OPERACYJNE LECZENIE ODPŁYWU WSTECZNEGO TOWARZYSZĄCEGO WADZIE PODWÓJNEGO MOCZOWODU
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1984/37/1.

Zdwojenie górnych dróg moczowych jest najczęściej występującą nieprawidłowością rozwojową układu moczowego. W wadzie moczowodu zdwojonego {ureter bifidus) podwójna nerka jest drenowana przez dwa ramiona moczowodu łączące się na różnej wysokości we wspólny pień posiadający jedno ujście w pęcherzu. W wadzie moczowodu podwójnego (ureter duplex) istnieją dwa ramiona moczowodu, z których każde ucho­dzi do pęcherza oddzielnie. Ujście 'moczowodu drenującego dolny seg­ment nerki prawie zawsze znajduje się w pęcherzu wyżej i bardziej bocznie, niż ujście moczowodu drenującego segment górny. Prawidło­wość ta jest określana mianem prawa Weigerita-Meiera. Odstępstwo od tej reguły występuje niezwykle rzadko (9). Moczowód podwójny stwier­dza się raz na 160 badań sekcyjnych (4), przy czym u płci żeńskiej 4?6 krotnie częściej niż u płci męskiej (5, 11, 16). Najczęstszą patologią to­warzyszącą moczowodowi podwójnemu jest odpływ pęcherizowo-moczo-wodowy. Rzadziej stwierdza się torbiel ujścia moczowodu drenującego górny segment nerki (ureterocoele) lub przemieszczenie ujścia moczo­wodu (ectopia). Odpływ wsteczny występuje zwykle do moczowodu dre­nującego dolny segment podwójnej nerki. Odcinek podśluzówkowy tego moczowodu jest bowiem zawsze krótszy od odcinka podśluzówkowego moczowodu drenującego segment górny (3, 8, 11, 15> 16).

MATERIAL I METODA

W latach 1963?1979 w Klinice Urologii CMKP w Warszawie z po­wodu odpływu wstecznego towarzyszącego wadzie podwójnego moczowodu operowano 98 dzieci w wieku od 5 miesięcy do 14 lat. W tej licz­bie było 90 dziewcząt i 8 chłopców.

Obustronny odpływ wsteczny do dolnego segmentu nerki występo­wał u 13 chorych, u 1 z nich stwierdzano również obustronnie torbiel ujścia moczowodu drenującego górny segment nerki. Odpływ pęche-rzowo-moczowodowy po jednej stronie stwierdzono u 85 chorych, przy czym u 1 dotyczył on obu ramion podwójnego moczowodu, u 14 stwier­dzono jednocześnie torbiel ujścia moczowodu dolnego segmentu nerki, zaś u 20 istniał również odpływ do pojedynczego moczowodu po stro­nie przeciwnej. Liczbę operowanych chorych i rodzaj wady przedsta­wiono na ryc. 1.

U 71 dzieci z odpływem wstecznym do dolnego segmentu nerki wykonano operacje przeciwodpływowe, w tym u 12 obustronnie. U 20 chorych ze współistniejącym odpływem do pojedynczego moczowodu po stronie przeciwnej przeszczepiono również ten moczowód. U 2 dzieci z uwagi na ciężkie zakażenie układu moczowego z posocznicą i ciężki stan ogólny przeszczepienie podwójnego moczowodu poprzedzono wy­tworzeniem przetoki moczowodowo-skórnej. W obu przypadkach wszczepiono do skóry znacznie poszerzony moczowód drenujący dolny segment nerki. U obojga dzieci w 8 miesięcy od tej operacji, po opano­waniu zakażenia i uzyskaniu poprawy stanu ogólnego, przeszczepiono podwójny moczowód do pęcherza i jednocześnie zlikwidowano przetokę.

Wycięcia dolnego segmentu nerki wraz z drenującym go moczowo­dem dokonano u 12 dzieci. U 1 z nich, u którego stwierdzono odpływ wsteczny do obu ramion podwójnego moczowodu, po wykonaniu dolnej heminefroureterektomii przeszczepiono do pęcherza moczowód górnego segmentu nerki.

