostatektomii radykalnej i w przypadku szczelnych zbiorników moczowych, a jest to trudne do osiągnięcia po wytworzeniu zastępczego pęcherza jelitowego. Odpowiedź przyniosły badania urody­namiczne. Wyniki tych ustaleń można przedstawić w następujących punktach.

1. Przeciętnie ciśnienie zamknięcia {urethral closure pressure) w cewce po cystoprostatektomii lub prostatektomii radykalnej zależne jest od napięcia zwieracza zewnętrznego i mięśni krocza i wynosi około 48 cm H2O (40?80). W nocy, na skutek rozluźnienia mięśniówki krocza, obniża się ono przeciętnie o 10,0?20,0%. Tak więc już nawet krótko­trwały i niewielki wzrost ciśnienia powyżej 40 cm H2O może pokonać opór zwieracza (3, 36). W miarę upływu czasu od operacji, wytwarza się i wzmacnia odruch polegający na tym, że wzrost ciśnienia w pęcherzu zastępczym powoduje wzrost oporu w cewce i to na długo przed maksy­malnym wypełnieniem, czy odczuwalną przez chorego potrzebą oddania moczu (5).

Niestety, nie obserwuje się tego mechanizmu podczas snu. W związku z powyższym zapewnienie szczelności może być poszukiwane jedynie na drodze obniżenia ciśnienia w pęcherzu zastępczym. W przypadku zastęp- czego pęcherza jelitowego sytuacja różni się od tej, jaką spotykamy po prostatektomii radykalnej, kiedy zachowany zostaje mechanizm zwrotny (drogą nerwów krzyżowych) i każde podniesienie ciśnienia w pęcherzu zwiększa automatycznie opór cewkowy i zapewnienie szczelności jest wówczas nieporównywalnie łatwiejsze.

Trzeba jednak podkreślić, że sposób preparowania cewki tylnej za­proponowany przez Walsha dla prostatektomii radykalnej, przez fakt, że oszczędza ukrwienie i unerwienie, przygotowuje sprawniejszy czynnoś­ciowo zwieracz zewnętrzny.

2. Średnie ciśnienie przy zastawce Kocka, przy odcinku wgłobienia nie krótszym od 3?4 cm wynosi 58, 8 cm H2O (?21) a nieco więcej w przypadku ?wąskiego przewodu" Mitrofanoffa i nie obniżają się pod­czas snu (9).

Uzyskanie szczelności w zastępczym pęcherzu było więc znacznie trudniejsze niż w szczelnym zbiorniku moczowym i stanowiło wyzwanie, aby był to pęcherz prawdziwie niskociśnieniowy, o dużej pojemności. Wa­runki te określił bardzo przejrzyście Hinman (19). ?Idealny pęcherz za­stępczy powinien być skonstruowany w ten sposób, aby wykorzystując jak najkrótszy odcinek jelita, stworzyć zbiornik o dobrej pojemności (częstość mikcji lub cewnikowań do zaakceptowania) i stałym niskim ciśnieniu poniżej oporu cewki i ciśnienia w górnych drogach moczo­wych".

Należy pamiętać, że zbiorniki wytwarzane z jelita nie mają zdolności magazynowania moczu stężonego powyżej 350 mosm (31). Powyżej tego stężenia jelito zaczyna wydzielać płyn celem obniżenia osmolarności, co powoduje, że dobowe wydalanie moczu musi wynosić 2,9 1. Stanowi to oczywiście dodatkowe utrudnienie i w pewien sposób wymusza zwięk­szoną pojemność pęcherza zastępczego, jeżeli nie chcemy by chory moczył się w nocy, a jednocześnie nie był zmuszony wstawać w zbyt krótkich odstępach czasu.

Warunki urodynamiczne jakie udaje się osiągnąć w szczelnym zbior­niku lub pęcherzu zastępczym określa przede wszystkim: pojemność zbiornika, ciśnienie spoczynkowe i ciśnienie maksymalne oraz pojemność, przy której pojawiają się pierwsze skurcze. O parametrach tych decy­dują głównie: kształt zbiornika, elastyczność oraz przebieg włókien mięś­niowych w jego ścianie.