U 10 dzieci, z odpływem wstecznym do moczowodu dolnego segmen­tu nerki i torbielą ujścia, moczowodu drenującego segment górny, wy­cięto torbiel i przeszczepiono podwójny moczowód do pęcherza. U 4 dzieci wycięto górny segment nerki i jego moczowód, nastęnie w czasie tego samego znieczulenia wycięto ureterocele i przeszczepiono przeciw-odpływowo moczowód drenujący dolny segment nerki, U dziecka, u którego torbiel ujścia moczowodowego i odpływ wsteczny występowały obustronnie, w pierwszym etapie operacyjnym wycięto górny segment lewej nerki wraz z moczowodem. Po upływie 6 tygodni wycięto oba ureterocele i przeszczepiono moczowody do pęcherza. Liczbę i rodzaj wykonanych operacji przedstawiono w tabeli I.

* U 2 chorych operację poprzedzono wytworzeniem przetok moczowodowo-skór­nych, a u 20 przeszczepiono jednocześnie do pęcherza moczowód po stronie prze­ciwnej,

** u 1 chorego przeszczepiono jednocześnie do pęcherza moczowód drenujący gór­ny segment nerki,

*** u 1 chorego przeszczepiono również podwójny moczowód po stronie przeciwnej, wycinając uprzednio torbiel ujścia moczowodowego.

WYNIKI

Powikłania po operacjach wystąpiły u 7 dzieci (7,l%). Stwierdzono je jedynie u dzieci, u których przeszczepiono podwójny moczowód do pęcherza. U 3 chorych powstał odpływ wsteczny do obu ramion po­dwójnego moczowodu. U 4 dzieci wystąpiło zwężenie moczowodu dre­nującego dolny segment nerki, przy czym drożność moczowodu gór­nego segmentu nerki była zachowana. Dzieci te operowano ponownie po upływie 6?12 miesięcy od pierwszej operacji. W 3 przypadkach z od­pływem wstecznym wykonano operacje przeciwodpływowe uzyskując pomyślne wyniki odległe. U 4 dzieci, u których zwężenie moczowodu w miejscu wszczepienia do pęcherza doprowadziło do zastoju moczu i zaniku miąższu dolnego segmentu nerki, wykonano dolną heminefrek­tomię'. U dzieci poddanych pierwotnie heminefroureterektomii dolnej oraz u dzieci, u których przeszczepiono przeciwodpływowe moczowód dolnego segmentu nerki po wycięciu segmentu górnego wraz z drenu­jącym go moczowodem i torbielą ujścia tego moczowodu nie obserwo­wano powikłań.

OMÓWIENIE

Leczenie odpływu pęcherzowo-moczowodowego towarzyszącego wa­dzie podwójnego moczowodu jest operacyjne. Leczenie zachowawcze, stosowane z powodzeniem w niektórych przypadkach odpływu do poje­dynczego moczowodu, z reguły nie prowadzi do ustąpienia odpływu u chorych z moczowodami podwójnymi (6, 8) Stąd leczenie operacyjne u tych chorych należy podejmować z chwilą rozpoznania odpływu.

Na ogół dążymy do zlikwidowania odpływu wstecznego i zachowa­nia obu segmentów nerki. Postępowaniem najczęściej stosowanym w tym celu jest przeciwodpływowe przeszczepienie moczowodu do pę­cherza. Przy czym niezależnie od tego, czy odpływ dotyczy jednego, czy też obu segmentów nerki, zawsze należy przeszczepiać oba ramiona po­dwójnego moczowodu. W odcinku przypęcherzowym są one bowiem ob­jęte wspólną pochewką i próby ich rozdzielenia grożą uszkodzeniem ściany moczowodu (1, 3, 4, 5, 6, 13, 16).