Elementem jednakowym dla nierozciętego jelita cienkiego i grube­go jest rozchodzący się wzdłuż mięśniówki podłużnej impuls powodujący jej skurcz, ale jednocześnie wywołujący i kontrolujący kolejno po sobie następujące kurczenie się odpowiednich odcinków mięśniówki okrężnej. Wynikiem jest zamknięcie światła jelita, przesuwanie się fali perystal­tycznej oraz podniesienie ciśnienia wewnątrz pętli. Wynosi ono w mo­mencie skurczu 40?90 cm H2O dla jelita grubego (13) i około 10?70 cm H2O dla jelita cienkiego (13, 36). Pomiędzy skurczami ciśnienie spo­czynkowe w pętli (baseline pressure) jest niskie i nie przekracza na ogół 25?30 cm H2O. Pojawienie się skurczów podnoszących ciśnienie jest zależne od wypełnienia i pojemności zbiornika. Dla przykładu, Roehr­born (36), który przebadał 14 pęcherzy zastępczych typu Camey I (jelito cienkie nierozcęte) o średniej pojemności 362 ml stwierdził, że pierwsze skurcze pojawiały się dopiero po wypełnieniu około 150 ml. W miarę dalszego wypełniania rosło ciśnienie spoczynkowe (26 cm H2O przy pojemności 200 ml, 37 cm H2O przy pełnej pojemności), zwięk­szała się częstotliwość i amplituda skurczów.Wysokość ciśnienia spoczynkowego ma podstawowe znaczenie dla ochrony nerek, gdyż nawet przy sprawnym mechanizmie przeciwod­pływowym ?przeciw niemu" odbywa się zarówno filtracja, jak i tran­sport moczu z nerek do pęcherza. Krótkotrwałe zwyżki ciśnienia w czasie skurczów nie stanowią zagrożenia dla nerek, mają natomiast decydujący wpływ na szczelność, gdyż mogą przewyższać opór zastawki lub zwie­racza.

Tak więc korzystny pod względem urodynamicznym szczelny zbiornik moczowy lub zastępczy pęcherz moczowy powinny:

4)mieć dobrą pojemność,

5)mieć dobrą akomodację, tzn. zapewnić możliwość osiągnięcia du­ żej pojemności bez wzrostu ciśnienia spoczynkowego,

6)być wolnym od fal perystaltycznych, powodujących okresowe zwyżki ciśnienia.

Podstawowe znaczenie dla spełnienia tych 3 warunków ma tzw. ?de-tubularyzacja" to znaczy rozcięcie jelita wzdłuż brzegu przeciwległego do krezki, a więc przerwania ciągłości mięśniówki okrężnej. Po podłuż­nym rozcięciu jelita zbiornik może być odtworzony albo przez wsta­wienie łaty z rozciętego segmentu innego fragmentu jelita (Mainz-pouch, Indiana-pouch, Florida-pouch), albo przez wytworzenie łaty i zeszycie jej brzegów po poprzecznym złożeniu (Kock, S-bladder). Przerwanie cią­głości włókien okrężnych powoduje niemożność zamknięcia światła je­lita (ryc. 10).

Efekt ten wzmaga się, jeżeli dodatkowo zaburzymy układ włókien podłużnych przez jedno lub dwukrotne złożenie rozciętej pętli (double folding). Znosi to zupełnie możliwość rozchodzenia się fali perystaltycz­nej. W czasie endoskopii widać wyraźnie ruch robaczkowy fragmentu ściany wygasający na linii szwów i nie obejmujący całego zbiornika. Opróżnienie zawartości może odbywać się na drodze cewnikowania (szczelny zbiornik) lub tłoczni brzusznej (zastępczy pęcherz). Istnieje oczywiście realne niebezpieczeństwo dużego rozciągnięcia pętli i zale­gania moczu.

Obserwacje Bergelunda i Kocka (2) wskazują, że pojemność szczelnego zbiornika z jelita cienkiego wynosząca 100 ml po zakończeniu za­biegu powiększa się do 268 ml po miesiącu i 735 ml po roku i dalej już nie wzrasta (niektóre obserwacje sięgają 7 lat). Decydujący wpływ na pojemność ma oczywiście częstość cewnikowań, które zapobiega nad­miernemu rozciąganiu. Zdaniem Kocka nie powinna ona przekraczać 4?5 cewnikowań na dobę, co sprawia, że chory wykorzystuje około 60% pojemności zbiornika podczas dnia i 100% w nocy.

Detubularyzacja jest oczywiście szczególnie istotna w pęcherzu za­stępczym, gdyż opór zwieracza jest mniejszy niż opór zastawki w szczel­nym zbiorniku. Próby pozostawienia niewielkiego nawet nierozciętego fragmentu celem zespolenia z cewką kończyły się inkontynencją, gdyż był on miejscem powstania fali perystaltycznej, powodującej wzrost ciś­nienia i pokonywanie oporu cewki. Dlatego też we wszystkich licznych odmianach pęcherza zastępczego, pętla rozcięta jest całkowicie a zespo­lenie odbywa się nie z pozostawionym fragmentem rury, ale z otwo­rem wytworzonym w ścianie tej części zbiornika, który udaje się naj­niżej sprowadzić w kierunku cewki (ryc. 11).

Rozcięcie i podwójne złożenie pętli przed uformowaniem jej w zbior­nik powoduje, że z tego samego fragmentu jelita można uzyskać cztero­krotnie większą pojemność, co ma podstawowy wpływ na wysokość ciś­nienia spoczynkowego (ryc. 12).

Dodatkową korzyścią wynikającą z użycia krótszego fragmentu pętli dla zapewnienia takiej samej pojemności jest obniżenie wchłaniania zwrotnego i związanych z nim zaburzeń gospodarki wodno-elektrolito­wej a także mniejsza produkcja śluzu. Rozcięcie i podwójne złożenie pętli ma ponadto tę jeszcze zaletę, że uzyskuje się zbiornik o większym pro­mieniu (zgodnie z prawem Laplace'a ? T=PXr; T ? napięcie ściany, P ? ciśnienie, r ? promień) ma on znacznie lepszą akomodację, to zna­czy możliwość powiększenia pojemności bez wzrostu ciśnienia, niż zbior­nik o mniejszym promieniu. Przy przestrzeganiu tych wszystkich zasad (detabularyzacja, podwójne złożenie, itd), uzyskuje się prawdziwie nis-kociśnieniowe zbiorniki niezależnie od tego, czy wytwarzane są z jelita cienkiego czy grubego. Chociaż niektórzy (21, 22, 24) uważają nadal, że warunki urodynamiczne w zbiornikach i pęcherzach jelitowych wytwa-nych z jelita cienkiego za najlepsze (ciśnienie spoczynkowe wynosi śred­nio 0?10 cm H2O i prawie nigdy nie przekracza 20 cm H2O) to jednak główne argumenty przemawiające za jego użyciem są inne.

7)Jednoczesne użycie zastawki Bauhina oraz ostatnich 20 cm jelita cienkiego stwarza najniekorzystniejsze warunki metaboliczne i czyn­ nościowe dla przewodu pokarmowego.

8)Użycie jelita grubego powoduje częstsze i trudniejsze w leczeniu zakażenia moczu (krypty!). Dlatego też obserwuje się ostatnio coraz, większą popularność szczelnych zbiorników moczowych, czy zastępczych pęcherzy jelitowych wytwarzanych z jelita cienkiego.

Z ostatnich doniesień zjazdowych i publikacji można zauważyć nastę­pujące tendencje w udoskonalaniu obu technik.