Wybór metody operacji przeciwodpływowej zależy od doświadcze­nia i upodobań operującego. Początkowo najczęściej stosowaliśmy me­todę Politano ? Leadbettera. W ostatnich 5 latach moczowody prze­szczepiamy na ogół metodą Cohena. Stwierdziliśmy, że jest ona prosta, wysoce skuteczna i w porównaniu z innymi metodami ureterocystoneo­stomii obarczona niewielkim ryzykiem powikłań. Należy podkreślić, że w przedstawionym materiale nie stwierdzaliśmy utrzymania się odpły­wów wstecznych ani występowania zwężeń moczowodów po operacjach Cohena. Metodę tę stosowaliśmy z powodzeniem również u chorych z obustronnym odpływem wstecznym.

Niektórzy autorzy polecają operację polegającą na zespoleniu mo­czowodu lub miedniczki dolnego segmentu nerki z moczowodem seg­mentu górnego i wycięciu moczowodu drenującego segment dolny (2, 6, 7, 12, 13, 17). Uważamy, że postępowanie to może być uzasadnione jedynie w wyjątkowych sytuacjach. Operacja jest bowiem rozleglejsza, niż przeszczepienie moczowodu. Wymaga ona dwóch cięć: lędźwiowego dla zespolenia miedniczki z moczowodem i cięcia w podbrzuszu dla usu­nięcia moczowodu. Należy przy tym dążyć do całkowitego wycięcia mo­czowodu drenującego dolny segment nerki, ponieważ pozostawienie dłu­giego kikuta moczowodu przy obecności odpływu wstecznego sprzyja utrzymaniu się zakażenia układu narządów moczowych (1, 6, 13, 14). Jak już wspomniano oddzielnie obu ramion moczowodu podwójnego w odcinku przypęcherzowym jest niebezpieczne. Stąd nierzadko z oba­wy przed uszkodzeniem ramienia moczowodu drenującego górny seg­ment nerki należy pozostawić przypęcherzowy odcinek moczowodu dre­nującego segment dolny. Odpływowi wstecznemu do pozostawionego ki­kuta można jednak zapobiec rozcinając podłużnie jego ścianę przeciw­ległą w stosunku do sąsiadującego z nim moczowodu nerki górnej i za­kładając podkłucie na kikut tuż przy ścianie pęcherza. Usuwanie błony śluzowej kikuta nie jest przy tym potrzebne (6). Przedstawioną me­todę zaopatrywania przypęcherzowego kikuta moczowodu stosujemy na ogół w przypadkach, w których zachodzi potrzeba wycięcia dolnego seg­mentu nerki.

U chorych, u których w następstwie zastoju moczu w moczowodzie i dolnym segmencie nerki doszło do ciężkiego zakażenia z posocznicą najlepiej wytworzyć czasową przetokę moczowodowo-skórną. Następnie po opanowaniu zakażenia i uzyskaniu poprawy stanu dziecka można zespolić miedniczkę dolnego segmentu nerki z moczowodem segmentu górnego i wyciąć moczowód wszczepiony do skóry, można wykonać ope­rację przeciwodpływową i zlikwidować przetokę lub w razie potrzeby wyciąć dolny segment nerki wiraż z drenującym go moczowodem.

Osobnego omówienia wymaga leczenie operacyjne dzieci z odpływem wstecznym do dolnego segmentu nerki i torbielą ujścia moczowodu drenującego segment górny. Operacją wykonywaną w przypadkach, w których stan obu segmentów nerki uzasadnia ich zachowanie jest wy­cięcie torbieli i przeciwodpływowe przeszczepienie podwójnego moczo­wodu. Operację tę wykonywaliśmy najczęściej. Należy jednak pamię­tać, że ektopowej torbieli ujścia moczowodowego nierzadko towarzyszy dysplazja górnego segmentu nerki (10). Należy wtedy wyciąć dyspla-styczną część nerki wraz z jej moczowodem, wyciąć ureterocele i prze­szczepić moczowód dolnego segmentu nerki. Podobnie należy postępo­wać u dzieci, u których wskutek zastoju moczu doszło do zupełnego zniszczenia miąższu górnego segmentu nerki.