A. Szczelny zbiornik moczowy.

a. Coraz większa liczba urologów rezygnuje z wytwarzania zastawki przeciwodpływowej, stosując w przypadku jelita grubego wytworzenie kanału przeciwodpływowego na taśmie (tenia), a w przypadku jelita cien­ kiego wszczepienie moczowodów sposobem Le Duca (7) (ryc. 9a). Sku­ teczność takiego postępowania w obserwacjach odległych sięga 80,0°/o, natomiast uzyskuje się znaczne skrócenie czasu operacji, oraz zmniej­ szenie długości pobierania pętli.

b. Otwór zewnętrzny przetoki skórnej umieszcza się w pępku a nie tak jak dawniej w dole biodrowym, uzyskując znakomity efekt kosme­ tyczny (4, 16).

c. Coraz częściej spotyka się próby konwersji przewodu jelitowego Brickera w szczelny zbiornik moczowy (np. technika ?sandwich" ? 16).

d. W przypadku niepowodzenia w uzyskaniu szczelności zbiornika korzystnym rozwiązaniem bywa zastosowanie sztucznego zwieracza (25).

B. Zastępczy pęcherz jelitowy.

a. Najczęściej stosowanym materiałem jest jelito cienkie.

b. Najczęstszym sposobem formowania pęcherza jest zbiornik wy­ twarzany przez ułożenie pętli w kształcie litery S (ryc. 11), użyty po raz pierwszy przez Parksa w celu rekonstrukcji odbytnicy (35). Ma on te same zalety urodynamiczne co zbiornik Kocka (zespolony z cewką), ale ułożenie krezki pozwala na sprowadzenie jego najniższego punktu w kierunku cewki pod mniejszym napięciem (47). Stosowane są różne odmiany zbliżonych rozwiązań.

c. Dla zespolenia pęcherza zastępczego z cewką wytwarza się w naj­ niższym fragmencie jego ściany otwór o średnicy 1 cm (ryc. 11c).

d. Szwy zespalające zbiornik z cewką, a przynajmniej te zakładane na tylną ścianę, zawiązuje się do światła pęcherza, co znakomicie ułatwia wykonanie zespolenia.

Zastępcze pęcherze jelitowe nowego typu rozwiązują problem defi­nitywnego odprowadzenia moczu u mężczyzn ze sprawnym zwieraczem zewnętrznym. Uważa się, że chorzy z nowotworem w trójkącie pę­cherza i w cewce sterczowej oraz ci z rakiem śródnabłonkowym nie są dobrymi kandydatami do tej metody i powinni mieć raczej wytwarzany szczelny zbiornik moczowy, chociaż jest to stanowisko dyskusyjne.

Definitywne odprowadzenie moczu u kobiet stanowi w dalszym cią­gu wyzwanie dla chirurgów. Nieliczne udane próby uzyskania natural­nych mikcji u kobiet po wycięciu pęcherza (47), stanowią wyjątek w re­gule, że bezpieczny i niezawodny zastępczy pęcherz moczowy dla kobiet nie został dotychczas opracowany. Rozwiązaniem pośrednim, obarczonym jednak zbyt wysokim odsetkiem skomplikowanych powikłań jest pod­łączenie zbiornika jelitowego do cewki z jednoczesnym użyciem sztucz­nego zwieracza (26, 27, 32).

Postępowaniem rutynowym jest szczelny zbiornik moczowy z otwo­rem zewnętrznym umieszczonym w pępku, co stanowi rozwiązanie bar­dziej estetyczne. Z myślą o kobietach i tej grupie mężczyzn, u których występują przeciwwskazania do zastosowania zastępczego pęcherza je­litowego Kock i Ghoneim (23) opracowali ?zbiornik jelitowo-odbytniczy" (ryc. 13).

Ogólna zasada polega na szerokim połączeniu niskociśnieniowego zbiornika jelitowego z odbytnicą lub esicą. Powyżej zespolenia wgłabia się esicę wytwarzając zastawkę zbliżoną do zastawki Kocka (ryc. 13a), który zapobiega odpływowi moczu do jelita grubego. Ma ona na celu zapobieżenie ujemnym następstwom wchłaniania moczu, wadzie wszyst­kich operacji typu Coffeya. Odpływowi do nerek zapobiega się przez, umieszczenie moczowodów między obiema ścianami wgłobionej esicy (ryc. 13b) lub wytwarzając zastawkę na jelicie cienkim jak w klasycznej me­todzie Kocka (ryc. 13d).

Liczne prace eksperymentalne (33), które potwierdziły, że warunki urodynamiczne w tak skonstruowanym zbiorniku są zadowalające, pierw­sze udane operacje u ludzi (23, 42), zaczynają przełamywać główne za­strzeżenie do metody jakim była konieczność wgłabiania esicy. Wyniki odległe nie są jeszcze dostępne, operacja znajduje się ciągle na etapie prób klinicznych prawda, że stosowanych coraz szerzej i chętniej, po­kazuje jednak jeden z kierunków poszukiwań znalezienia zadowalającej metody definitywnego odprowadzenia moczu u kobiet.

Od czasu wprowadzenia zespolenia moczowodowo-esiczego, operacji Brickera, czy ileocystoplastyk, doniesiono o ponad 100 przypadkach ro­zwinięcia się nowotworu jelita blisko miejsca wszczepienia moczowodów (17). Powodem mogą być substancje chemiczne powstałe podczas kon­taktu moczu z treścią jelitową (nitrozaminy) lub drażniące działanie mo­czu. Podnosi się problem, że mimo iż proces karcinogenezy trwa około 20 lat, szerokie stosowanie szczelnych zbiorników moczowych i zastęp­czych pęcherzy jelitowych spowoduje konieczność stałej radiologicznej, endoskopowej i cytologicznej kontroli chorych. Zastrzeżenia te powinny być brane pod uwagę szczególnie w momencie wyboru metody defini­tywnego odprowadzenia moczu u dzieci z powodów innych niż nowotwór pęcherza.

Nowe, mniej okaleczające metody definitywnego odprowadzenia mo­czu przez podniesienie komfortu życia u chorych z wyciętym pęche­rzem, przyczynią się niewątpliwie do rozszerzenia, a przede wszystkim przyspieszenia wskazań do cystektomii u chorych na raka pęcherza. Wy­cięcie pęcherza w niższym okresie zaawansowania choroby powinno zna­leźć w przyszłości odbicie w przedłużeniu przeżycia. Jak na razie okres stosowania nowych form odprowadzenia moczu jest zbyt krótki, aby można było zaobserwować korzystną, znamienną statystycznie różnicę przeżycia w stosunku do chorych, u których stosowano metody tra­dycyjne (11).