Z kolei u chorych, u których zastojowi moczu w moczowodzie i układzie kielichowo-miedniczkowym segmentu górnego towarzyszy cięż­kie zakażenie ze stanem septycznym, korzystne jest czasowe wszczepie­nie tego moczowodu do skóry. W drugim etapie operacyjnym, po uzy­skaniu poprawy stanu ogólnego dziecka, można wyciąć ureterocele i przeszczepić oba ramiona podwójnego moczowodu od pęcherza likwidu­jąc jednocześnie przetokę lub wykonać heminefroureterektomię i prze­szczepić moczowód dolnego segmentu nerki.

U chorych z (odpływem wstecznym towarzyszącym wadzie podwój­nego moczowodu istnieje wiele możliwości postępowania operacyjnego. Przy wyborze rodzaju operacji należy uwzględnić stan obu segmentów nerki po stronie odpływu, stan nerki po stronie przeciwnej oraz stan ogólny dziecka. Odległe wyniki operacji zależą jednak w dużej mierze od stopnia uszkodzenia nerek stwierdzonego w chwila rozpoczęcia le­czenia. Stąd nadal najistotniejsze znaczenie ma jak najwcześniejsze roz­poznanie wady.

1. 1. Amar A. D.: Reflux in duplicated ureters. Brit. J. Urol., 1968, 40, 382. ?
2. 2. Awstric R., Czyżyk J., Raj-Olubiec M.: Zespolenie moczowodów w leczeniu prze­
3. mieszczenia ujścia jednego z nich w przypadkach podwójnej nerki. Pamiętnik
4. Dnia Urologicznego w Kołobrzegu, 1965, 203. ? 3. Belman A. B., Filmer R. B.,
5. King L. R.: Surgical management of the collecting system. J. Urol., 1974, 112,
6. 316. ? 4. Campbell M. F.: Anomalies of the ureter. Rozdział w książce ?Urology"
7. W. B. Saunders, Philadelphia, 1963, I. ? 5. Heising J., Enkeling R., Seiferth J.,
8. Albrecht K. F.: Operative treatment of vesicoureteric reflux in duplicated ure­
9. ters. Eur. Urol., 1978, 4, 171. ? 6. Johnston J. H., Heal M. R.: Reflux in complete
10. duplicated ureters in children, management and techniąues. J. Urol., 1971, 105,
11. 881. ? 7. Kazoń M., Rysiński P., Zielińska B.: Zespolenie moczowodów jako spo­
12. sób leczenia odpływu w przypadkach zdwojenia miedniczek i moczowodów. Urol.
13. Pol., 1979, 32, 289. ? 8. Krzeski T.: Znaczenie kliniczne wady podwójnego moczo­
14. wodu. Pol. Tyg. Lek., 1966, 21, 1486. ? 9. Lund A. J.: Uncrossed double ureter
15. with rare intravesical orifice relationship. Case report with review of literature.
16. J. Urol., 1949, 62, 22. ? 10. Mackie G. G., Stephens F. D.: Duplex kidneys: a cor­
17. relation of renal dysplasia with position of the ureteral orifice. J. Urol., 1975,
18. 114, 274.
19. 11. Niżnikowska-Marks J., Oknińska A., Wróblewska-Cieliszek K., Bogacka E.:
20. Podwójny układ miedniczkowo-moczowodowy. Wybrane zagadnienia. Ped. Pol., 1972,
21. 47, 281. ? 12. Pearson H. H.: Results of pyelopyelostomy for bifid ureters. Brit.
22. J. Urol 1968, 40, 483. ? 13. Smith P., Dunn M.: Duplication of the upper urinary
23. tract. Ann. Roy. Surg. Engl., 1979, 61, 281. ? 14. Stromengher P.: Antireflukspla-
24. stik bei Doppelnieren mit Ureter duplex. Urol. Int., 1970, 25, 353. ? 15. Szyma­
25. nowski J., Niklewski A.: Patologia nerki podwójnej. Urol. Pol., 1982, 35, 31. ?
26. 16. Timothy R. P., Ducter R., Perlmutter A. D.: Ureter duplication: clinical fin­
27. dings and therapy in 46 children. J. Urol., 1971, 105, 445. ? 17. Walton J. K.: Ure-
28. teroureterostomy for ureteric duplication with the one pathological renal segment.
29. Aust. N. Z. J. Surg., 1977, 47, 239.