piśmiennictwo

  1. 1. Benchekroun A.: Continent caecal bladder, Eur. Urol., 1977, 3, 248. ? 2. Ber-gelund B., Kock N. G., Norlen L., Philipson B. M.: Valume capacity and pressure characteristics of the continent ileal resarwir used for urinary diversion. .T. Urol., 1987, 137, 29. ? 3. Bhatia N.N., Bradley W.E., Haldeman S., Johnson B.K.: Con­tinuous ambulatory Urodynamic moniitoring. Brit. J. Urol., 1982, 54, 367. ? 4. Bar-ren V., Workman CH., Johns O.T., Brooks A.L., Rhamy R.K.: Use of umbilical area for placement of a urinary stoma. Surg. Gynec. Obst., 1979, 148, 54,3. ? 5. Broderick G. A., Narayan P-, Tanagho E. A.: The dynamics of ^continence in the detabułariised ileocecal raseirvoir. J.Urol., 1989, 141, part 2, 304A, atasit. 937. ? 6. Bricker E. M.: Bladder substitution after pelvic evisceration. Surg. Clin. N. Amer. 1950, 30, lSilIli. ? 7. Camey M., Le Duc A.: L'enitero-cystoplastiie apres cysitojproista-tectomie totale pour cancer de la veissiie. Ann. Urol., 1979, 13, 14. ? 8. Carroll P.R., Presti J. C, jr., Mc Aninch J. W.: Functional characteristics of the continent ileo­cecal unioary resieryoir: mechanisims of urinary continence. J. Urol., 1i98i9, 1411^, 4, 2, 544, 305A. ? 9. Chen K. K., Chang L. S., Chen M. T.: Urodynamic evalu;ation and its correlation with clinical autcoime in patients with Kock pouch urinary diwer-aion. J. Urol., 1989, 141, 4, 2, 1505, 561 A. ? 10. Couvelaire R.: Le reservoir ileal de substitution apres la cysitectamiie chez L'homme, J. d'Urol., 1(951, 57, 408.
  2. ill. De Ceeter P., Knop J., Schilling H. J., Melchior H.: Effect of the type uriiinatry diver,sion on the cure raite after radical cystectomy. J. Urol., 1989, 141, 4, 2, 264A. ? 112. Duckett J. W., Synder H. M. III: Continent urinary diversion: varia-tions on the Mitrofanoff principle. J. Urol., 1986, 136, 58. ? 13. Fowler J. E. jr., Clayton M., Moulik K., Reagan G.: Effect of liąuid dipheinoxylate hydrochloride and atropinę sulfate (lomotil) inisitialatioins on dynamics and function of continent cecal uriinary reservoins. J. Urol, 1987, 138, 735. ? 14. Gilchrist R. K., Merriks J. W., Hamlin M. H., Rieger J. T.: Construction of a substitute bladder and urethra, Surg. Gynec. Obst., 1950, 109, 43. ? 16, Grey D. N., Flynn P., Goodwin W. E.: Experi-menital methods of ureteromeocysitoitomy: experiences with the ureteral intussus-ception to produce a nipple or valve. J. Urol., 11957, 77, 154. ? 16, Hanna M. K : A new method for cionvensiion of ileal conduit to a 'Continent nonrefluxing reservoir: the sandwich techniąue. J. Urol., 1987, 138, 289. ? 17. Harzmann R. F., Wecker-mann D.: Cancer induction caused by urinary diversion using intenstine. J. Urol., 1989, 1411, 4, 2, 304A. ? 18. Hendren W.H.: Reoperaltive uretenal reimplantation: management of difficult case. J. Ped. Surg., 1980, 15, 770. ? 19. Heinman F. H. jr.: Selection of intestinal segments for bladder substitution: physiioal and physiolo­gical characteristics. J. Urol., 1988, 139, 519. ? 20. Kock N. G.: Ileostomy without exte,rnal appliances: a survey of 25 patients provided with intra-abdominal in-tesitinal reservoir. Ann. Surg., 197(1, 173, 545,
  3. i2ll. Kock N. G., Nilson A. E., Norlen L., Sundin T., Trasti H.: Urinary divier-sion via a continent ileum reservoir: clinioal expenience. Scand. J. Urol. Nephrol., suppl. 1978, 49, 23. ? 2:2. Kock N. G., Nilson A. E., Nilsson L. O., Norlen L. J., Phi­lipson B. M.: Uninairy diveraion wia a coinitinenit ileal reservoir: clinical results in 12 patients. J. Urol., 1982, 1128, 469. ? 23. Kock N. G., Ghoneim M. A., Lycke K. G., Mahran M. R.: Urinary diversion to the laugmented and valved rectum: prelimi­nary results with a novel sur,gical procedure. J. Urol., 1988, 140, 1375. ? 2i4. Lies-kovsky C, Boyd S. D., Skinner D. G.: Management of late ooimplicationis of the Kock pouch fonm of urinary dwersion. J. Urol., 1987, 1,37, 11146. ? 25, Light J. K., Scott B.: Tdtal reconstruction of the loiwer urinary tract using bowel and the artifical urinary sphincter. J. Urol., 1984, 131, 95'3. ? 26. Light J. K., Engelmann W. H., Le bag: total replacement of the bladder using an ileocolonic pouch. J. Urol., 1986, 136, 27. ? 27. Light J. K.: Total bladder replacement in the female wfflth use c-f the iartificial sphincter. J. Urol 1989, 141, 4, 2 160A, V-51 ? 218. Lilien O. M., Camey M.: 25 ? year experience with replacement of the human bladder (Camey procedure). J. Urol., 1984, 1312, 886. ? 29. Lockhat J. L.: Remo-deled right colon: an alternative urinary reservo!ir. J. Urol., 1987, 138, 730. ? 30. Malone P. R., D'Cruz V. T., Peter H. L.: Why are continent diyersians contiinent ? J.Urol., 1989, 141, 4, 2, 536, 303A.
  4. 3il. Mc Dougal W. S.: Bladder reconistrudtion following cystectomy by uratero--ileo-colourethi-oistomy. J.Urol., 1986, 135, 698. ? 32. Melchior H., Spher Ch., Knop--Wagemann J., Persson M. C, Juenemann K. P.: The continent ileal bladder for urinary tract reconstruction after cystectomy. A survey of 44 patients. J. Urol., 1988, 139, 714. ? 33. Miller K., Hautmann R.: Urodynamic evaluatiion of the func­tional rectal bladder. An experimental study. J. Urol., 1989, 141, 4, 2,, 35lA, 726. ? 34. Mitrofanoff P.: Cystectomie continente tranis-appendiculaire danis le traitement des yessis neurologiques, Chir. Ped., 1080, 21, 297. ? 35. Parks A. G., Nicholls J. R., Belliveau P.: Protoicolectomy with ileal reservoir and anal amaistomosis. Brit. J. Surg. 1980, 67, 533, ? 36. Roehrborn C. G., Teigland C. M., Sagalowsky A. J.: Func­tional characteristics of the Camey ileal blauder. J.Urol., 1987, l38, 739. ? 37. Rowland R. G., Mitchell M. E., Bihrle R.: The cecoileal continent urinary reiservok. World J. Urol., 1983, 3, 185. ? 38. Sagalowsky A. J.: Further experience with ileo­cecal conduit urinary dwemsion. J.Urol., 1986, 135, 39. ? 39. Skinner D.G.: Furt­her experience with ileocecal segment in urinary reconstruction. J. Urol., 1982, 129, 252. ? 40. Skinner D. G., Boyd S. D., LiLeskovsky G.: Clinical experience with the Kock continent ileal reservoir for urinary diver;sioin. J. Urol, 1984, 132, 10.01-.
  5. 41. Skinner D.G., Lieskovsky G., Boyd S.D.: Continuing experience with the continent ileal reiservoir (Kock pouch) as an alternative to cutaneous urinary di-wension: an update after 250 cases. J. Urol., 1987, 137, 1140. ? 412. Skinner D. G., Lieskovsky G., Boyd S.: Continent urinary divereion. J. Urol., 1980, 141, 1823. ? 43. Smith G. J., Hinman F. jr.: The intuissuscapted ileal cystectomy. J. Urol., 1955, 73, 261. ? 44. Sullivan H., Gilchrist R. K., Merricks J. W.; Ileocecal substitute blad­der: long term followup. J. Urol, i973, 109, 43. ? 45. Thiiroff J. W., Alken P., Riedmiller H., Engelmann U., Jacobi G. H., Hohenfellner R.: The Mainz pouch (mdxed augmenltdtion ileum and cecum) for bladder augmentation and continent diversion. J. Urol, 1986, 138, 17. ? 46. Thiiroff J.W., Alken P., Riedmiller H., Ja­cobi G. H., Hohenfellner R.: .100 cases of Mainz pouch: continuing experience and evolution. J. Urol., 1988, 140, 283. ? 47. Tscholl R., Leisinger H. J., Hauri D.: The ileal S-pouch for bladder replacement after cystectomy: prelimiinary report, of 7 cases. J. Urol, 1987, 138, 344. ? 48,. Walsh P. C, Mostwin J. L.: Radical prosta-teotomy and cystoprostatectomy with preservation of potency. Results using a new nerve-sparing techniąue Brit. J. Urol, 1984, 56, 694. ? 49. Webster G.D., Bertram R. A.: Continent catheterizable urinary diveraion using the ileocecal segment with stapled intussusception of the ileocecal valve. J. Urol, 1986, 135, 485.